Le tribunal ne siégera pas la semaine prochaine.
Reprise des audiences le mardi 4 mai à 13h30
Le tribunal ne siégera pas la semaine prochaine.
Reprise des audiences le mardi 4 mai à 13h30
La Présidente
J’ai reçu un mail du cabinet de Me GARNAULT qui m’a dit combien de temps il souhaitait plaider
Me GARNAULT
Pour les trois avocats d’AIR France, nous prévoyons 1h30.
Me BUFFAT
Nous prévoyons deux heures pour M PERRIER.
Me LE GUILLOU
Environ 1h30 pour M HERUBEL
Me SOULEZ LARIVIERE
Maximum deux heures pour M FRANTZEN sauf si je comprends que le tribunal ne comprend pas tout
Me GUERIN
On ne s’est pas encore fixés. Habituellement c’est 1h30 ou 2 heures. Pour M FORD et TAYLOR je n’anticipe pas mais je pense que les plaidoiries ne dépasseront pas 1h30
Me NDIYAE
On prévoit 45 min mais je n’ai encore rien reçu des parties civiles…
La Présidente
Donc pour vous ce sera 45 min ou plus
Me RAPPAPORT
Je ne sais pas faire plus long qu’une heure et quart…je ne tiens pas sur la longueur…
Rires
La Présidente
Je mets deux heures ?
Me RAPPAPORT
Deux heures maximum avec Me HOCQUET
LA PRESIDENTE
Pour la FENVAC ?
Me BUSY
Au maximum une heure pour Me LIENHARD et moi
Me BOUSSEREZ
30 minutes pour moi
La Présidente
Pour le parquet ?
LE PARQUET
Environ une journée et demi
La Présidente
Il faudra prévoir alors 7 heures…
Me SOULEZ LARIVIERE
Je dois réfléchir dans ce cas là…
Me GUERIN
Ça n’inquiète pas que la défense de M FRANTZEN
Me BUFFAT
Cela serait bien que les avocats de la défense aient 48h pour réfléchir aux réquisitions de la défense.
La Présidente
Nous pourrions commencer les plaidoiries des parties civiles et du procureur à partir du lundi 17 mai
ME RAPPAPORT
J’ai une audience ce lundi 17 mai à Aix en Provence, je ne peux y couper
Les horaires des plaidoiries sont discutés.
La Présidente
Nous ferons le point à la rentrée.
Il n’y a pas eu de pièces versées. Nous allons procéder à l’audition des témoins VIARGUES, PRESLES et COLLARD, appelés par M PERRIER et M HERUBEL.
J’aimerai entendre M GUIBERT au vu de ce qui a été dit hier par les témoins et qui touchait à l’expertise faite par les experts. Quelle est votre position au vu de ce qui a été dit hier ?
Me SOULEZ LARIVIERE
C’est une expertise des témoins
La Présidente
Il n’est pas inintéressant que M GUIBERT nous redonne la position des experts. Cela nourrit le débat.
M GUIBERT
J’ai écouté hier et trouvé très intéressantes les auditions qui ont eu lieu d’autant plus que les pièces qui ont été soumises au tribunal hier, nous ne les avions pas pour le plus grand nombre et plus spécialement les pièces les plus « critiques » en matière de « retour d’expérience »un certains nombre.
Les ingénieurs en charge du suivi de navigabilité nous ont expliqué qu’ils ne se focalisaient pas seulement sur la partie littérale du TSS mais également qu’ils examinaient les évènements en exploitation en y appliquant leur jugement d’ingénieur : j’ai donc trouvé des rapprochements et des similitudes avec nos propres méthodes déjà explicitées ici et qui consistent à examiner les incidents avec notre regard de techniciens expérimentés (experts), supportant ainsi les avis émis dans nos rapports, spécialement sur le RETOUR D’EXPÉRIENCE après Washington. Une autre idée a été évoquée par ces ingénieurs de la DGAC ou du STPA, idée que nous avions également indiquée dans notre rapport, selon laquelle il nous avait semblé que la réponse technique apportée par le tandem constructeur / autorités se focalisait essentiellement sur le traitement des causes et qu’il y avait peut-être une sous-évaluation du traitement nécessaire des conséquences
Je ne me souviens plus des termes exacts employés par Mr ARSLANIAN sur la réactivité du même tandem en matière de suivi de navigabilité dans le rapport du BEA ; mais il me semble que le BEA avait parlé en substance d’une réactivité plutôt faiblarde.
Pour résumer notre position, nous avons le sentiment général que le TSS avait été appliqué mais qu’en matière de « retour d’expérience », ensemble autorités et constructeurs auraient pu mieux faire.
Me SOULEZ LARIVIERE
Les experts sont sortis à l’audience de leur mission : on leur demande d’improviser sur des déclarations de témoins. Ils sont auxiliaires de la défense…
La Présidente
J’ai eu l’impression que M GUIBERT a répété ce qu’il avait dit précédemment
Me SOULEZ LARIVIERE
Nous avons déjà entendu les experts sur leur rapport…
La Présidente
Si je vous comprends, les experts n’ont qu’à partir maintenant…
ME SOULEZ LARIVIERE
Les experts n’ont pas à être les auxiliaires de l’accusation. Je demanderai à ce que cela soit acté car c’est contraire au Code et à la procédure.
La Présidente
Selon la procédure le président dirige les débats. Vos témoins diront des choses qui ont déjà été dites également.
Me RAPPAPORT
Je ne suis pas sûr non plus que ce soit le rôle de M ARSLANIAN d’intervenir sans arrêt comme il le fait à la demande de ME SOULEZ LARIVIERE… Et pourtant, nous le subissons sans rien dire.
Me BUFFAT
Je pensai que M GUIBERT allait intervenir notamment sur l’audition de M JOUTY concernant le mode 2, car son avis sur ce point était opposé à celui des experts.
La Présidente
Dans ce cas, on m’aurait accusée de demander une expertise sauvage…
Me BUFFAT
Je pensais que c’était pour cela que vous interrogiez M GUIBERT
Me MIGNON
M GUIBERT a parlé d’une similitude de regard avec les personnes entendues hier, mais hier je n’ai pas entendu de similitudes entre la position des témoins et celles de M GUIBERT. Ils ont expliqué qu’ils avaient leur jugement d’ingénieur et qu’ils s’en servaient pour interpréter le TSS. J’aimerai que vous nous détailliez votre position par rapport à cela.
La Présidente
Non cette question va dans le sens de ce que Me SOULEZ LARIVIERE critique. Cela revient à une expertise sauvage.
Me SOULEZ LARIVIERE
Cela veut dire que vous faites ce que vous voulez et nous non ? Cela est inéquitable je vous le dis franchement…
La Présidente
Merci de votre franchise…
Je vais maintenant entendre M PRESLES.
M PRESLES se présente à la barre
Vous avez déjà été entendu en mars 2010. Nous vous écoutons sur la deuxième partie de votre intervention, sur les suites de l’incident de Washington.
M PRESLES
Pour moi la situation d’incendie n’était pas possible lors de l’incident de Washington. Je suis d’accord avec les conclusions qui figurent dans l’annexe 6 du BEA, aussi j’en reprendrai les chiffres. Mais auparavant je reprendrai quelques notions importantes :
Le domaine d’inflammabilité est une notion importante : pour tout combustible en mélange avec de l’air, il existe un domaine d’inflammabilité, dont les limites peuvent être définies. Le mélange ne brule que dans les limites de ce domaine.
M PRESLES présente un schéma
On voit que les limites d’inflammabilité inférieures et supérieures sont comprises entre deux fractions volumiques d’une valeur de 0,6 et 4,7. Au point de mélange stœchiométrique, le carburant est entièrement consumé. Ce mélange est celui qui est le plus sensible. Plutôt que de fraction volumique on peut également parler de richesse : le mélange stœchiométrique est alors d’une valeur de 1. De 0,5 à 1, on parle de mélange pauvre (pas assez de combustible) alors que de 1 à 3 on parle de mélange riche (tout le carburant ne peut pas être brulé, d’où de la suie et des flammes jaunes).
Voilà pour les rappels. D’après les évaluations de mes collègues le débit minimum était à Gonesse de 50 kg par seconde. Dans ce cas, le mélange avec l’air compte tenu de la vitesse aurait une richesse de 1,2 c’est-à-dire un mélange légèrement riche, qui donnera naissance à des suies.
A Washington le débit était de 5 kg par seconde. La richesse du mélange était de 0,1, donc très inférieure à la limite d’inflammabilité, c’est-à-dire que ce mélange n’était pas inflammable donc il ne peut y avoir développement d’une flamme ni vers l’aval ni vers l’amont : la flamme ne peut pas se propager.
Il a été dit par mes collègues que peut être il y avait à Washington une petite flamme accrochée au moteur ; ce n’est pas incompatible avec ce que je viens de dire : lorsque la vapeur de kérosène entre en contact avec l’air cela donne naissance à une flamme de diffusion qui ne peut se propager d’une goutte à l’autre.
Je pense donc que le débit de fuite à Washington n’était pas suffisant pour provoquer un incendie : la flamme ne pouvait se propager même si elle était naissante au niveau du réacteur
ASSESSEURE
Pour vous le kérosène ne pouvait s’enflammer, mais comment pouvait avoir lieu le départ de feu ?
M PRESLES
Le mélange était hétérogène mais même homogène, le feu n’aurait pu se propager. Le feu près du réacteur est un évènement très localisé sur la source de chaleur : la chaleur est suffisante pour permettre le contact avec l’air mais cela est localisé à la goutte : la propagation ne peut avoir lieu ni en amont ni en aval. Même si toutes les gouttes étaient vaporisées, le feu ne pourrait se propager et s’éteindrait naturellement.
ASSESSEURE
Qu’entendez-vous par propagation ?
M PRESLES
La flamme recherche les zones favorables : le mélange doit se situer dans le domaine d’inflammabilité. Dans le cas de Gonesse, la flamme est capable de remonter en cherchant les zones de mélange favorable. Si elle ne peut trouver de mélange situé dans le domaine d’inflammabilité, elle ne peut se propager. Il n’est pas certain qu’il y ait eu une flamme à Washington, mais cette flamme était localisée et ne pouvait de toute façon se développer.
La Présidente
Des questions ?
Me RAPPAPORT
En fin d’annexe 6, il est fait état d’une compétence internationalement reconnue. Vous verrez les références bibliographiques : la consultation émane d’un laboratoire, il y a trois signataires. Comme vous le savez, la reconnaissance entre les chercheurs se manifeste dans des revues…or je n’ai pas trouvé de références des trois signataires. Je n’ai pas trouvé de bibliographie ou de listes d’articles qui accompagnent cette note. Pourquoi ?
M PRESLES
Il faudra demander au Bea. Nous avons tous des qualités complémentaires. A Poitiers le laboratoire est spécialisé sur la combustion
Me RAPPAPORT
Mais pourquoi ne figurez-vous pas dans la bibliographie qui figure dans l’annexe 6 ?
M PRESLES
Tout ce que je viens de dire est un enseignement basique : ai-je besoin de citer des cours ?
Me RAPPAPORT
Cela serait nécessaire car vous faites état d’une compétence internationalement reconnue.
La Présidente
Vous demander à M PRESLES quelles références il pourrait donner pour faire valoir sa compétence internationale ?
Me DALMASSO
Dans cette annexe il y a les références nécessaires à la présentation de l’annexe, mais pas celles relatives aux personnes.
Me RAPPAPORT
Le tribunal a bien compris ma question
M PRESLES
Il n’y a plus rien à publier sur l’inflammabilité : ce sont des choses connues. Dans mon exposé je me suis appuyé sur des données connues et accessibles à tous : l’annexe 19 de l’expertise et l’annexe 6 du BEA
Me RAPPAPORT
Le témoin, qui relève du CNRS est fonctionnaire ?…
M PRESLES
Oui
Me RAPPAPORT
Est-ce qu’en votre qualité de fonctionnaire, vous devez, avant d’être témoin, en demander l’autorisation à votre hiérarchie ?
M PRESLES
Non
Me RAPPAPORT
Il se trouve que dans ma famille il a des membres du CNRS : avant de faire une expertise privée dans une expertise judiciaire il faut en avertir l’administration
Me BUFFAT
Cela n’est pas pertinent
La Présidente
Nous sommes tous très mal placés pour juger de la pertinence des questions. A moins que cela n’entraîne des digressions complètement éloignées du sujet, je laisse poser ces questions.
Me DALMASSO
La grande majorité de travaux de M. Stimfling ne comportent pas sur les points sur lesquels il a témoigné ici. Vous m’obligez à le dire.
Me BOUSSEREZ
Votre diagramme n’a pas été communiqué et est difficilement compréhensible. Si certaines des parties avaient voulu le communiquer à d’autres experts elles n’auraient pas pu le faire…
La Présidente
J’ai autorisé à ce que ce document soit présenté. Cela n’a rien d’exceptionnel. Ce sont des témoins, pas des parties.
Me BOUSSEREZ
M PRESLES est tout de même le témoin d’une partie…
La Présidente
Lorsqu’une partie souhaite faire état des pièces, elle doit les verser aux autres parties pour les verser aux débats. Pour les témoins, ils peuvent venir les mains dans les poches si vous me permettez l’expression, mais ils peuvent être autorisés par le tribunal à lire des notes ou présenter à des docs…quelle est votre question Me BOUSSEREZ ?
Me DALMASSO
Nous pouvons verser aux débats tout les supports écrits de nos témoins pour une loyauté des débats. Le tribunal nous dira quelle procédure suivre. Ainsi nous allons au-delà du code de procédure pénale
Me SOULEZ LARIVIERE
Cela est une pratique courante qui ne pose pas de problème aux avocats.
Me BOUSSEREZ
Ce que vous disiez, M PRESLES, c’est que s’il y un feu, si on souffle trop dessus il s’éteint ?
M PRESLES
Je n’ai pas dit cela.
Me BOUSSEREZ
En da 3129, M HECKMANN indique « Le risque d’incendie grave après atterrissage est très peu probable car le seuil d’inflammation du kérosène est de 500 a 550 °C alors qu’en moyenne les blocs de frein sont à 400°C lors d’un atterrissage.».
Qu’en pensez-vous ?
M PRESLES
Je ne suis pas d’accord sur ces données : la température d’auto-inflammation est d’environ 240C : avec cela il faut ajouter le temps d’inflammation, qui est de plusieurs dizaines de secondes, voire de minutes. Lors de mon précédent exposé j’ai parlé du délai d’auto-inflammation. Cette valeur de 240°C est intéressante si le problème est statique : en cas d’arrêt après freinage, si les freins sont à 500°C, il ya un risque.
Me BOUSSEREZ
Si du carburant pénètre dans un moteur encore chaud il y a un risque ?
M PRESLES
Oui. Si le carburant rencontre un endroit suffisamment chaud et massif il y a risque d’incendie. C’est le cas pour des freins chauds.
Me BOUSSEREZ
Avez-vous en connaissance de l’accident d’Okinawa d’un avion enflammé plus de 8 minutes après l’arrêt, à la suite d’une fuite de carburant provenant d’un simple boulon ?
M PRESLES
J’ai besoin d’un minimum de données pour me prononcer.
Me BUFFAT
Il faut lui donner des températures…
M PRESLES
Je ne peux répondre à une question comme ça, ce n’est pas raisonnable…je ne lis pas dans des boules de cristal
Me BOUSSEREZ
Je voulais juste demander si une légère fuite pouvait entraîner ces conséquences ?
M PRESLES
Même une faible fuite, à l’arrêt, sur une partie très chaude, peut entrainer une flamme.
LE PROCUREUR
Dans ce cas, est-ce qu’ensuite l’incendie peut se développer sur le réservoir lui-même ?
M PRESLES
C’est pareil je n’ai aucune connaissance des faits donc je ne peux y répondre.
LE PROCUREUR
Vous avez les données : kérosène, réservoir, une inflammation…
M PRESLES
Quel est le débit de fuite ?
S’il y a combustion il n’y a pas forcément incendie.
LE PROCUREUR
Quel débit minimum faut-il y avoir pour entrainer un incendie ?
M PRESLES
Je ne répondrai pas à cette question
Me BUFFAT
Incendie qui se propage et combustion sont deux choses différentes
La Présidente
M PRESLES est assez grand pour répondre lui-même
Me BUFFAT
Il faut que les questions aient un sens
La Présidente
Je l’ai déjà dit, compte tenu de la complexité de la matière, il n’y a pas de question stupide.
LE PROCUREUR
A quelle condition l’inflammation va pouvoir devenir incendie par rapport au réservoir ?
M PRESLES
Il faut une quantité suffisante de kérosène.
LE PROCUREUR
Justement quelle quantité faut-il sachant que nous avons différents cas dans nos dossiers ?
M PRESLES
Si vous avez une fuite importante à l’arrêt et qu’une nappe se répand au sol vous avez toutes les chances d’avoir un incendie.
LE PROCUREUR
M PRESLES, je pense que vous pourrez me répondre : le débit de fuite, il est fonction de quoi : de la taille, de la perforation, de sa surface ?
M PRESLES
Essentiellement de sa surface, mais également de l’épaisseur du kérosène et de la hauteur du réservoir.
LE PROCUREUR
A Gonesse, on connait la taille de la perforation : 32×32 cm, ce qui fait 1024 cm 2. Pour l’incendie de Washington, si on additionne les perforations on arrive à 278 cm 2 soit environ 3 fois et demi de surface moindre. Je suis étonné par vos calculs car si on a 50 kg/s pour Gonesse comment peut-on avoir 5kg/s sur Washington, soit dix fois moins ?
M PRESLES
J’ai fait confiance à l’annexe 6 du rapport du BEA où ils ont probablement contrôlé les chiffres que vous me donnez.
LE PROCUREUR
Vous vous êtes basé sur l’expertise du BEA alors que je me suis basé sur les constatations de l’ingénieur qui a été mesurer les perforations. Les chiffres que je vous donne sont exacts.
M PRESLES
D’accord mais l’estimation de mes collègues va entre 50 et 150 kg/s pour Gonesse : pour eux l’estimation est coordonnée entre Washington et Gonesse
LE PROCUREUR
Je ne vous comprends pas : vous me dites que la surface est essentielle et je constate que le rapport de surface est de 1 à 3 alors que pour le débit le rapport est de 1 à 10 : il devrait être de 1 à 3 également !
M PRESLES
Je propose de partir des données les plus fiables : les pilotes à Washington connaissaient très bien la consommation de carburant : je pense qu’il faut partir de 5 kg/s. Je suis d’accord que sur les chiffres peuvent peu discutés mais cela ne change rien au domaine d’inflammabilité.
LE PROCUREUR
En partant comme vous le proposez de Washington, on arrive à 15 kg/s pour Gonesse, ce qui n’est pas raisonnable : on nous a parlé de douche, de Niagara….
M PRESLES
Les chiffres varient de 50 à 150kg/s…
LE PROCUREUR
Lorsque je vous ai posé la question vous auriez pu dire que vous n’êtes pas spécialistes en calcul de débit. Je note en tout cas qu’il y une incohérence…
M PERRIER
Concernant le calcul de surface, il ne faut pas sommer des surfaces pour calculer un taux de fuite car le phénomène d’écoulement autour d’un trou est sans linéarité : il y a fonction de la section du trou, mais en faisant plusieurs trous cela ne fuit pas autant : c’est comme une passoire, vous versez moins d’eau qu’en le versant d’un coup.
LE PROCUREUR
Manifestement M PRESLES n’a pas la réponse à cette question. M PERRIER ne l’a pas non plus.
Me LE GUILLOU
Je précise qu’il n’a pas été demandé à M PRESLES de calculer les débits de fuite de Washington, raison pour laquelle il ne peut pas répondre à la question.
Je voudrai revenir sur l’étincelage, car le compte rendu d’audience, il me semble, comporte des erreurs et car M GUIBERT n’a pas été convaincu par le fait que deux bouts d’aluminium entre eux ne peuvent pas créer d’étincelles. Il serait intéressant que M PRESLES revienne dessus.
La Présidente
Il faudrait alors peut-être le faire sous une forme différente ? Comme cela est très technique, il peut en effet y avoir des difficultés. Pouvez-vous revenir sur cela ?
LE PROCUREUR
Qu’est ce que cette nouvelle intervention sur l’étincelage va nous apporter ?
La Présidente
A la différence de certains, j’accepte qu’on me répète les choses
Me SOULEZ LARIVIERE
Si vous pensez vraiment que le débit de la fuite n’est pas bon il faut rouvrir les débats en septembre, le tribunal est saisi par l’ordonnance de renvoi qui détermine ce qu’il va juger : le tribunal n’est pas saisi de l’entier dossier : cela ne marche pas selon la CEDH, je ne suis pas d’accord pour que le débat sur le débit de la fuite devienne un problème : il ne faut pas une minute pour en parler, car le tribunal pourrait être tenté de retenir ce fait.
La Présidente
Ne nous imputez rien
Me SOULEZ LARIVIERE
Je dis ce que l’on m’a déjà fait notamment à Papeete. Il faut peut être rouvrir les débats sur cette question capitale : s’il y a un problème de débit de fuite, je veux qu’on en parle
La Présidente
Nous entendons les témoins de la défense, ce qui nous replonge dans le passé du dossier. Nous perdons des minutes précieuses.
Me SOULEZ LARIVIERE
Nous en gagnons. Nous perdons du temps lorsque nous écoutons ceux qui n’ont rien à dire
La Présidente
Ce que vous dites est important mais vous n’êtes pas le seul à dire des choses importantes.
Me LE GUILLOU
Notre témoin LEBAS viendra parler en mai du débit de fuite à Gonesse.
Me SOULEZ LARIVIERE
Après tout ces mois d’audience, quand tout à coup Le Procureur soulève une question qui n’a jamais été posée, je le note. Il aurait fallu prendre le temps pour en parler. Le Procureur en parle seulement aujourd’hui.
La Présidente
Il faut de l’indulgence les uns envers les autres. M PRESLES, pouvez-vous nous dire quelques mots sur l’étincelage ?
M PRESLES
Il avait été émis l’hypothèse de l’auto inflammation d’un spray de kérosène par une étincelle. La question posée était de savoir si l’étincelle pouvait avoir lieu enter deux morceaux d’aluminium. Les experts pour répondre à la question ont eu recours à des expériences au CTA et GERBA : au CTA on a meulé une pièce d’aluminium, ce qui ne crée pas d’étincelles. En revanche si on meule de l’acier ou du titane il y a production d’étincelles. L’aluminium est un matériau peu rigide, donc l’arrachement ne crée pas de chaleur car peu rigide
Pour la deuxième expérience, on a impacté deux pièces en aluminium, filmée avec des caméras rapides : aucune étincelle n’est observée lors de l’impact.
Troisième expérience, il s’agit d’examiner si l’étincelage peut être produit par frottement entre deux pièces d’aluminium : il y a eu production d’étincelles lors d’un frottement d’une pièce tournant à 8000 tours/ minutes : il semble difficile à cette allure de ne sélectionner qu’un impact : qu’il y ait plusieurs impacts crée un échauffement à l’origine des étincelles.
La Présidente
Pour aller plus vite, Me LE GUILLOU, pouvez-vous nous dire ce qui ne va pas dans les notes d’audience ?
Me LE GUILLOU lit la conclusion donnée par M PRESLES telle que donnée dans le compte rendu
M PRESLES
Le rayonnement à 1000 ° C peut être enregistré par les caméras : si les caméras n’ont pu le relever c’est que la température était inférieure à 1000 voire 700°C, ce qui ne permettait pas l’inflammation.
Me LE GUILLOU
Durant l’audience, malgré ce qui avait dit par M PRESLES, M GUIBERT a repris les termes de la page 191 du rapport d’expertise, où il est dit qu’il y a eu forcément étincelage car sur la photo p 121 du rapport on avait une grande tache de carburant, puis plus rien sur deux dalles, puis une grande trace de suie qui commence : M GUIBERT a dit que cela montre qu’il y a eu d’abord une petite flamme et ensuite inflammation. Je voudrai interroger M PRESLES sur ce point.
M PRESLES
L’inflammation de ce kérosène par des étincelles est une possibilité : mais elle était insuffisante pour enflammer le mélange kérosène-air et provoquer le spray. Cette tâche de kérosène résulte de l’expulsion du kérosène, il faut attendre l’extrémité de cette tache pour voir une tache de suie, qui je pense relève de la combustion des moteurs. J’ai plus confiance dans un amorçage par les gaz de combustion qui sont à plus de 1000°C alors que les étincelles sont à des températures basses et disposent de très peu d’énergie, même pour provoquer le spray de kérosène. Ainsi pour moi l’inflammation par étincelage n’est pas possible.
Me GUERIN
Deux questions : concernant l’annexe 6 du rapport du BEA. Vous connaissez assez bien le rapport lui-même ?
M PRESLES
Oui
Me GUERIN
Mes questions sont basiques : la description qui est faite dans ce rapport et par les témoins est en deux temps : une flamme comparée à un chalumeau, puis une flamme plus vaste, orangée, avec fumée noire. Ce mécanisme vous semble raisonnable ?
M PRESLES
Oui, ainsi que les données qui l’expliquent
Me GUERIN
Vous connaissez les auteurs de l’annexe 6 ?
M PRESLES
Oui
Me GUERIN
Ce sont des spécialistes dans ce domaine ?
M PRESLES
Oui
Me GUERIN
P 68 il est indiqué « La localisation et la chronologie des événements méritent probablement une analyse complémentaire. Pour les pompiers, les roues fumaient déjà depuis S6 et, l’inflammation se produit aux environs de S5, c’est a dire bien axant l’endroit où ont été retrouves la lamelle métallique, la plaque du réservoir et où apparaissent les traces de suies. Il est probable que la flamme initiale, d’extension limitée, n’a pas laisse de traces de suies sur la piste. Les traces de suies, à partir de la dalle 168, pourraient commencer au moment de l’expansion de la flamme.». De façon générale, est-vous d’accord pour dire qu’il peut exister une flamme qui ne laisse pas de trace de suie sur la piste ?
M PRESLES
Si la combustion se déroule dans les conditions les plus favorables il n’y pas de trace si le mélange est parfaitement homogène. Dans le cas d’un mélange à base de gouttes, il va y avoir des différences de richesse qui vont faire que même si le mélange est globalement stœchiométrique, il va y a voir quelques traces de suies.
M PRESLES est autorisé à quitter la salle
M PERRIER
Pour répondre à ce qui a été demandé par Me BOUSSEREZ, l’inflammation de carburant coulant sur les zones chaudes d’un réacteur n’est techniquement pas possible au sol : cela n’est pas possible dans la géométrie du Concorde
Me BOUSSEREZ
J’ai parlé du moteur par rapport à Okinawa.
LA PRESIDENTE
Nous allons maintenant entendre le témoin M VIARGUES, appelé par la défense de M PERRIER et M HERUBEL
M VIARGUES arrive à la barre
M VIARGUES
Je suis retraité
M VIARGUES prête le serment des témoins.
M VIARGUES
J’ai commencé à travailler au bureau d’études de sud aviation à partir du 1er mars 62 ,en même temps que Jacques HERUBEL. Dès 66 j’ai travaillé à la certification de concorde sous la direction de M LECOMTE. En 74 je suis passé au groupe technique concorde. Une fois la certification type obtenue en 75 je me suis occupé du suivi de la navigabilité du concorde : obtention des certifications de navigabilité individuels, approbation de modifications à la demande de clients ou à la suite d’incidents en service. Je me suis ensuite occupé à la certification américaine de concorde, obtenue en janvier 79. J’ai fait de la comparaison règlementaire entre le TSS du concorde et la règlementation Tupolev. En 80 et 81 j’ai géré des pré-études A 320. Début 82 je me suis occupé de la certification de l’ATR 842, qui a été obtenue en sept 85. Au 1er janvier 86 j’ai été désigné pour prendre la tête du groupe technique concorde jusque fin 88. En même temps j’avais une mission de conseil auprès des ingénieurs chargés de la certification des produits en cours. J’ai représenté le GIFAS auprès de l’AECMA. Je suis parti à la retraite en 95.
Je voudrais parler de mon expérience de suivi de navigabilité après l’accident de Washington. C’était le troisième cas depuis la mise en service. Les cas de double éclatements de pneumatiques n’étaient pas couverts par le TSS Standard mais Aérospatiale avait fait des études sur ce point en 75 : le fait d’avoir trois doubles éclatements entre l’entrée en service et 79 a invalidé cette étude en terme de taux d’accident. Aussitôt les constructeurs et autorités de certification ont compris que le niveau de navigabilité était en cause. M Cornery a définit les études à entreprendre et mesures correctrices à étudier, en information avec les autorités, et sous la direction de Claude LENSEIGNE. L’analyse de l’incident de Washington a été faite rapidement :
Le premier éclatement de pneu était du à un sous gonflage. Le pneu adjacent, alors sous charge double, a éclaté à son tour, compte tenu de la charge élevée de l’avion : les roues se sont alors rompues, des débris de jantes ont frappé l’intrados de la voilure et percé des réservoirs, occasionnant des fuites de carburant. Des débris de pneus ont été ingérés par les moteurs. Des tuyauteries hydrauliques pour les manœuvres de train et les circuits électriques ont été endommagés. Les circuits hydrauliques verts et jaunes également.
Pour réduire le risque de reproduction de cet évènement, un ensemble de procédures ont été défini pour minimiser le risque. J’y ai participé. Ces consignes étaient les suivantes : vérifier la pression des pneus avant départ, vérification dimensionnelle des roues, inspections et dépose des roues en cas de sous gonflage, augmentation de la pression des pneus. La tentative de rentrée de train devait être reportée en cas d’éclatement présumée et le vol annulé en cas de circuit bleu en panne
Les recherches ont été menées pour limiter le double éclatement et limiter ces conséquences, nous avons procédé à une étude de sécurité sur les éléments touchés en cas de double éclatement : risque de feu, perte de la capacité de freinage….
Les travaux ont été menés sous l’autorité de LENSEIGNE. Ils ont avancés très vite car dès début octobre 79 une grande réunion s’est tenue avec les autorités de certification pour leur soumettre les propositions : nous avons proposé un système de détection de sous gonflage dont le déclenchement avant 135 nœuds imposerait l’arrêt avant décollage. Nous avons proposé un renforcement des pneus : les nouvelles roues auraient des fusibles vissables et non encastrables. Pour la protection des circuits hydrauliques bleus, une revue était en cours pour s’assurer qu’ils étaient protégés naturellement par l’avion et pour créer à défaut des protections de ces zones. Concernant le système de freinage, les performances restaient meilleures en utilisant un freinage normal sur quatre roues plutôt qu’un système de secours sur 6 roues. Il fallait donc conserver ce système sur les quatre roues. Pour le risque de feu, il a été convenu avec les autorités de certification d’effectuer un programme d’essais de tirs de caoutchouc sur une structure représentative de l’intrados pour déterminer la nécessité ou non de protéger l’intrados.
En complément à ces propositions, nous avons effectué une analyse pour estimer le niveau de risque de l’avion pendant la période de modification, en tenant des procédures nouvelles imposées aux équipages : il a été convenu que la situation était marginalement acceptable.
J’ai quitté le groupe technique concorde courant décembre.
Dans la période où j’étais ingénieur en chef concorde, je disposais d’un ingénieur structure, d’une secrétaire, d’un ingénieur documentaliste et d’un technicien. J’avais une priorité pour faire faire tous travaux ou essais jugés nécessaires. J’avais mes entrées à la direction des essais en vols pour les procédures, je recevais des informations du SAV. L’essentiel de mon travail de suivi de navigabilité consistait à recevoir les informations sur ce qui se passait en service, à alerter si nécessaire le directeur des études, les services officiels, leur présenter les mesures correctives si nécessaire.
La recherche d’origine de criques en Angleterre a conduit à modifier la modification des check listes et une modification des servocommandes.
J’ai annuellement procédé à une revue annuelle de l’hydraulique, j’ai répondu à de nombreuses demandes des autorités de certification, du bureau technique d’AIR FRANCE…
Cela couvre à peu près le travail que j’ai effectué au titre du suivi de navigabilité
Deux points particuliers :
En février 87 nous avons eu une demande des autorités britanniques relative au circuit de freinage : nous avons procédé à une étude en prenant en compte les éclatements de pneu depuis la mise en service jusqu’en 87 (soit 100 000 heures de vols) : pour nous l’avion répondait parfaitement à toutes les exigences règlementaires en matière de freinage en présence de pneumatiques, que ce soit à l’atterrissage ou à l’accélération arrêt, sur piste sèche ou mouillée ; Vis-à-vis du risque incendie lié à ces tuyauteries, il ya avait eu un seul cas où une inflammation avait eu lieu à la suite d’un fuite hydraulique sur frein chaud, inflammation qui s’était étreinte seule. Nos conclusions ont suffi car nous n’en avons plus entendu parler.
La Présidente
Ce dossier est à la cote 3481, « Revue de la navigabilité de l’avion CONCORDE en cas d’incidents de pneumatiques sur la base de l’expérience en service jusqu’au 30 Janvier 1987 » c’est cela ?
M VIARGUES
Oui
Egalement en 88, j’ai été interrogé sur un projet de pneu par Michelin, qui voulait doubler la durée de vie des pneus, à l’époque limitée à 40 vols. J’ai répondu en rappelant les exigences de certification et les exigences d’essais. Cela impliquait de louer un avion à AIR FRANCE pour faire ces essais. Michelin a demandé une estimation poussée des frais que cela occasionnerait. Pour la partie essai en vol, la somme était déjà importante : la société Michelin n’a pas donné suite à sa proposition.
J’en ai fini pour ma déposition
La Présidente
La défense souhaite poser des questions ?
Pour le moment non. La partie civile non plus
ASSESSEURE
Vous avez indiqué que les éclatements de pneus avant 79 n’étaient pas inclus dans la réglementation ?
M VIARGUES
Il n’y avait pas d’exigences spécifiques demandant d’étudier le cas de pannes à la suite d’éclatement de pneu
ASSESSEURE
Comme vous avez beaucoup travaillé dans le suivi de navigabilité, est-ce qu’il n’aurait pas fallu modifier le TSS pour y inclure cette exigence ?
M VIARGUES
Dans ce rôle de réglementation, c’est plutôt aux représentants des autorités de certification qu’il faudrait poser la question
M FRANTZEN
La réponse a été donnée par l’existence de consignes de navigabilité, qui amendent ou complètent la réglementation. La différence éventuelle est que lorsqu’on modifie la réglementation cela s’applique à tout les avions à la différence des consignes de navigabilité. Mais pour le concorde, qui a une réglementation spécifique, cela ne change rien.
M PERRIER
Comme l’a dit M JOUTY cela a également été complété en 2001. Les experts ont dit que le taux d’incident était hors norme ce qui est faux car il n’y avait pas de normes
Me RAPPAPORT
En DA 3674, figure le compte rendu d’une réunion qui s’est tenue à Toulouse en octobre 79 : cette réunion avait pour objet le maintien de la navigabilité vis-à-vis du risque d’éclatement de pneumatiques. C’est vous qui avez fait le compte rendu de cette réunion ?
M VIARGUES
Exact
Me RAPPAPORT
Il y a une raison pour que vous fassiez le compte rendu de cette réunion ?
M VIARGUES
Dans le cadre de mes fonctions, j’étais un peu le greffier de ces réunions, qui avaient lieu 2 ou 3 fois par mois
Me RAPPAPORT
Il y avait de nombreux participants à cette réunion. Il avait des représentants de la DGAC, du STAE, le bureau Véritas, BAé, Aérospatiale. Ce compte rendu est diffusé à tout le monde. Je lis en bas de la page 7, § 1.10. Le titre est « Risques d’incendie » :
« Les constructeurs ont indiqué qu’ils allaient procéder d’ici la fin 79 a un programme d’essais de tirs de débris de caoutchouc sur des structures représentatives des parois intrados des réservoirs de voilure. Une note d’interprétation de ces essais devrait être disponible en Janvier 1980. En fonction des conclusions de cette note, des décisions seront prises sur le besoin de renforcer certaines zones de l’intrados ainsi que vis à vis des risques que pourraient présenter les circuits électriques de puissance au voisinage des atterrisseurs.».
Vous indiquez qu’il va y avoir une note d’interprétation. Je crois comprendre que cette note va être distribuée à tous les participants de cette réunion.
M VIARGUES
Je ne sais pas.
Me RAPPAPORT
Une telle note doit-elle selon vous être diffusée au plus grand nombre ? Qui doit en prendre la décision ?
M VIARGUES
J’ai quitté provisoirement l’affaire concorde fin 79, ce qui s’est passé après…
Me RAPPAPORT
C’est normal que vous ne saviez pas ce qui s’est passé après, simplement lors de cette réunion on fait état d’un note : à qui est-elle destinée ?
M VIARGUES
Je pense à ceux qui interviendront dans les décisions à prendre ?
Me RAPPAPORT
Qui donc ?
M VIARGUES
Je pense la direction technique d’aérospatiale et les autorités de certification.
Me RAPPAPORT
Vous avez parlé des pneus et avez dit que Michelin avait proposé de nouveaux pneus à structure radiale ?
M VIARGUES
Il se proposait de se lancer dans l’étude de tels pneus
Me RAPPAPORT
Ces pneus à structure radiale, ont-ils équipés d’autres appareils ou étaient ils destinés uniquement à Concorde ? Ils ont selon moi équipé des 320 et A 300.
M VIARGUES
Possible
Me RAPPAPORT
Ne vous en ont-ils pas parlé ?
M VIARGUES
Non je ne les ai jamais rencontré, nous avons échangé par courrier
Me RAPPAPORT
Quand vous dites qu’ils n’ont pas donnée suite, pourquoi ?
M VIARGUES
Ils ont invoqué le marché avec Boeing.
Me RAPPAPORT
Pour vous le marché français des A320 n’était pas important.
M VIARGUES
Je sais que les ATR 42 en sont équipés. Environ 800 volent en France.
Me RAPPAPORT
C’est un marché important donc?
M VIARGUES
Oui plutôt.
Me RAPPAPORT
Pour les A320 vous n’en savez rien ?
M VIARGUES
Non
Me RAPPAPORT
Michelin n’a pas souhaité vous voir ?
M VIARGUES
Non ils ne m’ont pas invité à Clermont Ferrand…
Me RAPPAPORT
Y a-t-il des traces de ces échanges ?
La Présidente
Da 3728, il y a une note manuscrite de la main de M VIARGUES
La Présidente lit la note, indiquant que la société Michelin a contacté M PERRIER en vue de lancer une nouvelle série de pneumatiques et le contact chez Michelin est M Musy.
Me DALMASSO
En Da 3984, figure la réponse de M VIARGUES à Michelin.
Me LE GUILLOU
Elle se situe à la page 110 de la cote 3984-3991 : c’est une lettre du 10 juillet 88 de M VIARGUES à Michelin
« Monsieur, Au début de l’année 1988, vous nous avez contacté afin d’obtenir un certain nombre d’éléments qui vous étaient nécessaires en vue de déterminer l’intérêt pour votre Société du développement de pneumatiques à carcasse radiale pour les atterrisseurs principaux de Concorde. »
Me RAPPAPORT
Ce que vous lisez confirme qu’il y a eu des demandes d’aérospatiale…
La défense n’est pas d’accord
Me RAPPAPORT
Nous entendrons, à votre demande, M Couratier, qui pourra y réponde. Je n’ai pas la lettre sous les yeux.
La Présidente relit la lettre :
« Monsieur,
Au début de l’année 1988, vous nous avez contactés afin d’obtenir un certain nombre d’éléments qui vous étaient nécessaires en vue de déterminer l’intérêt pour votre Société du développement de pneumatiques à carcasse radiale pour les atterrisseurs principaux de Concorde.
Nous vous avons communiqué par téléphone au cours du mois de Mars notre première estimation des travaux nécessaires à la qualification de ces pneumatiques et à la certification de leur utilisation.
Nous sommes aujourd’hui en mesure de vous transmettre La Liste définitive de ces travaux et une estimation financière pour La partie à effectuer par l’AEROSPATIALE. »
Donc tout n’était pas à la charge de Michelin ?
M VIARGUES
Ce sont les essais en vol qui auraient été pris en charge par aérospatiale.
M PERRIER
J’ai fait faire le chiffrage : il fallait pour l’avion de ligne un minimum d’instrumentation : le devis fourni était ce que Aérospatiale aurait dû embarquer pour les essais, les exploiter et rédiger le rapport.
M FRANTZEN
M VIARGUES a indiqué que la note d’interprétation des essais au CEAT serait transmise aux autorités de certification. J’aurais aimé qu’il précise de quelles autorités il s’agissait et qui étaient ses correspondants.
M VIARGUES
Coté britannique, c’est la CAA. Au sein de la CAA, M ISS était responsable concorde à la CAA. Il avait à sa disposition des ingénieurs spécialistes de la CAA. Je pense que la note lui aurait été transmise, ainsi qu’à M CASBAR qui le transmettrait aux spécialistes roue, incendie…
Côté français, l’autorité essentielle c’est la DGAC : à l’époque Laurent DU BOULLAY est responsable concorde de la DGAC, mais la DGAC ne dispose pas d’ingénieur spécialistes donc ils font appel aux spécialistes du ministre de la défense, le STPA. Dans ce service il y a un ingénieur qui couvre concorde, M GUIVARCHE. Il est entouré de spécialistes pneus, etc…
Je pense que la note devait être envoyée à MM DU BOULLAY et GUIVARCHE, à charge pour eux de la transmettre aux spécialistes.
Me MALGRAIN
Je reviens sur la note technique Da 3481 : les experts judiciaires l’ont examiné et ont fait ce commentaire en Db 385, p 52 « Sur le plan technique et opérationnel, le « saucissonnage » des conséquences potentielles des éclatements simple ou double de pneumatiques réalisé dans cette étude de navigabilité est une sorte d’exercice purement intellectuel ».
Comme déjà évoqué par les experts et comme le montre abondamment la longue liste des évènements réellement observés, les nombreuses et diverses conséquences des éclatements de pneumatiques sont souvent graves et parfois manifestement potentiellement catastrophiques»
Qu’en pensez-vous ?
M VIARGUES
Je relève avec plaisir que cela est considéré comme un exercice intellectuel. Quant au saucissonnage, la méthodologie de l’étude a été élaborée pour concorde et approuvée par les autorités françaises et britanniques. C’est la même société, avec les mêmes ingénieurs, les mêmes spécialistes, qui ont fait toutes les études sécurité de tout les avions Airbus, et je pense que quand on constate le niveau de sécurité de ces avions, il n’y a pas lieu de remettre cette méthode en cause, qui est actuellement enseignée dans toutes les écoles aéronautiques.
M VIARGUES est autorisé à quitter la salle.
L’audience est suspendue une demi-heure.
La Présidente
Nous entendons aujourd’hui le dernier témoin appelé par MM PERRIER et HERUBEL
Me MIGNON
Puis-je poser la question que je voulais poser à M GUIBERT en début de journée ?
La Présidente
M GUIBERT peut y répondre sous la réserve qu’il ne sorte pas du rapport
Me MIGNON
Soit on se situe dans le cadre de l’article 168, et il reste dans le cadre de son expertise, soit on est dans le cadre de l’article 169…
La Présidente
Si vous voulez déposer des conclusions, faites-le.
Me MIGNON
Pouvez-vous expliquer les similitudes entre le jugement d’ingénieur sur les certifications et votre regard technique et opérationnel du dossier ?
M GUIBERT
Ça rentre dans le cadre des articles 168 et 169 ? Je n’y connais rien…
Me MIGNON
Je souhaite rebondir sur les réponses données par M GUIBERT au début de la journée.
La Présidente
Vous demandez à M GUIBERT de faire une nouvelle expertise.
Me MIGNON
Non je lui demande de préciser ce qu’il a dit au début de la journée
M GUIBERT
Je parle d’une similitude de méthode ; il m’a semblé que les ingénieurs ne font pas que regarder le TSS de façon littérale. Nous avons une similitude de méthode : nous appliquons nous aussi un regard de technicien confirmé.
Me MIGNON
Vous dites que vous avez apprécié le règlement TSS avec votre regard de technicien ?…parce que c’est ce que j’ai compris que les témoins ont dit hier.
La Présidente
On impute à une personne des choses qu’elle n’est plus là pour dire.
M GUIBERT
Est-ce que cela vous semble clair Mme La Présidente ?
La Présidente
Oui
Nous faisons rentrer maintenant le témoin M COLLARD
Le témoin M COLLARD arrive à la barre
M COLLARD
J’ai 76 ans. Je suis à la retraite depuis 92. J’étais ingénieur aéronautique.
M COLLARD prête serment
M COLLARD
Je témoigne au sujet de l’accident de Washington, mais je voudrais présenter ce que j’ai fait également. Je suis britannique. Je suis allé aux Etats-Unis où j’ai fait mes études supérieures. Avec une licence en mathématiques j’ai été embauché en juin 55 dans une compagnie de fabrication aéronautique à Toronto, à l’étude d’avions supersoniques (chasseurs). Je faisais des calculs sur les problèmes thermiques. En septembre 57 j’ai été embauché par Boeing, où j’ai travaillé sur la certification des premiers 707. Puis j’ai fait partie d‘un groupe étudiant l’idée d’un transport supersonique, comme le concorde, mais en plus grand : je suis devenu responsable du système de propulsion sur cet avion. Avec l’expérience, j’ai été embauché par sud aviation en septembre 62, j’ai travaillé dans le département aérodynamique sur le projet concorde. Le travail était énorme. Nous avions compris que l’avion de série devait être amélioré sur le plan aérodynamique : mes travaux sont devenus d’une urgence capitale. J’ai fait les modifications et propositions fondamentales à la réussite de l’avion. En 71, il y avait des problèmes majeurs pour les entrées d’air dans les réacteurs : j’ai beaucoup travaillé avec les britanniques pour arriver à quelques chose qui pouvait être certifié. Cela a continué jusqu’en 74. Le système était unique au monde et fait rêver les américains.
Entre temps j’avais joint le groupe technique concorde, d’environ une dizaine d’ingénieurs, travaillant sous la responsabilité de M CORMERY. Mon rôle, outre le travail sur les entrées d’air, était de voir si on pouvait faire une version améliorée de l’avion. Je suis alors devenu responsable pour le développement aérodynamique du concorde. Les études ont été arrêtées en 78. On m’a demandé si je pouvais revenir à zéro pour un avion de deuxième génération. Le travail était très complexe. Nous avons eu des incidents en service de l’avion, surtout coté propulsion. Pendant ce travail a eu lieu l’incident de juin 79 à Washington. J’ai quitté le groupe technique en 83 pour travailler sur d’autres projets, notamment HERMES. Puis je suis devenu ingénieur en chef avant-projet pour l’avion de deuxième génération. J’ai pris ma retraite en octobre 1992.
Je fus impliqué dans l’incident de Washington à deux reprises :
Mon chef direct était M LENSEIGNE. Nous avions des craintes vis-à-vis des pertes de carburant. Il m’a demandé quel était le débit de la fuite, et si je pouvais l’analyser. Nous avions des photos, j’avais souvent brassé ce genre de problèmes.
J’ai ensuite repris cet incident à travers l’analyse des essais au CEAT
Rappel de l’incident :
Au décollage nous avons eu un dégonflement puis un déchappage, ce qui a provoqué une destruction de la roue 5 avec des perforations de l’intrados de la voilure. Le train n’a pas pu être rentré. Des pertes hydrauliques ont eu lieu.
Le témoin présente plusieurs planches à l’appui de sa présentation :
On a un éclatement, une rupture et l’avion s’envole.
A quoi était dû l’éclatement du pneu et de la roue ? En bleu on voit les débris des roues.
L’épaisseur de l’intrados était de 1,6millimètres à l’endroit des impacts.
Chaque trou à ses caractéristiques : basé sur l’expérience je vais assimiler l’ensemble des trous à un trou global de 50mm de diamètre. La courbe théorique représentée ici est celle de la perte normale de carburant pour un avion en vol : 4 kg/sec. Sur l’avion il y avait l’enregistrement du carburant restant dans les réservoirs : on savait ainsi ce qui passait dans les moteurs et dans les fuites. Dans les moteurs il y a également un instrument de mesure du carburant qui rentre dans les moteurs : on remarque que par ce calcul les quantités de carburant sont les mêmes que sur la base de 4 kg/s. Survient alors le « vide vite » : ce qui veut dire « vidange rapide » : la quantité de carburant qui disparait dépasse alors grandement celle de la quantité théorique. J’avais donné mes résultats à M LENSEIGNE.
J’étais jaloux du système de détection de sous gonflage : c’était beau.
Rires dans la salle
Nous avions également le problème du pneu adjacent qui amenait à renforcer les pneus. Nous n’avons pu monter les pneus sur les nouvelles jantes : nous avons donc dû placer de nouveaux pneus : il ya donc fallu que je refasse les calculs de la pression sur les pistes.
Puis M LENSEIGNE m’a demandé d’étudier les résultats du centre d’essais de Toulouse (CEAT) Le but des essais était de tester l’impact des débris de pneus : nous avons pris des morceaux de pneus concorde de 1 kg, la vitesse maximum de tir était de 117m/s. Le tir était « en couteau », sur un caisson concorde de réservoir vide.
Que constatons-nous ?
Nous avons eu deux types de rupture totalement différents. On voit que l’impact au CEAT a une percussion, une rupture par déformation de l’intérieur et une partie complètement enlevée. Pour Washington c’est le carburant qui a empêché cette rupture massive.
A quoi devaient servir ces essais au CEAT ? Il y a des tirs où il n’y avait pas eu de rupture, d’autres oui. Si l’énergie apportait une déformation inférieure à 25 mm, il n’y avait pas rupture ; en revanche si la déformation était supérieure à 25mm, il y avait rupture. J’ai cherché à savoir quelle était l’énergie nécessaire pour obtenir cette déformation de 25 mm. On a fait une estimation sur l’effet d’avoir le carburant à l’intérieur du réservoir: cela n’était pas à la portée de calculs à l’époque : j’avais supposé qu’il y avait une colonne de carburant dans un réservoir presque plein : si le carburant touchait l’extrados, il y avait résistance, déformation et rupture. A Washington l’énergie était estimée, la méthode était très simple mais on voit une bonne concordance entre « presque plein » avec une petite déchirure et la partie théorique.
Je termine avec les conclusions que j’avais écrites à l’époque et qui n’ont pas changé : l’étude a mis en cause la présence de carburant qui diminue la probabilité de déchirure de paroi : quand on voit la différence très importante entre les deux (plein ou vide) : le carburant est très peu compressible, aussi il empêche le déplacement de la paroi et rend peu vraisemblable la rupture.
La Présidente
Le programme des essais a été fait par M LENSEIGFNE et les experts du CEAT ?
M COLLARD
Oui. Il ya avait peut-être aussi un groupe aux calculs généraux qui a peut-être assisté M LENSEIGNE
La Présidente
On a envie de dire : pourquoi ne pas avoir essayé avec des masses plus ou moins importantes, pourquoi ne pas avoir essayé avec un caisson plein ?
M COLLARD
Pourquoi ne pas avoir utilisé de morceaux de caoutchouc plus gros ou plus petits ?
Avec les différences de vitesse de tirs, on a établi les critères pour obtenir une rupture vers l’intérieur. A vitesse constante, si on tire avec plus petit il y a des rebonds. Nous avions déterminé les critères de rupture avec ce que nous avions. De même j’ai fait les calculs pour ce qui arrivait en couteau, nous pensions que c’est ce qui était le plus important. Sur des réservoirs vides nous n’aurions pas eu d’information supplémentaire sur des masses différences ou des vitesses différentes.
Pourquoi sur un caisson vide ?
Je ne peux pas y répondre : je n’ai pas participé aux essais et ait été confronté aux résultats sur réservoirs vides. Peut-être que cela n’a pas été considéré comme nécessaire, ou que cela a été jugé impossible.
La Présidente
Dès lors que vous avez analysé les résultats, pour donner plus de poids à votre analyse des résultats, ne pouviez-vous pas demander des analyses sur caisson plein ou estimiez-vous que vos calculs étaient valables ?
M COLLARD
Ce que l’on regarde aujourd’hui c’était un incident important. Je n’ai pourtant pas suivi l’affaire : je me suis contenté de faire les calculs qu’on m’a demandés et je suis retourné à ce qui me semblait prioritaire. Pour moi les résultats semblaient coller.
Mais aujourd’hui je ne peux pas être formel. Cela ne me semblait pas si mauvais que ça.
Me DALMASSO
En DA 4290 figure un tableau et des conclusions qui comparent les résultats de M COLLARD et les résultats informatiques : les résultats collent
ASSESSEURE
A qui avaient servi les essais, dans la mesure où vous dîtes que les essais ont permis d’établir l’énergie nécessaire à la rupture ? Pourquoi n’a-t-on pas par exemple cherché à savoir quelle était la taille minimale d’un débris pour provoquer une rupture plutôt que l’énergie ?
M COLLARD
On peut dire : je prends une plaque et j’exerce une poussée : on calcule alors la force. Mais se pose alors la question du carburant. On ne peut traiter la question du carburant que par des questions d’énergie. C’est la question de l’énergie qui rend possible la déformation et le déplacement du carburant.
ASSESSEURE
J’avais cru comprendre qu’on vous a demandé d’intervenir parce que les résultats des essais ne correspondaient pas à la situation de l’incident ?
M COLLARD
Il y a différentes méthodes pour traiter les problèmes
Le but des essais, c’est de définir un intrados résistant, et on parle d’énergie
Suivant la vitesse à laquelle l’avion roule, l’énergie du débris varie. J’essaie de cerner votre question : à chaque fois on a un débris d’une certaine masse qui arrive à une certaine vitesse et à une certaine énergie. Il est plus facile de parler alors d’énergie. Ce que l’on sait c’est que l’énergie est absorbée par la structure et qu’il y a une déformation. On utilise alors le concept de l’énergie pour définir la déformation. On fait l’estimation de l’énergie à Washington, on constate celle du CEAT et on a une méthode d’appréciation pour évaluer la déformation. Je ne sais pas si j’ai beaucoup avancé dans ma réponse à votre question…
ASSESSEURE
Je pensais qu’il pouvait être intéressant de savoir quel morceau limite est le plus dangereux ?
M COLLARD
Avec l’énergie, en position couteau, on peut savoir quel petit débris peut créer une déformation et quelle grosse masse à faible vitesse peut déformer l’intrados.
ASSESSEURE
Da 3717, M HADDOW du BAE a critiqué ces essais
M COLLARD
Je n’ai jamais vu cette note
L’ASSESSEURE
Le rapport indique qu’aucun minimum n’a été établi.
M COLLARD
Avec l’énergie on a la masse et la vitesse : c’est l’énergie qui fait la déformation : si la vitesse est nulle il n’y a pas de déformation
ASSESSEURE
Une des critiques de cette note, c’est de ne pas avoir fait varier la masse
M COLLARD
Je l’entends pour la première fois.
J’ai donné les résultats à mon chef. Ce genre de critique, je suppose que LENSEIGNE l’a lue. S’il avait eu un état d’âme il aurait du venir me voir pour me demander des études complémentaires, ce qu’il n’a pas fait. Ce ne sont pas mes oignons.
La Présidente
M Haddow, que faisait-il au BAé ?
M COLLARD
Je le connais de l’extérieur, par mon épouse. Je sais qu’il jouait bien au piano mais je suppose qu’il faisait autre chose à l’usine…
Rires
Me DALMASSO
Je voudrai que l’on affiche la première page et la dernière des cotes 3717, pour attirer l’attention du tribunal sur les caractères de cette note.
Me RAPPAPORT
Est-elle traduite ?
La Présidente
Elle a été versée traduite par le parquet.
La pièce est affichée
Me DALMASSO
La note n’a pas d’en-tête. A la dernière page, on verra qu’il n’y a pas de signature : il n’y a que deux références et une date. Cette pièce est un blanc : l’auteur n’a pas voulu authentifier le document. Je ne dis pas que cela est nécessairement un faux, mais si M HADDOW avait quelques chose à dire il devait le faire sous l’entête BAé. Pour moi cette note est suspecte.
Me BUFFAT
Cette note arrive tardivement : les parties anglaises et français s’étaient réunies le 17 juillet 80 et avaient approuvé cette note. De toute façon je ne sais pas dans quelles conditions cette note a été remise à M LENSEIGNE.
Me RAPPAPORT
Si j’ai bien compris, on vous a demandé de faire des travaux, vous les avez faits tout seul ?
M COLLARD
Oui
Me RAPPAPORT
Puis vous les avez remis à LENSEIGNE ?
M COLLARD
Oui
Me RAPPAPORT
Il y a eu discussion après ?
M COLLARD
C’est une très bonne remarque : à l’époque on travaillait de façon différente : aujourd’hui on travaille en réunions avec tout le monde. A l’époque, par exemple, M CORMERY ne m’a appelé que deux ou trois fois. On discutait peu. M LENSEIGNE, c’était dans la continuité : on fait un travail pour le chef, le chef remercie, s’il n’est pas d’accord on est appelé dans son bureau et on défend son dossier ; si on le convainc c’est bien sinon on est laminé…
Me RAPPAPORT
Alors il a été content ?
M COLLARD
C’est vous qui le dites
Me RAPPAPORT
En tout cas il n’a pas fait de remarque…
J’ai cru comprendre que vous avez eu le sentiment que vous n’avez pas eu les épaules pour l’étude sur la propagation ?
M COLLARD
Non. Je peux me venter d’avoir une expérience considérable ; je me considérais à la hauteur pour faire cette étude
Me RAPPAPORT
Vous avez fait des études sur un réservoir vide. Nous savons qu’au CEAT il n’y a pas eu d’essais sur réservoirs pleins et vous avez fait des études sur réservoir plein…
M COLLARD
Nous sommes souvent confrontés à des problèmes complexes, par exemple l’écoulement autour de la voilure. On est obligé de faire des hypothèses vis-à-vis du poids, de la densité…quand on fait des équations, elles sont ainsi complètement différents entre subsoniques et supersoniques : on essaie d’obtenir une solution avec ce que l’on a et c’est cela que j’ai essayé de faire.
Me BOUSSEREZ
Est-ce que lorsque vous avez fait ces calculs, pris conscience de la fragilité de l’intrados ?
M COLLARD
L’intrados de la voilure est différent de celui des avions subsoniques, notamment par les longerons. L’aile delta a des épaisseurs de revêtement moins élevées que les autres. C’était le rôle des aérodynamiciens d’établir les charges, le rôle des gens de la structure et de la conception d’arriver à une solution satisfaisante, par des gens qui sont responsables. On a eu des problèmes structuraux comme pour tout les avions. Peu après la mise en service du 707, l’avion avait laissé le boggie par terre…il y a toujours des problèmes, et puis l’avion repart. La résistance de l’intrados était moindre, mais acceptable.
Me BOUSSEREZ
Je ne parlai pas de la conception mais des études après Washington : n’avez-vous pas constaté que l’aile était plus fragile que l’on ne le pensait ?
M COLLARD
Non. Il est sûr qu’on risque ce genre de chose, il faut vivre avec…
Me BOUSSEREZ
Peut-être que je me trompe, mais les tirs sur caissons vides revenait à ignorer le principe de l’action et de la réaction ?
M COLLARD
Je pense que j’ai dit que nous voulions comprendre quelle énergie menait à la rupture du réservoir.
Me BOUSSEREZ
Est-ce que l’objet de votre mission était de vérifier les conditions dans lesquelles la rupture pouvait intervenir ou d’aller également vers les conséquences d’une telle rupture ?
M COLLARD
Les essais ont été dirigés par M LENSEIGNE : il m’a demandé mon avis, et si je pouvais faire quelque chose. Les essais ont permis d’établir quelle énergie était nécessaire pour la rupture du revêtement, ce qui était quelque chose de primordial.
Me BOUSSEREZ
Est-ce que vous avez assisté des réunions au CEAT ? Est-ce que le CEAT a émis des réserves ?
M COLLARD
J’ai fait ce travail pour M LENSEIGNE, qui orchestrait le tout.
ASSESSEURE
Dans votre note on comprend que le carburant renforce l’intrados et évite les déformations trop importantes.
M COLLARD
Le fait d’avoir le carburant diminue les déformations, il faut donc d’avantage d’énergie pour la déformation et la rupture
ASSESSEURE
On voit le rôle positif du carburant. Mais le carburant a joué un rôle négatif dans l’accident de Gonesse, puisqu’il a entrainé l’arrachement.
M COLLARD
En 79, personne n’a jamais pensé au « mode 2 », tel qu’appelé dans le rapport du BEA. On n’avait rencontré cela nulle part en aéronautique. Après Gonesse quand on a trouvé la partie déformée vers l’extérieur, tout le monde s’est dit « ce n’est pas possible ». Nous pensions que le plus important était le tir en couteau. Dans le monde aéronautique cela était inconnu. Je n’ai pas étudié ce cas dont j’ignorais l’existence.
ASSESSEURE
Pour vous il n’y avait pas d’autres réactions possibles que le risque feu ou la diminution de l’impact ?
M COLLARD
Non.
LE PROCUREUR
Concernant les fuites j’ai été surpris par la planche 6 : vous indiquez que pour vous l’ensemble des perforations équivalent à un trou d’un diamètre de 50 mm
M COLLARD
Si on avait mesuré la section de chaque petite perforation, on aurait trouvé une section équivalent à un trou un peu plus grand (80mm de diamètre) mais les bords du trou peuvent constituer une écope : sur la base de mon expérience j’ai évalué l’efficacité de chacun de ces trous. Le trou de 50 mm, je pense que la section totale des fuites y était supérieure, mais en efficacité du point de vue perte de carburant, j’ai estimé 50mm : je pense m’être trompé cela devrait être 60mm plutôt
LE PROCUREUR
Je reconnais cette qualité de revoir votre jugement mais en cote 3094 p18 (M ARBOUCALOT), le trou le plus en bas de la page fait déjà lui-même 60×40mm, un autre fait de même 110×60mm…j’ai du mal à croire que même avec des coefficients d’efficacité, on puisse arriver à un trou de 60mm…
M COLLARD
J’essaie d’imaginer ce que j’avais à l’époque : on avait peut-être une liste de 17 déchirures…
La Présidente
Apparemment c’était 13
M COLLARD
Il réfléchit
On avait les indications qui venaient …j’essaie de remonter dans le temps…nous avions des photos…
Il réfléchit encore
Vraiment cela est trop loin…je ne sais pas dire…
Ce qui est sur, c’est que ça collait avec les résultats trouvés
LE PROCUREUR
Vous aviez cette expertise de M ARBOUCALOT ?
M COLLARD
Non. Je le connais bien. Si ça avait été lui j’en aurai souvenir. Cela marchait plutôt bien
LE PROCUREUR
Bon, j’espère que vous n’avez pas fait vos calculs sur la base de photographies…
M COLLARD
Cela peut donner de très bons renseignements. L’espionnage par exemple fonctionne beaucoup par photos.
LE PROCUREUR
Sur le document de M. ARBOUCALOT, on note quand même 5 perforations supérieures à ce que vous estimez être le total. J’ai du mal à le croire.
M COLLARD
Vous continuez à douter, moi je dis que cela est trop loin dans le passé. Une crique de mettons 30 cm de long, ne fuit pas…
LE PROCUREUR
Je ne vous parle pas de criques, je ne parle que des perforations.
M COLLARD
De mon souvenir M ARBOUCALOT était chargé des réparations sur place
Me BUFFAT
Il faut afficher ce document.
Le document de M ARBOUCALOT figurant les perforations de l’intrados est affiché.
LE PROCUREUR
Je vous lis alors la description p 3 :
« Une perforation dans la 4eme maille a partir du longeron 60 a pour dimensions 110 x 60 mm
après ragréage.»
M PERRIER
Cela veut dire que l’on a coupé l’intrados pour réparation.
LE PROCUREUR
Alors en quoi consiste l’opération de ragréage ?
M PERRIER
A partir du moment où vous avez perforation, vous commencez par découper le matériau qui entoure le trou, puis ensuite vous regardez dans le manuel de réparation quelle taille doit avoir la rustine : on va chercher le métal sain loin de la découpe. Je suis allé à Washington , et je n’ai jamais vu de trous de cette dimension : ragréage veut dire que M ARBOUCALOT a fait découper la voilure puis a ensuite déterminé quelles rustines mettre dessus. On sait déterminer combien de carburant a été consumé par les jaugeurs et les réacteurs, la différence, c’est le carburant qui a fui. Lorsque M COLLARD a parlé de revoir son estimation de 50 à 60 mm2 cette nouvelle estimation relevait uniquement du fait des courbes de pertes de carburant présentées.
ASSESSEURE
Le ragréage, c’est ce que vous avez appelé la trépanation ?
M PERRIER
Oui. Tout à l’heure face à M PRESLES j’étais gêné par le débat car j’avais vu cet avion et j’avais souvenir de trous plus petits, mais je ne me souvenais pas des chiffres exacts.
LE PROCUREUR
Vous avez parlé de lames de couteau : il s’agit de la situation la plus pénalisante pour l’intrados ?
M COLLARD
Cela a été choisi par d’autres personnes et m’a semblé raisonnable.
LE PROCUREUR
Il faut aussi choisir si l’on tire parallèlement aux raidisseurs ou perpendiculairement ?
M COLLARD
Je ne m’en souviens plus. Je me souviens que j’avais pris le point au centre du morceau comme une force appliquée en pointe.
LE PROCUREUR
Plusieurs personnes se sont émues de la façon dont les essais avaient été menés : sur 11 tirs, un seul est fait dans la situation la plus pénalisante c’est-à-dire parallèlement au liston. Le seul tir, c’est le n6, qui a perforé l’intrados. M GAY, d’aérospatiale, avait fait un mémo en DA 3665, où il se montre étonné de ce choix. Est-ce que vous partagez cette opinion ?
M COLLARD
C’est la première fois que j’entends cela. L’appréciation du bien fondé, cela reste avec l’ingénieur en chef. J’ai connu M GAY, je n’ai jamais travaillé avec lui. Il a mis ses réflexions sur papier, qui sont oui ou non allées chez mon chef.
LE PROCUREUR
J’aurai voulu vous demander, car j’ai apprécié votre écriture…
M COLLARD
Merci. On m’avait dit : ça s’améliore ou c’est la porte…
Rires
LE PROCUREUR
Cela s’est amélioré… Mais justement cote 3129 p 40 je ne retrouve pas cette écriture.
Le document est présenté au témoin.
M COLLARD
Oui je reconnais que c’est mon écriture. Je crois que c’est quelque chose que j’avais rédigé avec peut-être M HECKMANN
LE PROCUREUR
Cela pourrait être à la demande de M HECKMANN car il a reporté cette réflexion dans sa propre note.
Ce document est affiché
LE PROCUREUR
On fait deux analyses, sur les réservoirs 5 et 6 qui avaient un comportement différent : l’un contenait du carburant qui touchait l’intrados, l’autre non.
M COLLARD
Le réservoir 5 est plein : l’épaisseur de revêtement est de 1,2 mm, l’énergie de 5300 joules pour 213 nœuds et 1 kg. La masse critique aurait du être de 2kg pour la rupture : cela veut dire qu’au dessus de la masse de 2kg, si on tire en couteau, les courbes disent qu’il y aurait eu déchirement.
Sur le réservoir 6 également presque plein, la partie avant n’est pas en contact avec l’extrados. Suivant mes calculs, l’énergie est de 5080 joules pour 1 kg, à 213 nœuds.
Juste au moment où l’avion était sur le point de quitter le sol, s’il y a rupture à ce moment, comme les vitesses sont plus élevées, la masse est plus faible.
LE PROCUREUR
Donc, à la vitesse de décollage avec 1,2 kg on a une perforation du réservoir 6 et il faudrait 2 kg pour le réservoir 5.
M COLLARD
C’était pour aider les gens, donner une indication d’appréciation de la vitesse. Je ne me souviens pas de plus.
LE PROCUREUR
Merci
L’audience est suspendue à 19h30. La Présidente rappelle qu’elle reprendra le 4 mai, par l’audition des témoins cités par la défense.
Début d’audience à 13h46.
La Présidente : en ce début d’audience, on va faire le point quant aux témoins et aux experts (la Présidente énonce les personnes qui seront entendues : M JOUTY et GRUZ).
Me SOULEZ LARIVIERE : je pense qu’il serait bien de poser la question de savoir quelles sont les obligations de M JOUTY.
La Présidente : venez au micro M JOUTY.
M JOUTY : le transport aérien d’Europe traverse des crises, je suis impliqué dans des décisions de situation de crise, cela m’occupe jours et nuits depuis samedi, tous les efforts que vous pouvez faire pour minimiser mon temps de parole, je vous remercie.
La Présidente : on vous entendra dans 10 minutes, en premier.
(la Présidente énonce les pièces qu’elle a reçu de Me SOULEZ LARIVIERE : pièce 21).
Nous commençons l’audition de M JOUTY.
Me SOULEZ LARIVIERE : juste un moment, je voulais lire les déclarations de M GODINS, Da 212, « je fais du management » je pense que c’était un élément éclairant.
Me MIGNON : on vous donnera la cote.
Me SOULEZ LARIVIERE : je lis Da 2112, c’est très mal écrit.
Me MIGNON : Da 00 21 20, je vérifie tout de suite.
La Présidente : on va entendre M JOUTY.
Audition de M JOUTY :
M JOUTY : j’ai 49 ans, je suis ingénieur en chef de l’armement, je suis directeur adjoint à la direction de la sécurité de la DGAC.
La Présidente : vous êtes cité à la demande de Monsieur le Procureur.
Vous avez été entendu par les services de la gendarmerie, figurent des rapports que vous avez fait avec M GRUZ mais indiquez votre parcours professionnel.
M JOUTY : je suis arrivé à la DGAC en 1995, je me suis occupé de certification et de navigabilité sur les avions A 330 en tant qu’adjoint et chef d’équipe de certification, qui coordonne le travail de spécialiste, pour prendre les décisions des autorités de certification type.
En 1999, j’ai pris les fonctions, au sein de ce moment bureau, comme chef d’équipe de l’A 320. A ce titre là, les équipes de certification étaient composées de spécialistes.
En 2000, outre mes fonctions de chef d’équipe de certification, j’étais chef d’équipe de la navigabilité des avions de transports, français, dont le Concorde.
Pour le Concorde, au moment de l’accident : le chef d’équipe de la certification était M POLI. L’équipe de certification était bilatérale : français et britannique.
En ce qui concerne les travaux qui ont suivi l’accident de juillet 2000, je voudrais développer la nature particulière de ces travaux. Par la nature des travaux, cela s’apparentait à une opération de certificat type pour divers raisons car l’avion avait été arrêté de vol sur décision politique du ministre français. La question qui se posait était de faire revoler l’avion le plus vite possible Il fallait satisfaire les exigences de certification de la part du constructeur. Ce travail nous a conduits à spécifier des conditions de certification qui allaient au-delà, avec des conditions spéciales.
Ces travaux étaient aussi particuliers à cause de la longueur et la complexité des travaux. Ces travaux se sont déroulés en parallèle du travail d’enquête qui était compliqués et aussi les démonstrations qui ont du être conduites étaient compliquées et inhabituelles.
La Présidente : vous souhaitez que je vous interroge ? Avant 2000, vous n’avez pas eu à connaître de « problème » par rapport au Concorde ?
M JOUTY : pendant que j’étais chef d’équipe de certification, je ne m’occupais pas du Concorde. Quand je suis devenu chef d’équipe de certification du Concorde, je devais m’assurer qu’une équipe soit désignée pour suivre les activités de navigabilité de cet avion, et c’est comme ça que j’ai été amené à nommer Claude POLI.
La Présidente : quand vous prenez ces fonctions en 2000, il ne vous appartenait pas de faire une fiche de poste des problèmes survenus sur le Concorde ?
M JOUTY : cela serait impossible.
La Présidente : est ce que vous aviez des contacts plus fréquents avec M POLI, ou pour vous Concorde était un avion parmi d’autres ?
M JOUTY : c’était un avion parmi d’autres.
La Présidente : après l’accident, de quelle façon vous êtes intervenu ? J’aimerais vous entendre avec M GRUZ sur le rapport que vous avez fait pour éviter des redites.
On examine ce que vous avez fait, constaté jusqu’à ce rapport et ensuite on vous entendra sur ce rapport avec M GRUZ.
Après l’accident, comment s’est présentée votre action, qu’est ce que vous avez fait ?
M JOUTY : il se trouve que le jour de l’accident, j’étais en vacances, je suis revenu quelques jours après. Les décisions d’arrêt de vol étaient déjà prises. Les réactions dans les heures, je n’étais pas présent dans le service. Le travail a consisté à s’informer auprès de l’organisme de l’enquête de ce qui s’était passé, des éléments qui pouvaient remonter de l’enquête. Dès qu’il est apparu que l’éclatement d’un pneu avait joué un rôle important dans l’accident, nous avons été amenés à regarder l’historique de cet avion dans ce domaine, à la fois pour aider le BEA dans l’enquête et pour réfléchir sur les exigences des autorités pour la remise en vol.
La Présidente : qu’est ce qui a été mis en lumière par cet accident ? Qu’est ce que vous avez découvert ?
M JOUTY : nous nous sommes penchés sur les évènements de détériorations et d’éclatement de pneu. Nous avons construit une liste à partir des éléments rapportés par les compagnies aériennes et les motoristes pour établir la nature et les conséquences de ces évènements.
Même si je ne connais pas le Concorde, j’ai une culture aéronautique et je connaissais l’incident de 79, comme étant un incident arrivé dans l’histoire de cet avion. Il est apparu qu’il y avait des éclatements de pneu avec des conséquences en termes de système.
La Présidente : qu’est ce que vous avez tiré de ces évènements antérieurs ?
M JOUTY : il y avait eu des évènements avant 1979 et après les mesures correctives de 1979. Post 1979, des mesures avaient été prises notamment des détections de sous gonflages, de renforcement des pneus et roues. Ces mesures avaient permis d’une part, une certaine diminution du taux de ces évènements et de ne pas avoir ce type d’évènement, cad un double éclatement, un roulage sur les jantes. Les évènements postérieurs étaient liés uniquement à des éclatements simples à roulage et les conséquences étaient plus limitées qu’en 1979, en termes de perforation.
Ca par rapport à l’accident, cela ne nous a pas appris grand-chose. Un des éléments essentiels de l’accident était une rupture structurale et un mécanisme qui était mystérieux, de nature différente des incidents antérieurs. C’était pas un phénomène de pénétration d’un objet dans la voilure et les conséquences étaient différentes : débit supérieur, conséquence sur les moteurs 1 puis 2, ayant entraîné la perte de l’avion et un feu important.
La Présidente : c’est dans le cadre de réunions, que vous avez remis en lumière les incidents d’avant, le parallèle qu’on pouvait faire, c’est pour ça que je voudrais reprendre ces notes, une première note du 1er août 2000, du SFACT à la suite d’une réunion du 31 juillet 2000 : Da 3951, page 39 sur 118, on voit les mesures qui sont à prendre peu de temps après l’accident. Cette réunion vous dite quelque chose ?
M JOUTY : je me rappelle un certain nombre de réunion, les cotes ne me disent rien mais si vous me laissez parcourir le document, cela me dira quelque chose.
La Présidente : si je cite les cotes, c’est pour les parties, je restitue le dossier pour les différentes parties.
M JOUTY : je ne pense pas que cette note soit de moi, cela devait être mon chef supérieur l’auteur. Je vois qu’à ce stade, quand on liste des mesures, il ne s’agit pas de mesure. Il s’agit de réflexion sur un catalogue de mesures à prendre. Puis on décante sur ce qui doit être pris ou pas.
La Présidente : c’est pour suivre la chronologie des évènements. La deuxième que j’ai relevée, c’est une note du 8 août 2000, on en a parlé hier avec M MARTY et M DEVILLER, c’est le SFACT, qui conviait une réunion à cette date. Da 3558.
Da 3950, réunion du 9 août 2000 (reproduction impossible du début).
Flotte Concorde
- 80 000 vols
- 70 éclatements sont connus ( flotte totale AF et BA).
- 7 ont provoqué un trou dans les réservoirs.
- taux global d’éclatement 0,88 pour 1000 vols
Flotte Airbus ( tous modèles)
- 18,5 millions de vols
- 97 éclatements
- aucun cas d’endommagement de réservoir
- taux d’éclatement 0,0052 pour 1000 vols
La fréquence d’éclatement d’un pneu Concorde est environ 100 fois plus élevée que celle d’un pneu Airbus.
Les conséquences sont en outre plus sévères ( perforation de réservoir 1 fois sur 10). Ceci peut
s’expliquer par la minceur du revêtement d’intrados sur Concorde (entre 1,2 et 1,8 mm) , par
comparaison avec le revêtement d’intrados Airbus (de l’ordre de 20 mm dans la zone du train).
Le taux d’accident catastrophique est de 1 pour 223 000 heures de v ,_.doit 4,49 pour 1 million d’heures, à comparer avec un objectif de certification pour a que système de 1 pour 1 milliard d’heures de vol.
Il y a des mots manuscrits ajoutés, est ce que c’est vous ?
M JOUTY : oui je reconnais mon écriture. (M JOUTY déchiffre son écriture).
La Présidente : je continue la lecture :
La fréquence d’un éclatement constatée en service est à peu près conforme aux hypothèses de certification.
En revanche, l’importance des dommages est très supérieure à ceux envisagés par la certification et l’apparition d’un feu lors d’un décollage non interrompu avait été exclue. Aérospatiale suspecte que l’éclatement du pneu du F-BTSC es ‘a igue, la masse de l’un des débris retrouvés (4,5 kg) étant très supérieure masse habituellement prise en compte typiquement lkg).
Aérospatiale ne s’explique pas l’origine du feu et souhaite pouvoir analyser les traces de suie retrouvées sur la piste. Aucun équipement électrique de puissance ne se trouve dans la zone de train, d’après AS. Un pompage réacteurs est susceptible de provoquer une flamme vers l’avant ou l’arrière, mais le pompage , s’il a eu lieu lors de l’accident, semble postérieur à l’apparition du feu.
La Présidente : on voit l’examen des hypothèses de certification, comme vous nous dites, la réalité ne correspond pas à ce qui a été pris.
Je continue :
Mr Grassineau interroge aérospatiale sur la possibilité de 3 mesures correctives :
1. pneu « increvable » plein ou d’un nouveau type. AS considère qu’il est envisageable de développer un pneu radial pour Concorde, dont le mode d’éclatement serait différent. Ce développement avait été envisagé en 1980 mais abandonné compte tenu du coût.
On en a beaucoup discuté, est ce que vous en pensez, qu’est ce que ça vous rappelle ? Est-ce qu’il y a eu une discussion sur le pneu radial ? Sur le fait que ce pneu ait été envisagé en 1980 ?
M JOUTY : je n’ai pas de souvenirs précis sur des discussions sur ce point. Ce que je comprends, il avait été envisagé quelque part, pendant la vie du Concorde, d’introduire à titre d’évolution un pneu radial, tout à fait indépendamment d’une question de sécurité. Quand on introduit des nouveautés, on met en balance le coût et la modification.
La Présidente : est ce que vous pensez que c’est le constructeur ?
M JOUTY : que les compagnies et le constructeur ont décidé de ne pas l’installer. Enfin c’est ce qui m’a été rapporté.
La Présidente : qu’est ce que peut apporter un pneu radial ?
M JOUTY : il a des avantages en durée de vie et en masse.
La Présidente : je continue :
2. renforcement ou blindage des réservoirs. AS considère que les pénalités en masse seraient
très lourdes (il faut envisager des épaisseurs de l’ordre de 10 mm).
Qu’est ce que vous savez à propos du renforcement de l’intrados ?
M JOUTY : avant l’accident rien, mais après l’accident, c’était une hypothèse envisagée dans la vie de Concorde.
La Présidente : vous savez quand ?
M JOUTY : non.
La Présidente continue :
3. protection au niveau du pneu. AS estime que la place disponible dans la baie de train rend
cette possibilité difficilement envisageable.
Ca vous rappelle quelque chose ?
M JOUTY : quand je vous entends, j’ai l’impression que M GRASSINEAU imagine des gardes bout pour retenir des morceaux qui partaient mais ce n’est pas logique pour le constructeur d’avion, qui pense à un autre risque. Une fois que le train est rentré, qu’il évite de projeter des débris. Il y a du y avoir un quiproquo sur ce sujet.
La Présidente : il y a eu un compte rendu le 11 août.
M JOUTY : je voudrais revenir sur l’objectif de ces réunions. A l’époque, le BEA nous avait dit que tout découlait de l’éclatement des pneus. Mais on ne savait pas pourquoi il y avait un trou et on voulait estimer la probabilité que le scénario de Gonesse ne se reproduise.
On a estimé la probabilité et qu’on divise par le nombre d’heure de vol de Concorde. On a essayé de combiner ça avec les données d’éclatement de pneus et les données de dommages aux réservoirs. C’est là qu’on savait que notre démarche n’était pas partielle car les dommages à Gonesse n’était pas les mêmes. Notre logique : estimer par un travail de manipulation de statistique d’avoir un premier ordre de grandeur des accidents et aussi trouver des correctifs à l’accident de Gonesse.
La Présidente : j’en reviens à la réunion du 11 aout 2000 :
Cette réunion fait suite à la réunion du mercredi 9 Août, le but t de fournir aux participants absents lors de la réunion du 9 Août ( BA notamment )le même au d’information, d’informer les participants de la position DGAC sur le niveau de navigabilité du Concorde, et de discuter les mesures possibles pour restaurer un niveau « sécurité acceptable.
3.1 Présentation DGAC des faits nouveaux par rapport au point BEA du 3 Août
La DGAC présente les éléments nouveaux, en provenance du BEA l’éclatement du pneu n°2, provoqué par un objet étranger, est le point de départ de la séquence qui a conduit à l’accident. Tous les événements en découlent
BA conteste ce postulat et déclare qu’il n’este établi.
Lors de cette réunion, on a l’impression qu’il y a eu une non adhésion des anglais ?
M JOUTY : il faut se rappeler qu’à cette époque, les Concorde français ne volaient pas mais les Concorde anglais oui. Les anglais avaient comprise qu’il était justifié d’arrêter les vols. Les anglais se disaient qu’il y avait un problème français qui ne les concernait pas.
La Présidente : effectivement, quand on lit la suite, on le voit :
La DGAC présente les planches jointent; BA conteste violemment les statistiques : il n’est pas possible selon eux de faire des statistiques sérieuses sur 200 000 heures de vol. L’intervalle de confiance sur les probabilités est trop bas.
De plus, BA objecte que depuis le mesures pris suite à l’incident de 1993, aucun cas de dommage au réservoir n’a été éclaté.
BA pense que le mode d’éclatement du pneu n°2 est atypique, et suggère que l’apparence des
débris fait penser à un pneu ayant subi une surcharge antérieure.
BA conteste que la DGAC puisse prendre une position sur une base aussi peu établie.
La CAA exprime son désaccord avec la DGAC : La CAA considère que le postulat de départ,
fourni par le BEA, à savoir que c’est l’éclatement de pneu qui est l’évènement qui a déclenché
la séquence et que tous les autres événements sont liés est insuffisamment établi pour prendre
une décision. Il est possible que d’autres informations à venir orientent l’enquête sur un scénario différent.
De plus, même en retenant cette hypothèse, il y a trop d’incertitude sur la séquence d’évènements pour affirmer que la navigabilité de l’avion est mise en cause.
Enfin, la CAA s’appuie sur la déclaration des constructeurs BAe et Aérospatiale qui n’ont pas d’élément d’information en leur possession leur permettant d’affirmer que l’avion n’est pas navigable.
Là on sent cette petite tension ?
M JOUTY : j’ai deux commentaires. Les attaques de BA et la CAA sur le caractère des probabilités du SFACT sont exactes. C’est des calculs sommaires qui font des hypothèses très réductrices.
Ensuite, la réaction de la CAA et la position du SFACT illustrent la différence de positionnement de l’autorité quand l’avion est interdit de vol, elle attend et doit définir les conditions de remise en vol, de la position de l’autorité où des questions se posent, mais les opérations continuent. Elle se pose une question, est ce que je prends une mesure restrictive, elle se dit qu’elle a besoin d’éléments techniques, pour arrêter les vols.
La Présidente : je continue sur le compte rendu de cette réunion :
3.3 analyse de l’expérience en service pneu Concorde. Raisons de l’apparente plus grande fréquence et information sur les différents modes d’éclatement entre pneu de technologie différente ( conventionnel/radial)
Pas discuté. Il n’est pas établi que la fréquence d’éclatement sur Concorde soit plus grande que sur d’autres avions comme B747, DC 10, MD 11… y
De toute façon, un éclatement de pneu est un événement relativement fréquent et le point
essentiel est qu’il ne doit pas causer de conséquence catastrophe.
La je vous suis pas trop, il semble que sur Concorde, il y avait un taux d’éclatement plus élevé que sur les autres avions ?
M JOUTY : je préférerais avoir le document, je ne suis pas sur que c’est moi qui ait écrit cela, j’ai peut être rapporté cela.
La Présidente : ce que dit Me BUFFAT on ne compare pas avec les mêmes avions, ce qui veut dire si on en croit cette phrase de façon plus général, cela serait moins probant que ce qui a été écrit avant.
M JOUTY : je suis un peu perdu.
La Présidente reprend la lecture du passage.
M JOUTY : je vois un petit bout de texte, cela ne me permet pas de dire si c’est moi qui parle ou si je rapporte quelque chose qu’on m’a dit.
La Présidente : je vous demande pas si c’est vous qui avait écrit cela, mais si c’est cohérent avec ce que vous pensez.
M JOUTY : dans mes souvenirs, on avait la conviction qu’on avait rassemblé la grande majorité d’évènements. Airbus nous a donné un chiffre, on a comparé et y on a constaté un écart. Le chiffre Concorde était précis mais pas Airbus qui sous estimé le nombre d’éclatement de pneus. Mais cela nous donnait un élément de comparaison. La phrase que vous avez cité, je ne sais pas d’où elle sort, ce que cela veut dire.
La Présidente : si on vous comprend, la différence serait plus importante ?
M JOUTY : non moins importante, le nombre d’éclatement de pneus sur Airbus ne serait pas toujours rapporté. Alors que Concorde, ce nombre est toujours rapporté.
La Présidente :
« 3.4 Revue des analyses de certification
AS a retrouvé un rapport d’essais fait après l’incident de 4,979. A l’époque, la taille des débris
de pneu avait été analysée : le plus gros débris pesait 5 kg cependant débris le plus critique d’un point de vue capacité d’endommagement de la structures réservoirs n’est pas le plus lourd (car la surface de contact est aussi plus grande). Le plus critique était estimé à 1 kg. Les essais effectués avec ce débris critique avaient montré que les réservoirs n’étaient pas perforés. »
Est-ce que cela évoque quelque chose pour vous les essais du CEAT et si cela avait été discuté ?
M JOUTY : je me rappelle qu’après l’accident, nous avons examiné les notes de l’époque, ce que j’ai compris de ces notes fait après 1979, on se préoccupait de projections de débris qui conduisait à des perforations sur les réservoirs, dont les morceaux de pneus. La question qui se posait : quel était le morceau de pneu qui pouvait faire le plus de trous. Ce que j’ai compris, les gens s’étaient dit qu’une possibilité d’une taille d’un kilo est limitée, qu’il est imaginable que le morceau aille taper par le petit trou et perce.
La Présidente : vous n’avez jamais étudié ces essais ?
M JOUTY : j’ai lu les notes techniques de synthèses, celles que vous avez dans le dossier d’instruction.
La Présidente :
« 4. conclusions et remarques
La réunion s’est déroulée dans un climat difficile, BA intervenant constamment pour contester les faits présentés et faire trainer la discussion. BA a présenté une photo parue dans la presse flight international) qui n’a pas été fournie officiellement et s’en sont plaint.
BA fait remarquer que le feu n’est pas établi comme la cause de l’accident.
D’autres causes sont possibles :
- déficit de perforation suit à la perte de deux moteurs et la non rentrée du train. BA fait remarquer que leur procédure en cas d’alarme feu moteur diffère de celle d’Air France : le moteur ne doit pas être coupé avant 400 ft.
- perte des commandes de vol suite à un endommagement des 3 circuits hydrauliques.
- rupture majeure de structure causée par le feu. »
Effectivement, cela reflète ce qu’on a dit, le climat entre les britanniques et les français n’étaient pas serein.
M JOUTY : c’est plus le constructeur britannique et une personne : l’ingénieur en chef qui avait une attitude agressive lors de ces réunions. Mais on ne peut pas dire qu’il avait un conflit entre les autorités.
La Présidente : mais il n’y avait pas d’accord ?
M JOUTY : oui, il n’y avait pas d’unanimité mais trois jours plus tard, cela avait changé.
La Présidente : il y a du y avoir d’autres réunions.
J’aimerais revenir au document Da 3509 : note du 6 octobre 2000 : ce sont les pistes adoptées.
Dans cette note, au niveau du renforcement des réservoirs des carburants. Est-ce que vous vous souvenez dans quel contexte cela avait été relevé ?
M JOUTY : cette note était dans une logique de réflexion des mesures à prendre pour permettre la remise en vol. Une difficulté est la vulnérabilité de Concorde aux impacts. On le savait, mais on avait identifié une vulnérabilité aux éléments directs mais après on ne connaissait pas ce qui venait de l’intérieur : le coup de bélier qui ne s’appellerait plus comme ça. Un moyen de se prévenir contre cette rupture structurale c’est de renforcer la peau de l’avion. Si on renforce, cela rajoute des kilos à l’avion, cela retire du carburant à l’avion, mais comme c’est un avion qui doit aller très vite.
La Présidente : vous avez identifié cela comme un problème ?
M JOUTY : oui, mais cela permettra de résoudre le problème de l’avion mais pas de faire Paris New York en supersonique.
Les constructeurs ont eu une autre idée, de poser du kevlar, je ne l’avais pas pensé.
La Présidente : vous envisagez les sources allumages de carburant.
Lors de la certification il n’était pas envisagé la double panne moteur ?
M JOUTY : il était envisagé la double panne moteur pendant la phase croisière mais pas phase roulage.
La Présidente : vous aviez posé quelques questions sur l’efficacité de cette solution ?
M JOUTY : ce que je cherchais, c’était d’informer mes supérieurs qui voyait le ministre demander que l’avion vole le plus vite possible mais il faut ne pas aller trop vite.
La Présidente : pour les mesures correctives, on sent que vous prenez position, en disant qu’on veut bien travailler, il faut les moyens et moins de pression.
M JOUTY : oui c’est bien ça. On avait de grosses charges de certification et il nous fallait avoir les moyens pour faire notre travail. Cette perspective de faire un travail sur un avion comme Concorde soulevait des difficultés que j’ai soulevées dans la note.
La Présidente : quand vous êtes arrivé en 1999, en tant que chef de bureau, est ce que vous aviez l’impression, il n’y avait pas eu d’accident, que les moyens étaient suffisants ou que les moyens n’était pas si suffisants mais comme il ne se passait rien, cela marchait ?
M JOUTY : avant l’accident, j’ai eu des discussions avec M POLI sur le suivi de navigabilité de l’avion, ce qui m’était apparu compte tenu de ce petit avion, qu’il y avait moins d’incident à traiter, en comparaison avec des flottes comme Airbus. Cela ne nécessitait pas de dégager un nombre d’heure important. Mais il fallait dégager qui faisait quoi au sein des autorités britanniques et des constructeurs.
J’avais demandé à M POLI de clarifier les choses.
La Présidente : qu’est ce qui vous avez perturbé ?
M JOUTY : c’était les processus d’approbation de modifications et les bulletins de certification liés au partage des taches franco britanniques. Il y avait ce genre de point à l’époque.
La Présidente : il y avait des textes qui précisaient ces points là ?
M JOUTY : il y avait des éléments de processus dans le TSS et des documents anciens, mais il n’était pas clair s’ils étaient toujours applicables en 2000.
La présidente :
2.1 Règlement de certification :
Comme indiqué plus haut, un règlement de certification a été développé spécifiquement pour Concorde : les TSS Standards.
L’objectif de navigabilité officiellement poursuivi était d’assurer un niveau de sécurité équivalent à celui des avions subsoniques mis en service à la même époque. Les TSS standards sont basés sur les règlements BCAR britannique etAir2051/CAR4B en vigueur en France dans les années 60, modifiés et complétés pour prendre en compte les particularités du transport supersonique. Ce règlement s’appuie beaucoup sur les analyses de sécurité des systèmes (une nouveauté par rapport aux pratiques de l’époque). Les objectifs quantitatifs de sécurité demandés par les TSS Standards sont identiques, voire supérieurs au règlement actuel. Il n’est cependant pas sûr que les méthodes de démonstration de conformité aient toujours eu la même valeur que les méthodes acceptées actuellement.
On a l’impression que ce qui a été fait sur Concorde, si on aurait du faire ça maintenant, cela n’aurait pas été comme ça ?
M JOUTY : ce que vous citez, il y a la commande : définir les conditions techniques à remplir pour s’assurer que l’accident de Gonesse ne se reproduise pas, et remettre l’avion en vol. D’autre part, Concorde est un avion de conception ancienne, il a été certification en 76, on se prépare à le remettre en vol, British Airways parlait de le faire voler pour une dizaine d’année encore.
Le grand public, pour lui, si on remet en vol Concorde, il est au top niveau de la sécurité. Or du fait que c’est un avion de certification ancienne, les exigences de certification évoluent. Le Concorde on ne pourra pas prétendre qu’il a le même niveau de sécurité que des avions de conception d’aujourd’hui. J’ai développé pour appuyer mes propos des éléments sur certains aspects du Concorde où la fiabilité n’était pas bonne par rapport à certains avions aujourd’hui.
La Présidente : s’il n’avait pas eu l’accident de Gonesse, on aurait laissé l’avion vieillir avec une certification qui n’était pas la même ?
M JOUTY : comme on le fait pour tous les avions, mais on les retire quand ils sont trop vieux mais leur niveau de certification est celui à l’origine.
La Présidente : est ce que plus l’avion vieilli on est plus exigent ?
M JOUTY : il faut distinguer : l’année de conception. Il y a l’aspect de vieillissement personnellement d’un avion quia volé pendant plus de 25 ans, cela se traite, par le suivi de navigabilité et en analysant les éléments qui peuvent se produire pendant les opérations de maintenance. Cela conduit à imposer des actions de maintenance supplémentaire ou plus fréquente aux opérateurs et c’est cela qui fait qu’ils sont parfois retirés car il coûte plus cher en entretien.
La Présidente :
Le Concorde est un quadrimoteur qui a, par rapport à la majorité des quadrimoteurs subsoniques actuels, la particularité d’avoir les moteurs accolés deux à deux. Cette architecture amène à s’interroger sur les interactions qui peuvent se produire entre les deux moteurs d’une même nacelle, que ce soit par exemple en cas d’éclatement non contenu, de pompage moteur ou de dysfonctionnement des mécanismes de géométrie variable de l’entrée d’air. Cette configuration augmente la sensibilité de l’installation motrice à des ingestions de corps étrangers (ingestion d’oiseaux ou de débris de
pneu), la probabilité de toucher deux moteurs simultanément étant supérieure au cas d’un appareil à nacelles séparées.
La revue de l’expérience en service Concorde en matière d’éclatement de pneu a montré que sur 70 événements, 8 avaient conduit à des dommages simultanés sur 2moteurs (sans conduire cependant à l’arrêt des 2 moteurs).
Ce type d’installation à moteurs accolés a été utilisé dans les années 50 et 60 (De Havilland Comet, Vickers VC10, …), mais aujourd’hui l’état de l’art conduit à rechercher une ségrégation maximale des moteurs et des systèmes associés, en particulier pour minimiser les risques en cas d’éclatement non contenu, de feu ou d’ingestions de corps étrangers.
2.2.2 structure « Fail Safe » et non « Tolérante aux dommages »
La structure du Concorde a été justifiée, comme c’était l’état de l’art à l’époque, suivant une philosophie « fail safe » et non pas tolérante aux dommages comme il est de mise aujourd’hui. Cela signifie que la structure est conçue pour conserver une certaine résistance après la rupture de certains éléments, grâce à l’existence de chemins d’efforts secondaires. Selon ce concept, la possibilité d’endommagement simultané sur les chemins d’efforts primaires et secondaires n’est pas prise en compte. Cette particularité ne pose pas de problème particulier pour des avions jeunes, mais l’âge des Concorde augmente le risque d’apparition de dommages multiples, et risque de ce fait de mettre en défaut le principe de conception « fail safe D. Cette difficulté pourrait être contournée par une analyse a posteriori de la structure du Concorde suivant les principes « tolérance aux dommages », et la définition de programmes d’inspections complémentaires correspondants. Ce travail n’a été fait que partiellement et localement, dans le cadre des études sur la prolongation de la durée de vie du Concorde.
Quand vous dites que ce travail de suivi n’a été fait que partiellement et localement, vous visez quelle moment que cela aurai du être fait ?
M JOUTY : c’était à la demande de British Airways, il avait été étudié une prolongation de la durée de vie de Concorde. Des travaux d’analyse structural avaient été faits pour justifier que l’avion pouvait avoir une durée de vie plus longtemps.
Après si on veut étendre encore plus la durée de vie de l’avion, il aurait fallu étendre encore plus le travail.
La Présidente :
Avant l’accident du F-BTSC, la CAA et/ou la DGAC avaient identifié un certain nombre de sujets de préoccupation récurrents liés à des événements en service, pour lesquels des investigations devraient être lancées par les constructeurs en vue de définir des actions correctives satisfaisantes. On peut citer parmi celles-ci :
•Dommages structuraux en divers endroits (rampes d’entrées d’air, toit de fuselage, longeron 72, élevons, drapeaux) : Les dommages sur les drapeaux ont conduit à des pertes d’éléments en vol, sans qu’une explication satisfaisante sur l’origine des dommages ait pu être donnée.
•Déploiements de reverses en vol (à noter cependant que les conséquences d’un déploiement de reverse en vol sur Concorde sont réputées moins critiques que sur la plupart des avions subsoniques récents)
•Taux de fuites hydraulique supérieur aux objectifs de sécurité (probabilité estimée de perte totale hydraulique : 2 à 5 10E-8/HdV, plusieurs événements de double perte hydraulique)
•Taux de décollages interrompus très supérieur à celui des avions subsoniques (de l’ordre de 100 fois supérieur)
Pannes, vieillissement et Obsolescence de certains équipements (les équipements « en stock » ne sont souvent plus utilisables en raison d’une durée de stockage trop élevée ; et il est souvent difficile de fabriquer des nouveaux équipements à l’identique, en raison de l’évolution des technologies)
•Taux d’arrêt moteur en vol très supérieur à celui des avions subsoniques (de l’ordre de 50 à 100 fois supérieur), et environ 2 fois plus important que les hypothèses initiales de certification.
Rappelons également pour mémoire que le taux d’éclatement de pneu sur Concorde est environ 100 fois supérieur au taux rapporté sur la flotte Airbus.
Il est difficile, à partir de quelques éléments qualitatifs et quantitatifs tels que ceux mentionnés ci-dessus, de se prononcer objectivement sur le niveau de sécurité global de Concorde tel que démontré par l’expérience en service, d’autant plus que la faible taille de la flotte Concorde rend toute analyse statistique délicate. Ces éléments conduisent cependant à penser que Concorde n’atteint pas le niveau de sécurité des avions d’aujourd’hui, ni même probablement celui d’autres avions de sa génération. Compte tenu des écarts constatés, on peut également se demander s’il serait possible de mettre en place des actions correctives suffisantes.
Que pensez vous de ce que vous avez écrit ? On a l’impression qu’avant l’accident, il ne présentait pas les mêmes niveaux de sécurité que les autres avions et après l’accident, il s’est avéré le cas, mais après les mesures correctives il n’arrivera toujours pas au niveau de sécurité des avions aujourd’hui. On a l’impression dans vos propos, que vous estimiez qu’il ne faut pas le remettre en vol ?
M JOUTY : c’est ce que je vous ai expliqué tout à l’heure, mon souci était de dire que si on remet en vol cet avion, le public aurait l’impression que s’il est reparti, cela sera un avion nouveau. Or c’est un avion ancien avec ses problèmes.
La Présidente : donc c’est un avion qui posait problème ?
M JOUTY : oui effectivement.
La Présidente :
Le cas de Concorde est cependant particulier :
Bien que l’avion ait été certifié en 1975, la conception générale de l’avion remonte au début des années 1960. La certification a dû, d’une manière ou d’une autre, s’accommoder de cette situation sur certains points (voir discussion ci-dessus sur l’installation motrice). Or les avions du début des années 1960 (B707, DC8, Caravelle, BAC 1-11), qui ont servi de référence pour certifier Concorde, occupent aujourd’hui une place tout à fait marginale dans le transport aérien. On peut se demander s’il est acceptable, et si l’opinion publique accepterait, de placer le Concorde au même niveau de sécurité que ces avions aujourd’hui marginaux, compte tenu de l’image particulière de Concorde, de la réputation des 2 opérateurs Air France et British Airways, et du caractère prestigieux des vols effectués.
Et la sécurité objectivement parlant ?
M JOUTY : c’est comme si en 2000, on avait dit qu’on relancerait la Caravelle et on volerait en Caravelle.
La Présidente : il faut attendre un accident pour y ait cette réaction ?
M JOUTY : comme je l’ai dit, pour tout type d’avion, il y a un niveau de sécurité qui est lié à son époque de conception et il vit avec ce niveau là. Les avions conçus plus récents, arrivent en service, avec leur génération de conception et de sécurité. Prenons le Bœing 737 et la caravelle, cela ne va pas.
On est face à un avion ancien, on va corriger les niveaux de sécurité liés à l’accident et je dis qu’on va remettre en service un avion qui a le niveau de sécurité de son époque.
La Présidente : est ce que la veille du 25 juillet 2000, la SFACT aurait pu dire que cet avion posait problème ?
M JOUTY : je pense qu’il aurait été difficile de construire une note montrant que le Concorde avait un niveau de sécurité très mauvais.
La Présidente : pourquoi cela n’aurait pas été possible ?
M JOUTY : j’aurais pu le 24 juillet 2000, rassembler les éléments dans la deuxième partie de ma note, on m’aurait dit quel était le niveau de sécurité de cet avion, je ne sais pas vous dire que est son niveau de sécurité. Je peux dire que c’est avion qui est de conception ancienne, qualitativement, il n’a pas le niveau de sécurité de maintenant.
Par contre, j’ai un avion arrêté de vol, je me dis que c’est peut être un élément à prendre en considération.
La Présidente : sans même demander l’arrêt de l’avion, est ce que ce n’était pas le rôle du SFACT d’aller les autorités du danger potentiel de cet avion ?
M JOUTY : les compagnies aériennes, les constructeurs et autorités travaillaient sur la sécurité de cet avion pour traiter au fil du temps ces problèmes là. Mais ce qu’on constate, c’est ce que ces analyses permettaient de garder un certain niveau.
La Présidente : est ce qu’il n’y avait pas quelque chose à faire, que attendre que ces incidents interviennent, que ce soit les pneus, l’intrados ?
Me DALMASSO : cela veut dire qu’il était dangereux.
La Présidente : attendez je continue ma question, est ce que vous vous pensez qu’aujourd’hui, que cet avion supposait un niveau de navigabilité différente que les autres avions ?
M JOUTY : il était dans la situation d’un avion vieillissant, mais les avions vieillissants continuent de voler jusqu’à ce que économiquement pour les opérateurs ce n’est plus rentables de les faire voler.
La Présidente : je poursuis :
3-1 problèmes de manque de réactivité rencontré par le passé chez le constructeur
La DGAC et la CAA avaient déjà constaté avant l’accident du F-BTSC des insuffisances dans la capacité des constructeurs à traiter les événements en service, en particulier chez Aérospatiale. Ces insuffisances portaient à la fois sur l’organisation (procédures inadaptées, méconnues ou non appliquées) et sur les moyens humains disponibles. La CAA s’était inquiétée officiellement auprès de la DGAC de cette situation (lettre 9/33/0251 du 8 mars 2000).
Si les problèmes d’organisation et de procédures peuvent être résolus relativement aisément (des actions avaient été initiées par la CAA et la DGAC dans ce sens), les constructeurs ne peuvent pas dégager à très court terme un supplément important de ressources humaines : Les ressources sont d’ores et déjà insuffisantes pour faire face aux programmes Airbus en court de développement comme l’A34O-500/-600, l’A3XX,et l’A4O0M . En cas de remise de service de Concorde, les constructeurs pourraient être tentés de revenir aux errements antérieurs, c’est à dire de ne pas consacrer des moyens suffisant au suivi de navigabilité, la faible importance de la flotte Concorde ne permettant pas de le justifier d’un point de vue comptable et économique. Les considérations comptable et économique prendront sans aucun doute un poids de plus en plus important dans les décisions de la future entité Airbus.
Il est donc indispensable d’obtenir de la part des constructeurs un engagement crédible, à haut niveau, sur les moyens à consacrer au suivi de navigabilité de Concorde, avant de s’engager vers une éventuelle remise en service.
Ces propos vous les confirmez aujourd’hui ?
M JOUTY : oui.
La Présidente : ensuite vous indiquez :
Depuis un certain temps, le suivi de navigabilité du programme Concorde n’a pas été mené de manière jugée satisfaisante au niveau de l’autorité française, avec un renouvellement trop rapide des ingénieurs de marque Concorde (3 PCM en moins de trois ans, 4 depuis 8 ans), qui bien souvent cumulaient cette responsabilité avec celles relatives à d’autres programmes lourds (ATR, A300/A31O ou A319/A32O/A321).Ces insuffisances proviennent d’un manque de personnels qui n’ont pas, de plus,suffisamment d’expérience pour assurer ces responsabilités, d’un taux de turn overtrop important, et de la volonté de privilégier le suivi de navigabilité d’autres flottes plus importantes numériquement (Airbus, ATR, Falcon).
Le SFACT/N ne pourra se prononcer sur une éventuelle remise en service de Concorde, et ne pourra continuer à s’occuper de suivi de navigabilité de cet appareil, que si des moyens supplémentaires sont mis en place pour cette activité.
Là vous vous situez par rapport au constructeur ?
M JOUTY : non de l’autorité.
La Présidente : par rapport au constructeur, vous vous reposiez sur quel élément ?
M JOUTY : sur l’expérience de suivi de navigabilité, où les réponses étaient lentes.
La Présidente : mais quand ?
M JOUTY : 1999 à 2000.
La Présidente : vous avez des exemples ?
M JOUTY : non, je n’avais pas de dialogue avec le constructeur.
La Présidente : vous maintenez ce que vous avez dit avec le constructeur ?
M JOUTY : c’est ce que j’ai dit. Il y avait des programmes en cours importants, des A 320 et A318, qui se profilaient. Les effectifs des autorités étaient limités face à cela. C’était une situation difficile à gérer quant au suivi de navigabilité.
(…)
La Présidente : en conclusion de votre rapport :
Les mesures correctives qu’il faut mettre en place pour prévenir une catastrophe similaire à celle du F-BTSC sont loin d’être toutes identifiées. Des difficultés sont à craindre pour développer et certifier les modifications correspondantes.
De plus, Concorde est un avion complexe, vieillissant, pour lequel on ne dispose que de peu d’expérience en service et qui n’a pas bénéficié de l’effet de maturité qu’aurait apporté une flotte plus importante.
Certains aspects de sa conception entraînent intrinsèquement une vulnérabilité à certains phénomènes (ingestions de corps étrangers par les moteurs, éclatement moteur, impacts projetés par les roues u les moteurs s.,r–la voilure, tenue en fatigue de la structure « fail safe» et non tolérante aux dommages).
La revue de certains problèmes rencontrés en service conduit à penser que le niveau de sécurité de cet appareil restera probablement dans le bas de l’échelle des avions en service aujourd’hui.
Par ailleurs, le constructeur n’a plus, dans un passé récent, conservé les moyens humains et l’organisation nécessaire pour analyser les événements en service et assurer convenablement le suivi de navigabilité du Concorde.
La DGAC, faute de moyens humains, n’a pas non plus su suivre convenablement le niveau de navigabilité de cet appareil, ni imposer au constructeur de remédier à une situation non satisfaisante.
Toute décision de remise en service de l’avion devrait être soumise aux conditions suivantes :
•Mise en place de mesures correctives adaptées permettant de traiter les causes identifiées de l’accident,
•présentation par les constructeurs et les opérateurs d’un plan d’actions crédible pour apporter des améliorations significatives sur les principaux problèmes de navigabilité connus avant l’accident du 25/07/2000,
•acceptation officielle du fait que cet avion n’atteint pas, et ne pourra pas atteindre, le niveau de sécurité des avions de conception plus récente en service aujourd’hui.
•renforcement des moyens de la DGAC pour l’analyse des actions correctives nécessaires, la certification des modifications, et ultérieurement le suivi de navigabilité jusqu’au retrait du service définitif.
•engagement crédible des constructeurs pour assurer le suivi de navigabilité de l’avion dans des conditions convenables, et sur la mise en place des moyens correspondants
Cette note, elle vous avait été demandée par la DGAC, ou est ce c’est vous qui l’aviez fait spontanément ?
M JOUTY : c’est moi qui l’ait fait spontanément
La Présidente : vous maintenez le contenu de cette note ?
M JOUTY : oui.
La Présidente : en ce qui concerne Da 3355 et 3354 : deux documents de janvier 2001 : il y a une pression qui vient des médias ?
M JOUTY : c’est anecdotique, le message qu’on essaie de faire passer, c’est laisser nous travailler.
La Présidente : quand vous avez été entendu par les gendarmes : Da 3949 :
J’avais donc la perception qu’il commençait à s’installer dans l’opinion et peut-être dans l’esprit de ma hiérarchie l’idée que les Concordes seraient remis en vol très prochainement. Cette note avait donc pour but d’attirer l’attention de ma direction sur les difficultés telles que je les voyais à l’époque, pour mettre en place des mesures correctives permettant de garantir que ce type d’accident n’arrive plus. Par ailleurs, prévoyant que l’arrêt des vols des Concorde serait long, j’avais également jugé judicieux de soulever la question de savoir si le préalable à la remise en service devait se limiter à la prévention de cette accident a pu s’étendre à la revue du niveau global de sécurité de cet appareil.
Vous confirmez ?
M JOUTY : oui.
La Présidente : est ce que les parties ont des questions à poser ?
Assesseur : j’avais une question : un rapide calcul, l’expression nous faisait revenir à 1995 ?
M JOUTY : le premier PCM Concorde que j’ai connu, c’est en 1995.
Me RAPPAPORT : vous avez tenu à donner une lecture complète de la note de M JOUTY et tous ceux qui sont ici présents apprécient cette initiative dont on peut dire exceptionnelle. Nous avons ici un responsable d’un service de l’Etat important, qui n’hésite pas à lister les problèmes et à exprimer ses hésitations, son inquiétude.
La Présidente : essayez d’arriver à la question.
Me RAPPAPORT : il est permis dans cette enceinte de dire que nous venons d’arriver à un évènement que nous souhaiterions arriver plus souvent dans une enceinte. Je respecte plus un fonctionnaire qui a pris cette responsabilité. Je crois qu’il est permis de le dire, je sais que certains ne partagent pas mon sentiment.
Ma première question porte sur le passage de la page 5, des conclusions sur la certification des mesures corrections :
Des moyens d’essais spécifiques très importants avaient été développés lors de la certification du Concorde : banc d’essais du système carburant, bancs d’essais structure (tenue au charges et en température, en statique et en fatigue)…. La plupart de ces moyens d’essais spécifiques ont étés démantelés. Il est encore trop tôt pour déterminer quels seront les moyens d’essais nécessaires pour certifier des modifications qui ne sont pas encore définies,mais cette question délicate devra être abordée.
Je voudrais comprendre, avez-vous une idée des raisons pour lesquelles des moyens extrêmement importants avaient été démantelés ?
M JOUTY : merci pour vos compliments, mais cette note a été écrite dans des conditions exceptionnelles : ce n’est pas tous les jours qu’une flotte d’avion est arrêté et que des moyens sont mis en place pour rétablir sa remise en vol.
Sur votre question, ce n’est pas habituel dans la vie d’un programme d’avion, des moyens d’essai soient construits pour sa mise en place, après ils sont démontés car ils occupent une place importante.
Me RAPPAPORT : si j’ai posé cette question, c’est que l’exploitation de Concorde a été marqué par des évènements. Vous nous avez donné des raisons. Vous nous avez dit p 9 :
En cas de remise de service de Concorde, les constructeurs pourraient être tentés de revenir aux errements antérieurs, c’est à dire de ne pas consacrer des moyens suffisant au suivi de navigabilité, la faible importance de la flotte Concorde ne permettant pas de le justifier d’un point de vue comptable et économique
Vous confirmez que les moyens concernant le suivi de navigabilité par le constructeur n’était pas suffisant compte tenu du coût économique ?
M JOUTY : on en a déjà parlé : je dis que après 10 ans d’exploitation, il faudra maintenir des moyens de suivi de navigabilité plus important.
Me RAPPAPORT : vous avez dit « Ces éléments conduisent cependant à penser que Concorde n’atteint pas le niveau de sécurité des avions d’aujourd’hui, ni même probablement celui d’autres avions de sa génération. »
Est-ce que vous maintenez cela ? Concorde n’atteignait plus le niveau de sécurité des avions d’aujourd’hui et des avions de sa génération.
M JOUTY : le problème c’est qu’il n’y avait pas beaucoup d’avions de sa génération en service.
Me RAPPAPORT : vous maintenez ce que vous avez dit là ?
M JOUTY : oui
Me RAPPAPORT : vous avez écrit :
La DGAC, faute de moyens humains, n’a pas non plus su suivre convenablement le niveau de navigabilité de cet appareil, ni imposer au constructeur de remédier à une situation non satisfaisante.
Vous avez sans aucun doute, quand vous avez écrit ceci, vous maintenez qu’à l’époque, que la DGAC n’avait pas su suivre le niveau de suivi de navigabilité ?
M JOUTY : je ne pense pas que cela soit ce que j’ai voulu dire. J’ai voulu dire que la DGAC n’a pas su suivre le niveau de suivi de navigabilité au constructeur, concernant la fiabilité de certains systèmes et des délais de réponse.
Me RAPPAPORT : je ne comprends pas la nuance que vous apportez ?
M JOUTY : sur les moyens de la DGAC, du fait des contraintes dont on a parlé, il y avait des rotations rapides, et sur le constructeur, il y avait des parties de l’avion sur lesquelles il n’y avait pas eu d’améliorations significatives.
Me HOQUET : vous nous avez indiqué que vous avez nommé M POLI pour remplacer qui ?
M JOUTY : je ne me souviens plus.
Me HOQUET : quand vous faites mention de la rotation, vous situez cela dans ce cadre ?
M JOUTY : oui.
Me HOQUET : quelqu’un occupait cette fonction avant M POLI ?
M JOUTY : oui.
Me HOQUET : vous écrivez dans votre note :
Cette peau semble sensible aux impacts directs de corps étrangers, mais peut-être aussi aux effets indirects d’un choc extérieur générant une onde dans le carburant qui peut venir créer des dommages importants aux zones les plus faibles de la peau(phénomène de coup de bélier).
Pour vous, le coup de bélier c’est bien cela ?
M JOUTY : ce qu’on appelle un coup bélier, c’est ce qu’on redoute sur les avions d’arme, un projectif pénètre le carburant, créé une onde et une surpression. Ce qu’on a compris de l’accident de Gonesse, ce n’est pas tout à fait ça mais presque.
Me HOQUET : c’est différent d’une perforation ?
M JOUTY : oui
Me HOQUET : c’est quelque chose d’assez connu ?
M JOUTY : oui pour les avions d’arme.
Me HOQUET : le coup de bélier, c’est un phénomène connu sur les avions d’arme ?
M JOUTY : oui mais sur le Concorde, il n’a jamais été envisagé qu’on tire des balles dans le cadre de sa certification.
(M JOUTY continue les précisions)
Me SOULEZ LARIVIERE : on ne va pas ré-expliquer le coup de bélier !
La Présidente : on ne va pas reformuler la question pour avoir ce que vous vouliez.
Me HOQUET : je n’ai pas reformulé, il a confirmé et c’est lui qui a exprimé le besoin de préciser.
Me BOUSSEREZ : une très brève réaction, on parlait des réactions des britanniques, je note depuis l’accident de Concorde, que les autorités britanniques inspectaient les pistes avant chaque décollage.
La question : M JOUTY vous avez insisté sur le caractère exceptionnel de votre rapport, en raison du caractère exceptionnel de l’accident :
Avant l’accident du F-BTSC, la CAA et/ou la DGAC avaient identifié un certain nombre de sujets de préoccupation récurrents liés à des événements en service, pour lesquels des investigations devraient être lancées par les constructeurs en vue de définir des actions correctives satisfaisantes.
Si vous faites état cela, est ce que vous pas dû utiliser l’expression « auraient du » ?
M JOUTY : je ne fais pas référence aux évènements antérieurs. Quand je dis « devrais », c’est dans la logique, que le Concorde est en arrêt de vol. Il y a des travaux en place, pour le remettre en vol. La question qui se pose, c’est comment faire mieux par rapport à ce qui a été fait avant.
Me BOUSSEREZ : est ce que dans le dossier de la certification, quand vous avez pris connaissance des documents, vous avez trouvé beaucoup de documents techniques à ce sujet ?
M JOUTY : il faut préciser les choses : les certifications d’un type d’avion, conduit le constructeur a produire des précisions dans les rapports de certification. Ceux relatifs aux Concorde je ne les pas vu dans leur ensemble, cela fait plusieurs mètres cubes. Ces documents ne se trouvent pas dans le bureau du chef de certification. On ne prend pas ce qui s’est passé.
Me BOUSSEREZ : pour les documents qui ont traits aux évènements antérieurs ?
M JOUTY : même chose, un directeur ne prend connaissance de ce qui s’est passé avant.
On a pris connaissance d’un certain nombre de notes techniques et de justifications qui avaient pu être prises.
Me BOUSSEREZ : est ce que vous avez été satisfait du rapport pris par M HECKMANN sur le risque incendie ?
M JOUTY : c’est difficile de répondre à une question comme cela, car j’ai travaillé avec M POLI et M GRUZ en raisonnant sur ce que j’avais appris sur l’accident de Gonesse.
Ce que je peux dire c’est que ce type d’analyse qualitative feu : le feu n’est pas un paramètre maîtrise, ce risque est analysé qualitativement.
Le Procureur : dans votre note, en date du 6 octobre 2000, pages 7 et 8, vous faites état d’un certain nombre d’incidents, vous dites qu’il est difficile de se prononcer sur le niveau de sécurité objectivement. C’est le mot objectivement qui m’intéresse, quand un incident se produit on a vu qu’on pouvait le calculer, est ce que vous pouvez m’apporter des précisions ?
M JOUTY : on essaie et on évalue une probabilité, c’est difficile mais on essaie de le faire. On fait ça pour une condition de panne donnée, puis une autre, puis le niveau de sécurité de l’avion c’est le rassemblement de l’ensemble de ces pannes. La sécurité de l’avion ce n’est pas cette panne là. Il y a tout un tas d’élément qui concourt à la sécurité de l’avion comme les qualités de vol,… c’est tout ça qui fait la sécurité de l’avion.
La difficulté c’est les éléments que je pointe dans la note.
Le Procureur : quand il y avait un évènement dans le cadre du Concorde, comment vous travaillez, quel contrôle vous effectuez sur l’avion du constructeur par rapport à l’évènement survenu ?
M JOUTY : il y avait deux particularités du Concorde : il y avait deux équipes de certification et coté constructeur : deux constructeurs pour le moteur, deux compagnies aériennes.
Sinon le système fonctionne comme pour tous les avions, les compagnies aériennes rapportent les évènement au constructeur qui analysent et posent des questions supplémentaires sur ce que révèlent cette incident. Pour les évènements qui semblent révéler un problème de sécurité, ils le rapportent aux autorités par différents moyens. Souvent cela se fait à deux niveaux : par un rapport factuel et une réunion. De ce coté là, le Concorde fonctionnait comme tous les avions. Compte tenu du faible nombre d’avion et du faible nombre d’heure de vol, bien que les réunions de suivi de navigabilité soit espacées, ils étaient plus faibles.
Le Procureur : quand vous faisiez un rapport, le constructeur faisait quoi ?
M JOUTY : il dit qu’il y a tel type d’évènement, voilà ce que je propose : rien, une modification. La première question que se pose l’autorité : est ce que je suis d’accord avec l’analyse du constructeur. Si l’autorité n’est pas d’accord, elle demande d’autres explications. Ensuite, au niveau des actions correctives, celles-ci doivent être certifié. Le constructeur doit monter un dossier de certification. Après au niveau des autorités, cela est fait par un service bulletin.
Le Procureur : quand il y avait une difficulté particulière, est ce que vous rendiez compte à votre hiérarchie ?
M JOUTY : d’une manière générale, les problèmes de suivi de navigabilité étaient traités par le chef de certification, par le support de son chef d’équipe, en relation avec le constructeur.
Il pouvait arriver que pour des cas où l’appréciation était difficile, le chef d’équipe en rapporte à moi même pour conseil ou arbitrage. Il y avait aussi des échanges avec le constructeur.
Le Procureur : vos relations avec le directeur du SFACT ?
M JOUTY : il était exceptionnel que des décisions de suivi de navigabilité soient soumises à l’avis du directeur de SFACT. Cela m’est déjà arrivé mais extrêmement rarement, tout avion confondu.
Le Procureur : quand il y a les évènements de 2000 ?
M JOUTY : suite à l’évènement de 2000, les travaux faisaient l’objet de compte rendu.
Le Procureur : est ce que vous avez connu une baisse du nombre de personne qui était présente pour le suivi de navigabilité ?
M JOUTY : il y a eu des fluctuations mais il y avait une tendance vers une légère hausse liée au succès d’Airbus.
Le Procureur : par rapport à ceux qui suivait Concorde ?
M JOUTY : non, mais celui qui suivait Concorde, il ne faisait pas totalement, il s’occupait du A 320.
Le Procureur : c’est donc vrai pour la période d’avant ?
M JOUTY : c’est resté constant sur la période que j’ai connue 1995 à 2000
Le Procureur : je reviens sur la première note dont on a donné lecture du 8 août 2000, dans cette note il y a un point qui m’a étonné quand on parle de la revue d’analyse de certification, Aérospatial qui avait oublié de fourni un rapport. Or je pensais que le SFCAT en disposait ?
M JOUTY : ce type de rapport est transmis à l’autorité, mais si l’autorité les gardait, on croulerait sous les papiers. Un certain nombre de ces dossiers est archivé, coté constructeur. Il n’est pas étonnant que l’autorité ait redemandé un rapport.
Le Procureur : c’est fourni à cette réunion, ce document est analysé, lu ? C’est ce que qui se passe ?
M JOUTY : je n’ai pas de souvenir particulier sur comment ce document a été étudié.
Le Procureur : vu sa richesse, il aurait été préférable qu’il vous soit communiqué avant ?
M JOUTY : le 8 août, c’est encore dans l’urgence, je n’ai pas de souvenir très précis.
Le Procureur : la phrase conclusive « les effets effectués dans ce débris critiques avaient démontré que les réservoirs n’avaient pas été perforés » : or les réservoirs ont été perforés massivement par des impacts importants.
M JOUTY : je ne sais pas répondre à votre question.
Le Procureur : c’est curieux, on écrit quelque chose qui ne correspond pas à ce qui est dit dans cette conclusion.
Je vais vous livrer mes conclusions, la façon dont est formulé la note, est tellement ambigu qu’elle ne laisse pas paraître qu’i y a eu des essais
Me METZNER : vous parliez d’une situation exceptionnelle d’une interdiction de vol d’un avion, nous assistons aujourd’hui par décision gouvernemental à ce que tous les avions soient cloués au sol. Votre note est exceptionnellement courageuse, à sa lecture, j’ai en tant que passager, quelques inquiétudes. Vous notez des problèmes posés avant le 25 juillet, vous relevez différents problèmes techniques, est ce que le principe de précaution n’aurait pas conduit à prendre des mesures supplémentaires pour un avion Concorde ?
M JOUTY : votre question est très philosophique, si on arrêtait tous les avions, il n’y aurait plus d’accident.
Me METZNER : je m’intéresse à votre note, je m’inquiète, est ce que c’est des alertes ?
M JOUTY : cette note part de la situation particulière d’un avion qui a été arrêté de vol, j’en profite pour poser des questions en demander s’il n’y a pas d’autres éléments à étudier.
Me METZNER : vous faites une analyse de la situation avant l’accident et qu’elle ne vous a pas paru inquiétante ?
M JOUTY : une partie de l’autorité que j’occupais à l’époque, j’aurais voulu plus de moyen.
Me MIGNON : sur la note du 6 octobre 2000, sur le niveau de sécurité de Concorde, votre opinion a été formée à quelle époque et à quel contexte ?
M JOUTY : cette note intègre des évènements antérieurs mais elle se place sur l’accident de 2000.
Me MIGNON : comme on a parlé des évènements antérieurs, quel est votre avis sur la manière dont les évènements ont été traités, ceux avant 2000 ?
M JOUTY : ces évènements antérieurs ont été regardés dans la perspective de ce qu’il nous apprenne dans la perspective de remettre en vol l’avion.
De ce que j’ai vu, les décisions m’ont paru logique par rapport à l’état des connaissances de l’époque et conformes dans leur méthode de traitement, dans le type de réponse posé au constructeur.
Me MIGNON : le scénario de Gonesse a votre avis, était il imaginable avant l’accident de 2000 ?
M JOUTY : non c’est évident pour moi, avant l’accident de 2000, les scénarios auxquels on pensait, c’était avec l’éclatement de pneu qui pouvait avoir des dommages moteurs ou des perforations. La particularité de Gonesse c’est la perforation d’un réservoirs, avec une grosse fuite, qui a des conséquences sans communes mesure.
Me MIGNON : est ce qu’on pourrait avoir une distinction entre le coup de bélier et le mode 2
La Présidente : on a compris
M JOUTY : d’un coté, on a quelque chose qu’on peut voir : des projectiles projetés à des vitesses modérés, de petits tailles, qui vont faire un trou et qui vont perforer, il y a un débit de carburant.
Ensuite, il y a le coup de bélier, qu’il est hors de question de rencontrer sur un avion hors temps de guerre. On a un projectile type de balle mitraillette, qui pénètre un réservoir. Cette pénétration à grande vitesse créé une expansion de liquide, à l’intérieur du réservoir qui fait éclater le réservoir.
Le troisième phénomène : le mode 2 découvert près Gonesse, on a une peau relativement fine, vous taper dessus, à plat, par contre vous déplacer la paroi ver le haut, le liquide qu’on déplace créé une surpression qui entraîner une rupture du réservoir.
La Présidente : vous avez eu connaissance de l’expertise judiciaire ?
M JOUTY : j’en ai entendu parler.
La Présidente : vous en pensez quoi ?
M JOUTY : j’ai été un peu surpris quand j’ai entendu parlé de l’effet diesel : vous prenez de l’air, si elle est sous forte pression, cela va s’enflammer, dans le réservoir de la voiture.
Là les experts ont inventé un autre phénomène : on comprime des bulles d’air à l’intérieur du carburant, cela va faire brûler l’air et le carburant. Pour que cela marche, il faut de l’air sous forme de bulle et une surpression suffisamment importante. Cela me parait difficile d’atteindre de telle pression. Je suis perplexe.
Me DALMASSO : il faut des micros bulles dans le carburant, et on peut en douter.
Vous avez fait des déclarations qui viennent tempérer ce qu’on peut sortir de ces deux notes en Da 3949, vous donniez des explications dans le procès verbal.
QUESTION : Les actions correctives ou certaines de ces actions apportées après l’accident de Gonesse n’auraient elles pas pu être adoptées avant, connaissant les évènements antérieurs ?
REPONSE:
1 – Du fait des deux différences fondamentales mention’ ans la réponse précédente, je ne pense pas qu’il était possible de prévoir l’accident de GOnesse sur la base des évènements
Vous confirmer ?
M JOUTY : oui
Me DALMASSO :
QUESTION: Après l’accident de Gonesse 1e des actions correctives était le renfort des réservoirs par du Kevlar. Pensez vous que cetteton aur pfre mise en place avant l’accident d’autant plus que cette action corrective avait énvisagée dsUn document de 1980 ? -
REPONSE : De ce que j’ai compris desorts en Kevlar évoqués dans les années 1980, il s’agissait de renforts structuraux visant à empecher uneoration et une fuite en cas d’impact sur l’intrados de la voilure. Le liner kevlar instff après Gonesse est fondamentalement différent dans sa forme et sa fonction. I , agit d’une 1oppe souple qui ne réduit pas le risque de perforation et de dommage struc4ùl au réservoir 7mais limite le débit de fuite en cas de dommage. Cette modification réduit fortement le de faite dans le cas de perte d’un panneau de taille importante comme celui de Gonesse, mais de forte une réduction moindre du débit dans le cas de perforation directe de petit dimension te u ‘observé dans certains évènements antérieurs.
Il y avait donc peu de raison penser à une telle modification à l’époque des évènements antérieurs.
Confirmez vous ?
M JOUTY : oui.
Me DALMASSO : pouvez vous l’étayer ?
M JOUTY : cela me parait clair.
Me DALMASSO : sur le suivi de navigabilité, il y a des confusions, on veut tirer des enseignements de votre note, qui sont tempérés dans vos déclarations à la GTA. M GODIN…
M JOUTY : chef du SFACT.
Me DALMASSO : Da 3950 :
J’ai été destinataire de cette note. Ce document, peut-être un peu pessimiste, m’a été très utile pour répondre aux pressions britanniques
Est-ce que vous avez un commentaire ?
M JOUTY : je ne connaissais pas cette note, elle me fait plaisir.
Ce que je peux dire,… On a eu des gens qui ont su prendre à bras le corps ce problème.
Me DALMASSO :
les gens prenaient leur travail avec passion.
Le niveau de sécurité du Concorde était-il suffisant pour son exploitation ? Quelles mesures ont été prises pour remédier à ces problèmes ?
REPONSE : Durant son exploitation, tout a été connaît problèmes auxquels on remédie.
Les spécialistes du SFACT, en charge de la c cation en al et du suivi de navigabilité, ne m’ont jamais dit que Concorde présentait problèmes que l’on pense à l’arrêter. Les britanniques avaient le même raisonnement puisqu’ils jamais pensé non plus à l’arrêter.
Est-ce que vous avez une remarque ?
M JOUTY : non, cela rejoint mes déclarations.
Me DALMASSO : Da 4054 : M NEVEUX nous dit : Nous avons donc eu une charge de travail supplémentaire car ces nouveaux aéronefs avaient beaucoup de réparation à suivre. Concorde était bien suivi et n’avait pas beaucoup de réparations.
Je reviens sur ce suivi, dans votre audition en 3949 ; En ce qui concerne les problèmes cités au paragraphe 2.3 faisaient l’objet dune attention et $ suivi pan ier avant l’accident. Ils n’ont rien à voir avec le scénario de l’accident
Vous confirmez ?
M JOUTY : oui tout a fait exact.
Me DALMASSO : on peut déduire de cette note du 6 octobre, on peut se méprendre, de là considérer que l’avion est dangereux, non, je veux rappeler un paragraphe :
Ces éléments conduisent cependant à penser que Concorde n’atteint pas le niveau de sécurité des avions d’aujourd’hui, ni même probablement celui d’autres avions de sa génération.
Vous confirmez ?
M JOUTY : oui c’est exact. Quelque année, avant 2000, il y avait encore en France, un DC-4, avion bi-moteur datant de 1935 et qui était pourtant encore opéré en transport public. J ‘ai pas demandé à ce que l’avion soit arrêté de vol, même s’il n’était pas au niveau de sécurité d’aujourd’hui.
Me DALMASSO : si vous avez un avis, Da 4054 :
Voilure ont été menés sur des réservoirs vides et avec des morceaux de pneus d’une masse de l’ordre de un kilo. Pouvez-vous nous donner les éventuelles conséquences sur la structure avec un réservoir plein de carburant et des morceaux de pneus de plus d’un kilo ?
REPONSE : Pour moi, réservoir plein ce serait moins pénalisant. Par contre pour la masse des pneus supérieure à un kilo je n’ai aucune idée des conséquences. Les essais menés sur un réservoir vide ne me choquent pas dans une étude de pénétration
Est-ce que vous avez une observation ?
M JOUTY : si elle répond cela, c’est parce qu’il est évident pour elle, que le scénario de type d’endommagement recherché en 1979 est de perforation.
Me RAPPAPORT : lors qu’on cite une déclaration il faut le faire complètement et ne pas censurer les passages. Me DALMASSO a lu un passage relatif au kevlar.
M JOUTY : je confine, le liner a été conçu pour limiter le débit, en cas de perte important d’un panneau.
Me RAPPAPORT : je ne sais pas si c’est maintenant qu’on va entendre M POLI, j’aurais des questions à poser à M POLI qui concerne aussi M JOUTY, je suggère que M JOUTY reste.
La Présidente : oui c’est que j’avais proposé.
Me MIGNON : au sujet du raisonnement « si on avait mis le liner, alors est ce qu’on aurait évité l’accident de Gonesse, on a versé une règle de preuve, la règle fédérale 707, c’est notre pièce 21, pour le sujet qui nous occupe, on peut penser qu’elle inspire le principe générale sur le principe de la preuve admissible.
La Présidente : tout le monde l’a lu mais il s’agit d’une règle américaine qui ne figure pas dans le code français, le tribunal ne le retiendra pas.
Me MIGNON : règle fédérale 707.
Me SOULEZ LARIVIERE : cette règle présente un certain intérêt, car c’est quelque chose en débat, aussi au niveau européen. On ne peut pas passer sous silence des choses internationalement présentes.
M PERRIER : comme je l’ai dit hier, il faut éviter la confusion entre suivi de navigabilité et suivi des évènements en service. J’aimerais que M JOUTY confirme, quand il dit qu’on met du temps à résoudre les problèmes, c’est relatif à des évènements en service qui ne touche pas au suivi de navigabilité. Parmi ces évènements, il y a l’ensemble de la propulsion. Le propulseur de Concorde avec deux tuyères avec section variable, avec l’anneau de réchauffe qui est la seule possibilité à décoller, n’existe pas sur des avions de combat et avion civil. Dans le dialogue avec les deux exploitants et la société Roll Royce et partiellement pour la société SNECMA, c’est un vrai souci comme vous la décrit M MARTY, qui va s’intégrer dans la projection du futur Concorde.
Si M JOUTY a voulu exprimer qu’il y a défaillance au niveau du suivi de navigabilité, qu’il nous le dise.
La Présidente : est ce que vous avez fait une confusion ?
M JOUTY : le suivi des évènements en service, alimente le suivi de navigabilité. M PERRIER a cité comme exemple la propulsion car dans ma note, je cite un taux d’arrêt moteur et décollage important.
Je suis d’accord avec quelques nuances. Si tous les moteurs s’arrêtent pendant le vol, c’est une situation non désirable et dangereux, on ne peut pas dire qu’il n’y a aucun lien avec le suivi de navigabilité.
Mais on ne peut pas dire parce que j’ai un taux moteur sur Concorde que c’est une situation dangereuse.
Quand je citais ces chiffres là, c’est des lumières qui clignotent mais je ne peux pas conclure. Il peut y avoir un lien car c’est quelque chose qui interpelle.
M FRANTZEN : ce sera court, pour éviter des malentendus dans l’interprétation de ce que M JOUTY a déclaré, je tiens à préciser que le SFACT n’est plus celui que j’ai connu, notamment le retour à l’expertise. A mon époque, il dispose de spécialistes techniques propres, il a des moyens d’actions propres. Je tiens à éviter des transferts de période à l’autre.
Deuxième élément, concernant les avions d’anciennes conceptions : tous les jours, des voitures d’anciennes générations circulent. Ils sont toujours autorisés à tourner. La même problématique se pose pour des centrales nucléaires. Un matériel conçu à une réglementation ancienne, peut être comparé à un modèle moderne mais qui n’a pas encore révélé ses faiblesses (comme l’ancienne). C’est pour ça que dans tous les domaines on accepte des matériaux de conception ancienne.
Suspension d’audience à 17h07, reprise à 17h41.
La Présidente : est ce qu’il y avait encore des questions avant de faire rentrer M GRUZ
Audition de M GRUZ :
M GRUZ : je suis ingénieur.
La Présidente : vous avez été cité par le Parquet.
Donc nous avons entendu longuement M JOUTY. J’aimerais que vous nous indiquiez un résumé de votre carrière, à quelle époque vous avez travaillé à la DGAC ?
M GRUZ : j’ai été embauché à la DGA pour faire de la certification civile, à partir d’octobre 1992 jusqu’en 1999 toujours pour le Ministère de la défense, nous avons été mis à la disposition de la DGAC. De 1999 à 2004 j’ai été à la DGAC. Fin 2000 à 2003, j’ai été en charge du programme Concorde, après l’accident.
La Présidente : quand vous êtes intervenu après l’accident de 2000.
Quand vous dites que vous avez été mis à la disposition de la DGAC, c’était courant ?
M GRUZ : nous étions une section du programme aéronautique qui ne travaillait que pour le compte de la DGAC. En 1999, quand de nouveaux locaux ont été disponibles, on a été regroupé.
La Présidente : cela ne changeait rien à votre statut ?
M GRUZ : non.
La Présidente : vous êtes resté sous l’autorité du directeur de la STPA ?
M GRUZ : oui mais nous n’avions pas de relations directs
La Présidente : avant 2000, vous êtes intervenu comment ?
M GRUZ : spécialiste installation motrice. De 1999 à 2002, nous étions deux spécialistes, un à la CAA et moi.
La Présidente : est ce que vous êtes intervenu par rapport aux incidents ?
M GRUZ : un des travaux les plus importants, c’était les problèmes d’inverseur de poussée, qui ne venait pas de Concorde, mais d’un Boeing qui s’était écrasé à la suite d’un problème d’inverseur de poussée. C’était vers 1995 ou 1996.
La Présidente : au niveau des incidents, vous n’êtes jamais intervenu ?
M GRUZ : sur l’installations motrice du carburant.
La Présidente : mais vous ?
M GRUZ : je ne me souviens pas d’un incident spécifique.
La Présidente : sur les incidents de 1993, vous avez été en contact avec les anglais ?
M GRUZ : non, la structure n’était pas de mon domaine.
La Présidente : après l’accident, comment êtes vous intervenu ?
M GRUZ : après 2000, j’ai épaulé l’ingénieur de navigabilité, M POLI, je l’avais aidé car il y avait une grand charge de programme à l’époque, jusqu’à son départ. Après je l’ai remplacé sur le projet.
La Présidente : j’ai indiqué à M JOUTY, je l’entendrais en sa présence sur le rapport que vous avez fait. Mais avant j’aimerais vous entendre sur certains mémos que vous avez fait, notamment après l’accident, il y a un mémoire Da 3650 : sur le renforcement des réservoirs aux impacts. Est-ce que vous vous souvenez de ce qui avait été indiqué sur cette note ?
M GRUZ : j’ai un vague souvenir d’avoir réfléchi sur le renforcement, sur ce qu’on pouvait faire.
La Présidente : après l’accident de 2000, est ce que vous vous êtes penché sur le passé du Concorde ?
M GRUZ : on s’est penché sur le passé.
La Présidente : quels sont les éléments que vous avez pu en tirer ?
M GRUZ : on avait essayé de dégager des données sur le nombre d’éclatement des pneus, sur d’autres avions, s’il y avait des différences, pourquoi et voir avec les constructeurs comment remettre l’avion en service.
La Présidente : dans cette note, vous prenez en compte l’incident de Washington ?
M GRUZ : cette note a été écrite juste après l’accident, quatre jours après. A l’époque, on essayait de se livrait à une lecture du TSS pour l’analyser. Le TSS est un règlement différent de ceux avec lesquels on avait l’habitude de travailler. Je n’étais pas un spécialiste pneumatique et j’en avais discuté avec mes collègues spécialistes pour avoir ces informations.
La Présidente : dans la pièce 20 versée par Me SOULEZ LARIVIERE.
Me MIGNON : il faut lire le document en entier, c’est le 9.1 et le 9.1.1.
M FRANTZEN : c’est bien la baie de train.
Me MIGNON : la zone qui devait être protégé devait être la baie de train.
La Présidente : c’est à partir de la lecture de ce document (TSS) que vous avez pu estimé que vous avez fait une mauvais interprétation ?
Ensuite vous parlez dans ce document du renforcement des réservoirs.
M GRUZ : mais c’était toujours un brouillon.
La Présidente : vous précisiez les réservoirs à renforcer ?
M GRUZ : c’était des pistes. Ce qu’il ne faut pas oublier, c’est qu’à cette époque là, on a encore la flotte. Les avions anglais volaient encore. Il était plus réticent de ce coté.
La Présidente : cette note n’engagez que vous ?
M GRUZ : à priori cela n’engageait que moi.
Sur Washington, j’étais bien loin, j’avais du les trouver dans un document.
La Présidente : quand vous dites qu’après Washington il fallait renforcer par des plaques de kevlar, vous avez trouvé ces informations où ?
M GRUZ : je ne m’en rappelle pas.
La Présidente : il y a d’autres mémos et notes, car vous faisiez parti des groupes qui se réussissait souvent pour faire des points, simplement, je voudrais revenir sur une note : Da 3519, 3521, et note du 15 juin 2001, Da 3380, il y a une note manuscrite, il y une flèche marqué P AMAR tout ceci me parait mauvais et même assez grave
M GRUZ : les notes je les imprimais, je les envoyais au chef de la SFACT
La Présidente : cette note concernait les résultats des essais du CEAT, page 2 de cette note.
Vous indiquez les essais en soufflerie, il y avait un essai qui avait été reporté suite à des conditions météorologiques.
C’est vous qui êtes à l’origine du fax mais c’est M JOUTY qui a rédigé cette note, on a l’impression qu’il y a une certaine pression que vous sentez des constructeurs, que vous estimez que les choses pour expliquer l’accident ne sont pas très clairs, qu’est ce que cela vous évoque ?
M GRUZ : c’était un programme difficile de rentrer en vol Concorde, on travaillait sur l’hypothèse retenu par le BEA. Je pense que cette note avait été écrite rapidement après les essais de mémoire.
Il y a un autre aspect de la note : message à la hiérarchie qu’il faut du temps et des moyens.
La Présidente : vous n’avez jamais vu ce qui a été dit par M CRAFT ?
M GRUZ : non
La Présidente : M JOUTY, est ce que vous avez vu ces annotations ?
M JOUTY : je ne crois pas les avoir vu, on envoyait les notes à la hiérarchie mais on ne voyait pas les commentaires qui descendaient.
Les différents tests faisaient l’objet d’une information préalable délivrée à la hiérarchie.
On dit qu’il y a un test, le résultat n’est pas celui qu’on attendait, alors on demande à la hiérarchie d’attendre.
Quand j’ai envoyé ce type de note, à chaque fois, on nous a dit de travailler.
La Présidente : cette phrase : AMAR tout ceci me parait mauvais et même assez grave, qu’est ce que vous en pensez ?
M JOUTY : il faut demander à M CRAFT
Me SOULEZ LARIVIERE pense qu’on ne devrait pas poser la question, à M JOUTY mais à M CRAFT (il s’oppose à ce que ce genre de question soit posé indéfiniment)
M JOUTY : tout dépend de l’interprétation des mots de celui qu’il a dit. Je ne sais pas ce qu’on peut en tirer
M GRUZ : le contenu de ces notes étaient très ouverts, on n’avait pas beaucoup de pression pour bâtir le travail. La pression venait plus des britanniques.
La Présidente : je vais entendre M JOUTY avec vous, sur la note en Da 2978, à l’issu de cette note, la certification a été de nouveau accordée. Vous avez indiqué que ce rapport vous l’avez rédigé ensemble, que c’était un rapport interne, et à l’issue de cette note, le SFACT a accepté le dossier en l’état.
M GRUZ : les consignes de navigabilité n’ont jamais été invalidées.
La Présidente : dans quelle condition vous avez rédigé cette note ?
M JOUTY : les travaux de remise en service, s’apparentait à un processus de certification type. Dans notre métier, dans ce cas là, on rédige un rapport dans les conditions dans lesquelles on a travaillé. Ce rapport reprend ce format là.
La Présidente : est ce que vous pouvez nous faire un résumé de ce rapport, sur les points importants ?
M JOUTY : il y a une première partie qui est l’accident notre compréhension, l’identification des problèmes à résoudre pour remettre l’avion en route. La deuxième partie est les travaux de modification, leur contenu. Une dernière partie est sur le contexte des travaux où on parle de l’exposition médiate, du calendrier.
La Présidente : est ce que vous pouvez nous préciser ce qu’il y a dans chaque partie ?
M JOUTY : il fait quelques centaines de pages.
La Présidente : je pensais qu’on pourrait de partir de la page 41.
Me SOULEZ LARIVIERE : c’est encore un élément à charge, cela intéresse que la poursuite, ce n’est pas forcément…
La Présidente : vous pensez que M JOUTY et M GRUZ ont écrit dans un but de poursuite, ce sont des témoins.
Cela me paraissait important, pour savoir où se situait le SFACT dans ce rapport, par rapport aux difficultés du sujet.
Me SOULEZ LARIVIERE : on peut commencer par la page 21 sur ce qui s’est passé.
La Présidente : j’ai proposé au témoin de commencer par là où ils le souhaitaient.
M GRUZ : on va partir du début du rapport.
La Présidente : je ne suis pas d’accord, on va survoler des parties. J’avais compris qu’à la page 41 c’était une synthèse technique.
M GRUZ : le problème c’est que la page 41, c’est la conclusion.
La Présidente : mais si vous souhaitez nous donner les éléments importants.
M GRUZ : la page 10 est le plus important : reprendre le travail fait par le BEA pour savoir le risque qu’on devait traiter.
Puis page 16, on a essaie d’identifier les risques, en prenant en compte le rapport du BEA et le TSS.
Page 21 : le règlement TSS ne couvrait pas le scénario de l’accident, il fallait faire une condition spéciale, qui est un nouvel argument pour combler une lacune réglementaire.
Après le rapport détaille les périodes d’activité : une liste des principaux essais et problèmes à traiter.
La Présidente : le SFACT était présent aux essais ?
M GRUZ : oui, généralement on était deux : un spécialiste français et un anglais.
La Présidente : c’était la manière normale de travailler ?
M GRUZ : oui.
M JOUTY : certains essais étaient de manière inhabituelle pour la certification, comme l’évaluation de l’allumage…c’était quelque chose que je n’ai pas connaissance qui ait été fait pour d’autres avions. On a cherché à traiter des problèmes nouveaux avec des manières nouvelles.
La Présidente : qui fait ces essais ?
M GRUZ : peut être chez les constructeurs, j’ai des souvenirs d’essais au CEAT, pour des problèmes d’impact, il y a eu des essais en vol, et une autre série pour les pneumatiques, des essais en Angleterre, pour déterminer le comportement du moteur qui ingérait du carburant en cas de fuite.
La Présidente : p 26 :
« Trois sources d’allumage de fuites de carburant ont été considérées pendant ces essais : la tuyère secondaire, un pompage moteur, au travers des entrées d’air additionnelles, et un faisceau électrique endommagé dans le puits de train principal. Des débits de fuite similaires à ceux constatés lors de l’accident de juillet 2000, (de l’ordre de 601.6 1 ) furent d’abord testés, ainsi que des débits réduits cohérents avec ceux qu’il serait possible d’obtenir en cas de fuites de carburant au travers des liners. Différents emplacement de fuites ont été considérés, dans les réservoirs 5 ou 6. »
Les débits de fuites similaires à celui de l’accident du F-BTSC ont conduit systématiquement à des inflammations, toutefois, dans le cas de la tuyère, aucune remontée de flamme n’a été constatée. Ce dernier résultat a fait l’objet de controverses dans le cadre de l’enquête technique, car le BEA et ses experts ont retenu le scénario d’un allumage de la flamme par les jets chauds du moteur, puis une remontée de la flamme jusqu’au train, comme une des deux hypothèses pouvant expliquer le feu observé lors de l’accident. Ceci introduit implicitement un certain doute sur la capacité des essais de Warton à reproduire et donc à prédire les phénomènes de propagation de flamme, pour les débits de l’accident.
Les essais de Warton ne pouvaient de plus reproduire de façon représentative les sources d’allumage : la tuyère, en réalité surface métallique chaude (autour de 180°C) était simulée par des brûleurs à gaz, un toron électrique endommagé était remplacé par des bougies de moteur Olympus. Les sources d’allumage des fuites utilisées à Warton sont donc des sources a priori plus sévères que celles qui devraient être constatées lors d’un incident réel sur avion.
Pour les débits réduits, des inflammation ont été observées sur la tuyère (sans remontée) et en présence d’étincelles dans le puits de train. Pour des débits inférieurs à 0.75 1.s -1 ou 0.25 l.s-1 , suivant l’emplacement de la fuite, aucun allumage n’est observé. Les attentes des constructeurs, qui espéraient que pour de faibles débits de fuite, réduits par la présence des liners, de l’ordre de quelques litres par seconde, l’inflammation serait impossible, ne furent pas vérifiées. De ce fait, la stratégie initiale, à savoir réduire les débits de fuite en dessous d’une valeur telle que l’allumage devient impossible même en présence d’une source d’allumage, a dû être revue : la justification du risque feu est maintenant basée sur l’élimination du risque d’étincelle d’origine électrique dans la baie de train, et sur l’estimation qu’un feu éventuel au niveau de la tuyère ne remontera pas en amont, compte tenu des faibles débits maintenant considérés. En conséquence, l’identification exhaustive des sources d’allumage, et leur traitement adéquat, revêtent une importance cruciale. De même, l’estimation de la non remontée d’un feu de faible intensité au niveau de la tuyère est un élément de décision à la fois crucial et délicat, compte tenu des réserves mentionnées plus haut sur la représentativité du moyen d’essais.
On peut cependant globalement estimer que le risque feu est traité de façon adéquate.
Quels souvenirs vous ont laissé ces essais ? Il résultait de ces essais, que le scénario du BEA n’était pas confirmé ?
M GRUZ : sur l’allumage du carburant, les essais de Warton ne sont pas à reproduire, on n’a rien démontrer, on se retrouvait avec plusieurs hypothèses, on n’a pas été amené à trouver la solution.
La Présidente : quelle a été la solution retenue par le SFACT ?
M GRUZ : le scénario n’invalidait pas le travail du BEA mais montrait qu’il y avait d’autres hypothèse.
M JOUTY : la conclusion qu’on en tire au niveau des travaux de remise en service, était qu’on devait s’en prévenir de ces essais là. On a retenu les deux sources d’allumage.
Assesseur : par rapport aux essais, quand vous dites que les essais sont plus sévères ?
M GRUZ : cela s’enflamme plus facilement
Assesseur : sur la question de la remontée de flamme ?
M JOUTY : l’écoulement aérodynamique reproduit ces essais mais pas dans tous ces détails, or pour ces phénomènes, ce sont des chemins privilégiés de remontée de flamme. Ces remontés sont difficiles à reproduire.
Assesseur : qu’est ce que vous pensez du fait que l’hypothèse de remontée de flamme n’est pas retenue dans le rapport des experts judiciaires, qui disent que ce n’est possible ?
M JOUTY : je ne sais pas sur quoi les experts judiciaires s’appuient.
Cette remontée de flamme si elle se produit, elle se fait dans une zone entre la nacelle et la voilure, entre les deux moteurs, pour un témoin c’est difficile à voir.
Assesseur : apparemment, ce qu’avait expliqué M ARSLANIAN il y avait une divergence entre les experts, sur la remonté de flamme alors que les anglais disaient que ce n’était possible.
M JOUTY : il n’y a pas de désaccord sur la physique des phénomènes mas en l’absence de donnée quantifié chacun fait ses hypothèses.
Assesseur : les anglais on a un autre point de vue. Ils ont fait l’essai en fonction du résultat qu’il voulait attendre.
M GRUZ : c’est aussi une question délicate.
Les différents risques, puis après analyse théoriques, p 42 on voit les difficultés : notamment le pneu NZG.
La Présidente : vous parlez des pneus, du mode de rupture des réservoirs,
Comme mentionné au paragraphe 5.3.5, les modes de destruction du pneu NZG et leurs effets sur l’avion ont fait l’objet d’études et de discussions approfondies. Le modèle accepté par les Autorités fut inclus dans le CRI 01-02. Ce modèle est basé essentiellement sur des résultats d’essais qui n’ont mis en évidence que des phénomènes de perte de bande de roulement, ou de perte de pression, mais pas de phénomène d’éclatement analogue à celui connu pour les pneumatiques diagonaux classique. Il convient de noter ici que, si les différents essais auquel il a été soumis, comme la revue de ses caractéristiques ou celles des pneus radiaux en général, permettent d’avoir une bonne confiance dans ce modèle, cela ne permet pas d’affirmer avec une totale certitude qu’aucun pneumatique NZG n’éclatera jamais. On peut seulement indiquer que le pneu a été soumis aux agressions les plus sévères que l’on pense pouvoir rencontrer en service sans observer d’éclatement. Il a donc été conclu que le risque d’éclatement du pneu est suffisamment faible pour être négligé dans la définition du modèle de rupture de pneu retenu dans le CRI 01-02. En conséquence, les effets au niveau avion d’un éventuel éclatement de pneu NZG (jugé très peu probable) n’ont pas été étudiées.
5.4.2 modes de rupture des réservoirs
Comme indiqué aux paragraphes 3.2 et 5.2.4.1, le phénomène de rupture du réservoir observé lors de l’accident du F-BTSC n’a pas pu être reproduit par des essais, et l’explication du phénomène repose uniquement sur des calculs théoriques. De plus pour expliquer ce phénomène, il a fallu faire l’hypothèse que l’énergie d’impact (et donc la vitesse des débris de pneu) était nettement supérieure (environ 100 %) aux estimations initiales. Les phénomènes retenus pour justifier cette énergie d’impact supérieure (principalement l’effet du souffle de l’éclatement du pneu) n’ont pu faire l’objet que d’une évaluation théorique sommaire. 11 sera probablement impossible de se convaincre avec certitude que les explications avancées pour justifier cette énergie d’impact supérieure sont correctes.
Les constructeurs ont démontré par calculs et essais que les débris de pneus qui résulteraient d’un éventuel endommagement du pneu NZG ont une masse et une énergie insuffisante pour endommager les réservoirs, que ce soit par perforation directe, ou par effet indirect tel que suspecté lors de l’accident (rupture dite « en mode 2 »)
Dans ce contexte, il convient de noter que ces résultats n’ont pu être acceptés qu’en raison des marges en terme d’énergie d’impact apportées par la prise en compte des propriété de rupture du pneumatique NZG, marges qui sont jugées satisfaisantes pour couvrir les incertitudes subsistant sur le mécanisme exact de rupture du réservoir, et sur les niveau d’énergie d’impact à prendre en compte. Ainsi, Airbus France estime que les marges offertes en cas d’impact par des débris de pneumatiques NZG permettent de dégager un coefficient de sécurité de 2.5.
Vous avez pris en compte les deux modifications. Vous dites qu’on n’a pas réussi à reproduire le phénomène et par rapport à ce que dise les constructeurs on est d’accord ?
M JOUTY : on se dit même si on n’a pas compris le phénomène de destruction du réservoir, on l’a approché.
M PERRIER : j’ai une question vis-à-vis de ce débat d’énergie, page 11 vous en parlait de 40% et là vous parlez de 100% ?
M GRUZ : c’est pas la même vitesse.
M JOUTY : non ce n’est pas ça.
M PERRIER : ce point est important, les spécialistes qui ont travaillé sur l’annexe 13, on n’arrivait pas à des majorations de vitesse aussi importantes.
M JOUTY : je ne sais pas vous expliquez aujourd’hui cette différence.
M PERRIER : c’est juste pour éviter quelques remarques de contradiction.
M JOUTY : notre objectif était d’écrire le rapport et en même temps dire qu’on a revu les modifications faites par le constructeur.
Assesseur : pour essayer de quantifier l’énergie manquante, vous pensez que finalement, c’est la vitesse de l’impact qui devait être supérieur à la vitesse retenue par les essais car la machine n’arrive pas à atteindre cette vitesse ?
M JOUTY : oui.
Assesseur : les experts parlaient d’une énergie manquante de 20 %.
M JOUTY : dans notre rapport, il y a une contradiction interne, au niveau de ces chiffres, il y a la comparaison du niveau d’énergie manquante du à la machine et d’un autre coté, il y a les estimations, de la vitesse d‘impact que l’on peut faire du morceau de pneu qui part. Là il y a un écart, qui est différent de celui du niveau d’énergie. Pour ce dernier écart entre la vitesse estimé et l’énergie d’impact pour rompre, une explication : quand un pneu éclate, on a la vitesse de rotation et le gaz du pneu se dilate et communique une énergie.
Assesseur : c’est pour quantifier ce qui manquait par rapport aux essais.
M PERRIER : même jusqu’à 40 %, cette analyse est minorante, il faut aller jusqu’à 40 % pour avoir confiance dans la rupture.
La Présidente : on va continuer, en ce qui concerne le risque d’allumage sur la tuyère et la remontée de flamme en amont :
Les risques d’allumages de fuites de carburant ont été évalués en s’appuyant sur les résultats d’essais en soufflerie de Warton (voir paragraphe 5.2.1). Cependant, dans le cas du risque d’allumage au niveau des tuyères moteurs, la représentativité du moyen d’essais a été mise en doute car, pour des débits de fuites similaires à celui de l’accident du FBTSC, une inflammation sans remontée de flamme a été constatée, alors que ce scénario a été retenu par le BEA comme une des deux hypothèses pouvant expliquer le feu observé lors de l’accident.
Vous dites qu’on n’a pas réussi à reproduire le scénario du BEA mais est ce qu’on peut dire si c’était pas le bon ?
M JOUTY : pardonnez moi, pour la remise en service, on s’en fiche, pour nous, ce qu’on avait fait nous protégeait.
La Présidente : cela n’a pas permis de conforté le scénario du BEA.
Dans ces conditions, l’affirmation des constructeurs selon laquelle, pour des débits de fuite réduits par la présence des liners, l’allumage sur la tuyère serait éventuellement possible mais ne conduirait pas à une remontée de flamme, repose surtout sur l’estimation qu’une remontée de flamme est plus difficile en présence d’un feu d’ampleur limitée.
Cette position des constructeurs a été acceptée, mais il reste que ce point particulier n’est pas étayé par une démonstration expérimentale parfaitement concluante.
Ces trois sujets constituent les points les plus délicats du dossier technique présenté par les constructeurs pour justifier la remise en service. Sur ces trois points, la démonstration n’a pas pu être établie de façon absolument rigoureuse et rationnelle, et reposent davantage sur une intime conviction d’ingénieurs que sur une démonstration objective. Il convient cependant de noter que ces difficultés sont dues aux manque d’expérience opérationnelle avec le pneu
NZG, à des incertitudes subsistant sur certains aspects du scénario de l’accident (caractéristiques de l’éclatements du pneu, nature des impacts sur l’avion, détails du phénomène de rupture du réservoir), et à des limitations de certains moyens d’essais et de calculs (essais feu à Warton et calculs d’impacts). Des travaux complémentaires, nécessairement long et coûteux, pourraient peut-être restreindre l’étendue de certaines incertitudes, mais sans pour autant les lever totalement. Pour ces raisons, le SFACT/N a accepté le dossier présenté dans l’état.
Il faut savoir que le dossier avait été présenté auparavant et que le SFACT n’avait pas été d’accord ? Vous avez demandé au constructeur d’approfondir ?
M GRUZ : c’est un processus de certification, c’est un dialogue, et on faisait une analyse de risque, inspection des pistes.
M JOUTY : ce qu’on peut dire c’est qu’on est dans un processus, dans l’année 2000, de certification type. Le constructeur délivre des justifications sur les exigences exprimées. Quand l’autorité voit les modifications, elle n’est pas convaincue. Elle demande un complément d’information pour avoir ce qu’on pouvait attendre du pneu NZG.
La Présidente : cela apparaît à la page 6 de votre rapport :
22 septembre 2000: présentation par les constructeurs d’une première proposition de modification incluant des liners, protections à base de kevlar introduites au fond des réservoirs potentiellement exposés aux débris de pneus et destinées à diminuer fortement le débit de fuite en case de perforation ou de rupture des réservoirs (voir § 5.2.1).
Un nouveau pneu est également envisagé, mais les délais affichés pour son développement et sa certification sont tels (18 mois) qu’il ne peut pas être inclus.
M JOUTY : là encore, il n’y a rien de fondamentalement anormal différent de ce qu’on peut voir dans la certification type d’un avion. Compte tenu de l’exposition du dossier, on avait tenu de tout montrer.
La Présidente : 20 octobre 2000 : Les constructeurs présentent une stratégie pour les actions correctives basée principalement sur les liners, visant à une reprise rapide des vols (objectif affiché au l e` janvier 2001), et qui en conséquence ne comporte pas toutes les démonstrations et vérifications souhaitables (pas d’essais en vol, par exemple). Les constructeurs réitèrent leur demande d’une reprise des vols rapide, demande à nouveau rejetée par les Autorités.
16 et 17 janvier 2001 : présentation par les constructeurs d’actions correctives basées principalement sur l’introduction de liners ; ces derniers sont eux-mêmes présentés en détail y compris leurs spécifications et leurs conditions de qualification. Les risques à traiter sont clairement identifiés, et la base réglementaire devant compléter le TSS Standard (Condition Spéciale 01-01) définie.
En septembre 2001, vous acceptez le projet des constructeurs. Votre dernière partie : pouvez vous en dire quelque mots ?
M GRUZ : cette partie du rapport avait été largement écrite par M JOUTY, dans laquelle on avait expliqué nos travaux. On replaçait les choses dans le contexte.
La Présidente : des mesures opérationnelles et une analyse de gestion du risque (faisant appel à la méthode dite « CAA » reprise par la NPA 39-1 du JAR-39) a due être rejetée par les autorités, ainsi qu’une première proposition d’actions correctives dont les justifications ne comportaient aucun essais en vol.
Enfin, certains essais, comme par exemple les essais de tir conduits au CEAT, furent parfois exécutés dans la précipitation. Les essais furent entrepris sans que le programme soit clairement présenté aux Autorités, dans des conditions peu compatibles avec la rigueur nécessaire à la réalisation d’essais de certification, ce qui amena la DGAC à signifier des exigences détaillées pour la poursuite de tels essais (lettre réf. 2001/1040-SFACT/N du 19 février 2001). Par la suite, il s’avéra que des erreurs avaient été commises dans la sélection des matériaux constituant les éprouvettes (traitement thermique), rendant plus difficile voire impossible l’exploitation des premiers tirs. La pression sur les délais fût particulièrement sensible pendant la phase finale de juillet-août 2001.
M JOUTY : cette pression des délais en phase finale de certification type est pour tous les programmes de certification. Pour les programmes de certification, le constructeur a déjà vendu son avion, il y a des délais, il y a des justifications à apporter.
La Présidente : Des ressources industrielles insuffisantes : 30 ans après son développement, Concorde était parfois considéré par ses propres constructeurs comme un fardeau, le maintien en service et le suivi de navigabilité immobilisant des ressources ne leur rapportant rien. Il faut reconnaître que ce phénomène est peut être plus sensible chez le constructeur français Airbus France que chez son homologue britannique, ce qui peut d’ailleurs expliquer l’attitude initiale d’Airbus France (alors EADS Airbus), qui juste après l’accident sembla un temps s’accommoder d’un retrait définitif du service de l’avion.
Ainsi, les effectifs affectés par EADS Airbus au suivi des avions Aérospatiale (Concorde, mais aussi Caravelle, Nord 262 ou Corvette) pouvaient être estimés comme tout juste suffisants pour assurer le suivi de navigabilité avant l’accident. Les ressources n’étaient donc absolument pas en mesure de faire face aux activités de remise en service de l’avion après l’accident. Si des ingénieurs ont pu être affectés à Concorde par les constructeurs, cela ne fut pas sans difficultés : conflit avec d’autres programmes, tous urgents et importants (A318, A340-500/600, A380), méconnaissance de l’avion… Les Autorités durent d’ailleurs faire face au même genre de problème, sans pouvoir recruter.
Une organisation industrielle peu adaptée : l’organisation industrielle de Concorde a pu être source de difficultés. En effet, les deux industriels travaillent de concert, et si l’entente est excellente, l’absence d’une structure coordonnant les deux constructeurs s’est avérée pénalisante. Il semble que nous ayons retrouvé là un des problèmes majeurs rencontrés lors du développement et de la certification initiale de Concorde, dont l’expérience aurait conduit à adopter pour Airbus, une structure plus « réaliste ».
Financement : rajoutons enfin que le financement du programme est unique, puisque c’est l’opérateur (British Airways) qui finance directement les constructeurs (Rolls-Royce et Airbus UK), et l’autorité de certification (CAA), et pèse donc directement sur certaines solutions. Côté français, la situation est moins claire.
Conclusion : Si ce paragraphe peut sembler très négatif, il convient de le relativiser ; en fait, il souligne surtout que les Autorités n’ont pas forcément retrouvé sur Concorde le niveau auquel elles sont habituées par ailleurs. Si de façon générale, la motivation des différents représentants des constructeurs impliqués fut à la hauteur de la tâche, techniquement très ardue, il convient de noter que les déficiences développées ci-dessus ont d’ailleurs plus trait à l’organisation qu’à la stricte compétence technique qui est apparue généralement satisfaisante chez Airbus UK comme chez EADS Airbus. Les conséquences de cette situation ont indubitablement résulté en une plus grande implication des Autorités, dans le niveau technique ou organisationnel, qu’il est de coutume dans les programmes de certification conduits actuellement. La question des ressources, chez les constructeurs mais aussi chez le Autorités, devra être considérée avec attention une fois l’avion remis en service commercial.
Vous maintenez ces propos ?
M GRUZ : oui.
M JOUTY : oui. La faiblesse numérique des ressources a été compensé par l’implication des personnes tant autorité que constructeur.
La Présidente : sur le suivi de navigabilité :
Comme conséquence, une heure de vol de 747 nécessite 3 heures de maintenance, contre plus de 17 pour Concorde.
Les avions volaient par ailleurs peu, comparé à des avions de transport « normaux ». Certains avions avaient accumulé moins de 6000 heures de vol, et ce en près de 25 ans. La flotte globale des Concorde avait accumulé 220.000 heures de vol au 25 juillet 2000 (alors que la famille A319/320/321 accumule, fin 2000, autour de 275.000 heures de vol chaque mois), ce qui est très peu sur 25 ans. En fait, Concorde, bien qu’en service depuis 25 ans, ne peut pas être considéré au regard du nombre d’heures de vol accumulées comme un avion « mature ».
Par contre, la structure et surtout les systèmes vieux de 30 ans subissaient l’usure du temps.
Les composants, montés sur avion ou simplement stockés, pouvaient subir des dégradations liées au temps sans que cela soit contrôlé par une quelconque limitation. Enfin, certains équipements sont frappés par des obsolescences de certains composants.
Le suivi de navigabilité, s’il suivait des procédures classiques, s’étirait parfois dans le temps
Cela ne posait pas vraiment un problème de sécurité, au regard de l’accumulation lente des heures de vol, mais pouvait néanmoins conduire à une stagnation des sujets.
Au fil des ans, les sujets suivant avaient été identifiés par le retour d’expérience :
- un taux d’arrêt moteur en vol élevé,
une fiabilité de l’hydraulique en deçà des hypothèses de certification,
une disponibilité des toboggans d’évacuation en deçà de ce qui est observé sur d’autres
appareils,
- une structure sensible (toit de fuselage, longeron de voilure 72).
La fiabilité du système hydraulique et le taux d’arrêt moteur sont les points les plus préoccupants.
Enfin vos conclusions :
1- Les Autorités ont travaillé sur la base d’un « scénario le plus probable » qui a été accepté par toutes les parties impliquées : constructeurs, opérateurs, enquêteurs et certificateurs.
2- Les autorités de certification ont accepté le dossier présenté par les constructueurs pour démontrer la conformité des modifications proposées au règlement existant (TSS Standard) ainsi qu’à la Condition Spéciale 01-01, introduite pour permettre la remise en service, malgré certain points délicats sur lesquels la justification repose davantage sur une intime conviction que sur une démonstration objective.
3- En conséquence, les autorités de certification ont approuvés les modifications 1905, 1909, 1911, 1915, 1917, 1921 et 1925. Les modifications 1905, 1909, 1915, 1917 et 1921 sont rendues impératives avant le prochain vol par la Consigne de Navigabilité N° 2001-390- 144(B).
4- Les autorités de certification considèrent qu’un complément de dossier devra être fourni par les constructeurs sur l’analyse du risque relatif à la projection de débris secondaires, et qu’une modification devra être introduite pour réduire le risque associé à la projection de la biellette d’attache de la porte de train secondaire. Ces deux actions ne sont pas, cependant, considérées comme un préalable indispensable à la remise en service.
5- Remarque importante : une réévaluation globale du niveau de sécurité de Concorde et des éventuels problèmes de navigabilité passés, présents et futurs qui ne sont pas liés directement à l’accident du F-BTSC, n’a pas été effectué (voir note 2000/05952 SFACT/N.AT du 6 octobre 2000).
Vous confirmez ?
M JOUTY : oui.
M GRUZ : la conclusion a été rédigée par toute l’équipe, toute l’équipe était d’accord sur ces considération.
La Présidente : suite à ce rapport, il y a eu des reprises de vol, qu’est ce qui s’est passé entre le dépôt de rapport et les essais, est ce que les modifications ont été suivies ?
M GRUZ : les modifications rendues obligatoires par le suivi de navigabilité ont été faites. Quelque travaux complémentaires ont été poursuivis. D’autres activités ont été faites. Le suivi de navigabilité a été renforcé. On s’apprêtait à le remettre de manière plus conforme sur le plan procédurale.
La Présidente : est ce que vous souhaitez ajouter quelque chose ?
M GRUZ : non.
Assesseur : dans le rapport page 12, vous abordez le phénomène de coup de bélier hydrodynamique, vous excluez que ce panneau ait pu être éjecté par cela. Mais est ce que ce phénomène n’a pas pu contribuer à cela ?
M GRUZ : de mémoire, on n’avait pas la vitesse.
M JOUTY : on avait des inconnues et cela parait invraisemblable il faudra la réunion d’éléments en même temps pour reproduire ce phénomène.
Assesseur : la remise en service a concerné la projection de débris secondaires ?
M GRUZ : oui mais cela a joué dans la remise en service.
M JOUTY : ces débris on ne sait pas s’ils ont frappé les réservoirs mais on s’en fiche parce que ce n’est pas eux qui vont créer cette fuiter massive.
Assesseur : dans le rapport, il ne semble pas que vous vous en fichiez, puisque vous le prenez en compte pour que cela ne se reproduise pas.
M JOUTY : l’accident de Gonesse nous a conduit à travailler sur les conséquences des fuites sur le moteur.
M PERRIER : il faut bien voir qu’on ne s’est pas mis à l’abri en garantissant zéro fuite devant les entrées d’air. On vous présentera après les vacances, l’étude des taux de fuite, c’est la déposition de M LE BAS.
M GRUZ : c’est le bas de la page 29.
Assesseur : il faut que cela soit des fuites limitées.
M JOUTY : on ne pouvait pas tolérer des pertes de panneaux aussi grandes mais limitées, oui.
Assesseur : page 20, vous avez précisé que le TSS ne comportait pas d’exigence de protection du réservoir, pourquoi avoir fait un lien avec l’incident de Birmingham de 1985 ?
M GRUZ : avant ces réservoirs étaient en nylon, cela a provoqué un accident.
Assesseur : pourquoi l’avoir mis là ?
M GRUZ : c’était la seule exigence réglementaire sur fuites de carburants qu’on ait pu retrouvé. On a regardé sur la JAR 25 et la FAR on avait de telles exigences.
Assesseur : vous avez expliqué que lorsque la certification type était faite, cela n’évoluait pas.
M JOUTY : un TSS moderne n’est pas applicable à un avion ancien.
Me RAPPAPORT : p 44 :
Certains essais, comme par exemple les essais de tir conduits au CEAT, furent parfois exécutés dans la précipitation. Les essais furent entrepris sans que le programme soit clairement présenté aux Autorités, dans des conditions peu compatibles avec la rigueur nécessaire à la réalisation d’essais de certification, ce qui amena la DGAC à signifier des exigences détaillées pour la poursuite de tels essais
c’est une initiative tout à fait louable. Vous aviez été informé de ce qu’était le programme dfe ces essais ?
M GRUZ : normalement un essai de certification, on doit se mette d’accord sur le programme d’essai avant l’essai.
Fin de la prise de note à 19h30.
Journée du 20 avril
Début d’audience à 13h43.
La Présidente : on va faire le point sur les personnes qui doivent être là : il y a M ARSLANIAN, M MARTY, M DEVILLER, M DEFER, M JOUTY, j’espère pouvoir vous entendre cette après midi, sinon cela se poursuivra demain après midi. M POLI a fait savoir qu’il ne serait pas là aujourd’hui mais demain (la Présidente continue l’appel des témoins).
Messieurs je vais vous demander d’attendre dans la salle des témoins. M JOUTY si vous souhaitez être à l’extérieur, vous pouvez attendre dehors, cela serait plus agréable vu que je ne peux pas garantir que vous serez entendu cette après midi.
(Me SOULEZ LARIVIERE n’est pas content que ce témoin ne soit pas entendu tout de suite)
M CHAUVIN a des problèmes de santé, il ne sera pas entendu cette semaine.
(La Présidente énonce les pièces qu’elle a reçu et demande si les parties les ont bien reçues. La réponse est positive).
Le Procureur : je souhaite verser un document (bulletin de situation), indiquant que M BOURGEOIS reçoit des soins à l’hôpital. Il est en soins de jours après une hospitalisation.
La Présidente : est ce que les parties souhaitent consulter ce document ? Non pas d’observation. Nous allons procéder à l’audition de M FRANTZEN.
(M FRANTZEN vient à la barre).
Nous vous écoutons, sur tout ce qui a été dit et sur les préventions visées par l’ordonnance de renvoi.
M FRANTZEN : je partirais de l’ordonnance de renvoi, pages 113 et 114, celles qui formulent les griefs à mon égard. Vous les avez déjà lues. Mais quand je les lis, j’ai l’impression d’être sur une autre planète, une planète folle, pour les comprendre, il faut que je lis les pages 93 et suivantes.
Il faut rappeler que mes fonctions s’exercent dans le cadre du SFACT, dépourvu de moyen technique d’analyse, c’est le ministère de la défense qui a les moyens pour cela. Nos oilles c’est 10 000 aéronefs inscrits dans le registre français et international, il y a 120 compagnies, 12 000 pilotes de lignes, etc. Je crois utile de rappeler que mon action s’inscrit dans l’ensemble de l’aéronautique français et étranger.
En tant que sous directeur technique, mon rôle n’est pas opérationnel. Je dois organiser les rapports avec les autres acteurs de l’extérieur : le GSAC,… je dois obtenir des moyens de travail pour ces personnes, les locaux, préparer le futur. Une action importante que j’ai entreprise, nous avons créé une structure européenne qui a anticipé sur l’agence européenne de la sécurité aérienne, sous forme de coopérative d’autorité qui met au point et retient les mêmes règlements partagés au sein de l’Europe.
Sur un plan plus national, la question des incidents, j’ai du tiré le meilleur de ce qu’évoque les incidents, j’ai conduit à la réaction d’un arrêté de 1975, pour que les compagnies rendent compte des accidents et des incidents.
Sur le plan de l’exploitation, la réglementation reposait sur des arrêtés décousus, j’ai fait remplacer ça par un arrêté unique.
Voici le type de travaux pour préparer le futur et il y a aussi le présent avec la certification, les arbitrages (traiter les problèmes même internationaux, en ayant un regard raisonnable, rencontrer les partenaires, compagnies, les syndicats…), le contrôle des bureaux que je dirigeais.
Des types d’arbitrage qu’on ne doit pas oublier, c’est ceux au niveau de la certification, par exemple au niveau des hélicoptères, la question est : faut il progresser au niveau de l’exploitant ?
Voilà un résumé de mes fonctions. Je n’oublie pas qu’à travers tout cela, il y a les activités spécifiques du Concorde. Je m’occupais des questions opérationnelles. Par exemple, il y a eu des difficultés dans le cockpit, de culture entre le commandant de bord et les jeunes pilotes maniant les concepts modernes. J’en ai été informé, je suis intervenu mais cela n’a pas suffi, et j’ai demandé à mon supérieur d’intervenir auprès d’Air France pour régler tout cela.
Quand je regarde en détail l’ordonnance de renvoi, je ne comprends toujours pas, il n’y a pas un alinéa qui ne comporte pas une erreur qui ne dévie pas de la réalité. Je voudrais sélectionner quelques passages.
Page 93, j’y lis que je pouvais susciter la mise en œuvre d’étude au sein de service spécial de la DGAC, mais il n’y en a pas, c’est faux !
Pour les modifications majeures, la signature du STPA, et la contre signature de la CAA, elles n’étaient pas signées à la DGAC mais au STPA. Cela a changé en 2000 mais pas à l’époque. Ce qui est écrit est faux !
Page 94, je lis qu’il y avait une stratégie générale pour traiter des causes, et pas les conséquences, c’est faux, vu qu’on a traité des conséquences. On en a parlé largement pour l’hydraulique, même pour les fuites potentielles de carburant, pour les pénétrations de débris divers. Le constructeur, le STPA en a rendu compte à M CHAMPION et à M THILLAY DU BOULLAY, on s’est posé la question s’il y a pénétration, il y a incendie.
Dans les 4ème et 5ème alinéa, c’est faux : je n’ai pas eu connaissance des résultats des essais au CEAT, cela a été dit avant. Je n’ai pas toléré les détails des essais. Je n’ai pas connu les résultats des essais.
7ème alinéa : il n’y a eu aucun avis des autorités anglais qui aient contredit les décisions et qui m’aient été porté à ma connaissance.
Je continue, page 95, on lit ce que j’avais envisagé comme conséquence probable avec le schéma : c’est faux, cela ne préfigure en rien l’accident de Gonesse.
On n’écrit n’importe quoi ! Je tourne la page, page 96 au 5ème alinéa, on explique qu’on a pris connaissance de M HECKMANN et M TOULOUSE. M CHAMPION n’est pas M FRANTZEN, je ne connais pas cette note avant d’avoir été mis en examen.
Page 97, je lis que je n’ai pas fait d’initiative, M CHAMPION s’est bien assuré que le SFACT faisait bien son travail en liaison avec la CAA. Il y a eu action et initiative de la part de la CAA.
Je citerais page 98, commence un long exposé du contexte industriel et financier. On a déjà expliqué que ce contexte n’a été sans aucune influence sur le comportement du SFACT et faire croire l’inverse n’est pas très sérieux.
Page 113 et 114, il m’est reproché d’avoir sous estimé la gravité des dommages. Or ceci relevait du service technique de la STPA du ministère de la défense et la CAA.
La fréquence des accidents n’était pas un signale d’alarme. Cette vigilance s’exerçait au STPA.
Les conséquences ont été traitées. On a expliqué qu’après Washington et d’autres incidents, on a toujours examiné le processus de perforation, avec leur conséquence sur le mauvais fonctionnement éventuellement des moteurs.
Cette liste des griefs ne correspond pas à la réalité. Ils sont faux que le lien technique, sont faux sur le plan du temps, après Gonesse on est plus intelligent. Ce qui a été fait pour remettre Concorde, post Gonesse, a tout simplement ramené l’avion dans la situation post Washington : avec toujours le potentiel de percer le réservoir, avec des fuites limitées.
L’ensemble de ces griefs est faux sur l’ensemble des griefs énoncés, cette ordonnance de renvoi est un ensemble de résinforations.
La Présidente : Les parties ont-elles des questions ?
Me RAPPAPORT : nous savons qu’une note existe du mois de juillet 1979 qui fait la synthèse de tous les problèmes existants et qu’il importe de régler. Et nous savons qu’il existe la fragilité des réservoirs, est ce que M FRANTZEN est d’accord pour dire qu’il savait qu’il existait un problème au niveau de la fragilité des réservoirs.
M FRANTZEN : je ne suis d’accord qu’avec ce que j’ai dit devant le Juge d’instruction.
Me RAPPAPORT : à partir de cette conclusion, il était possible qu’il n’était pas possible d’imaginer une fragilité des réservoirs ?
M FRANTZEN : je ne comprends pas cette question.
Me RAPPAPORT : avait-on identifié à la suite des incidents de Washington la fragilité des réservoirs, du fait que des pneus éclataient et du fait qu’ils allaient frappé dans l’intrados, ce qui entraînaient des fuites ?
M FRANTZEN : je m’en tiens à ce que j’ai dit devant le Juge d’instruction.
Me RAPPAPORT : est pose la question de l’amélioration de la protection des réservoirs. Vous avez qu’il a été décidé qu’il n’y avait pas de mesures particulières à prendre concernant la protection des réservoirs ?
M FRANTZEN : il m’a été rendu compte de mesures qui ont été jugées suffisantes par le SFACT.
Me RAPPAPORT : donc il n’était pas nécessaire de protéger les réservoirs. Donc vous dites que vous n’avez eu connaissance de ces essais et du résultat, qui ne vous a pas été communiqué ?
M FRANTZEN : ces résultats ne n’ont pas été communiqués et je ne m’avais pas la technicité suffisante pour les étudier.
Me RAPPAPORT : donc d’une manière générale, vous nous avez exposé vos responsabilités, qu’elles n’étaient pas de nature opérationnelle. Mais devant le Juge d’instruction, vous aviez dit que vous aviez en charge la sécurité du transport aérien ?
M FRANTZEN : c’est faux, les fonctions de mon service, était les questions de sécurité mais pas la sécurité qui est un mot non défini.
Me RAPPAPORT : la sécurité aérienne ne veut rien dire !
M FRANTZEN : c’est comme la santé, cela ne se mesure pas, cela est un état.
La Présidente : c’est l’insécurité qui se mesure ?
M FRANTZEN : non mais on peut en tirer un bilan.
Me RAPPAPORT : essayons de savoir quelle était la nature de vos responsabilités au regard de la sécurité du transport aérien, aviez vous des responsabilités particulières ?
M FRANTZEN : j’avais des fonctions, j’ai déjà répondu au Procureur. La justice traite de cette notion, moi j’ai des textes réglementaires qui traitent de mes fonctions.
Me RAPPAPORT : quelle était la nature de vos fonctions au plan de la sécurité ?
M FRANTZEN : elles faisaient l’objet d’un arrêté, défini dans mon service. Je me réfère à un texte très précis.
Me RAPPAPORT : c’est pas possible de résumer en un mot ?
M FRANTZEN : je ne joue pas avec les mots.
Me RAPPAPORT : oh si ! Dès l’instant où vous saviez et où vos fonctions appelaient un regard, un examen au plan de la sécurité, vous saviez qu’il existait une insécurité au niveau des réservoirs. Est-ce que dès l’instant où il a été préconisé d’améliorer la protection des réservoirs, n’aviez vous pas l’obligation de savoir comment les essais avaient été opérés et comment on avait abouti à ces conclusions ? Pourquoi ne pas avoir demander à des personnes en lien avec votre service, d’opérer une analyse selon laquelle la protection des réservoirs n’étaient pas nécessaire ?
M FRANTZEN : de quel rapport ?
Me RAPPAPORT : je fais référence au document de votre main.
M FRANTZEN : j’ai déjà parlé de ce document. Dois je rappeler ?
La Présidente : non mais on vous a posé une question, est ce que vous deviez vérifier, faire une analyse avant d’accepter un rapport ?
M FRANTZEN : la STPA doit rendre compte de ses conclusions, au sein du bureau de certification, elle est naturelle, constante. Oui, il y avait à faire et c’était fait de part la structuration des administrations.
Me RAPPAPORT : on connaît cette notion de structuration des administrations que l’on appelle bureaucratie. Donc pour vous, les résultats ont bien fait l’objet d’une analyse, ils ont bien été diffusés, analysés avant que les conclusions n’aient été rendues, en avez vous eu connaissance ?
M FRANTZEN : j’ai eu accès au paquet des enseignements tirés de Washington, j’ai su qu’il y avait des choses comme le renforcement des roues, jantes mais pas de renforcement de la voilure pour des raisons qui m’ont été expliqué par le STPA.
Me RAPPAPORT : on vous a donné des explications, alors ces explications que vous avez reçu, vous ont-elles été fournies de manière orale ou écrite ?
M FRANTZEN : M THILLAY DU BOULLAY vous a expliqué qu’il y avait beaucoup d’oralité. Je n’avais pas à lui rendre compte par écrit et lui non plus.
Je n’ai pas le souvenir de document écrit par le STPA, il aurait fallu poser la question de M CHAMPION.
Me SOULEZ LARIVIERE : Me RAPPAPORT n’était pas là.
Me RAPPAPORT : vous n’avez eu de document faisant état des documents qui avaient été opérés. Les échanges dans la mesure où ils ont existé sont demeurés oraux ?
M FRANTZEN : je vais répéter, je n’ai pas eu connaissance de transmissions de documents par écrit, pour donner les leçons tirés de Washington mais il y a eu une transmission orale comme cela se fait dans mon service.
Je voudrais rappeler qu’on enregistre et formalise ce pourquoi il sera nécessaire d’avoir une connaissance exact de ce qui se fera et pas ce qui ne se fait pas. Il y a beaucoup de choses qu’on ne fait pas.
Me RAPPAPORT : certes on n’a pas besoin d’écrire ce qu’on ne ferait pas, cela se conçoit mais on peut poser la question différemment.
Me SOULEZ LARIVIERE : c’est Me RAPPAPORT qui fait le juge !
La Présidente : on a laissé les prévenus posés des questions, il faut laisser les parties civiles s’exprimer.
Me RAPPAPORT : je me réfère à une note manuscrite : Da 3310, daté du 11 août 00, réunion point d’étape de la commission d’enquête qui vient d’être mise en place : c’est sous la plume de M MONIER : « Fragilité pneu réservoir, on savait cette fragilité depuis longtemps et peu de chose » comment se fait il qu’on pointe cette question de la fragilité et qu’on retrouve dans une note sous la plume de SFACT, de M GRUZ ?
Comment M MONIER alors que les travaux de la commission d’enquête viennent d’être mis en place, connaissait cette question de la fragilité des réservoirs ?
M FRANTZEN : il aurait fallu lui poser la question.
Me RAPPAPORT : vous dites au tribunal que la question était réglée or on savait cette fragilité depuis longtemps. M MONIER est en divergence avec vous, il dit que c’est une question majeure sur le plan de la navigabilité, comment expliquez vous cette divergence ?
M FRANTZEN : les poètes divergent beaucoup, il eut fallu lui poser la question, je ne réponds pas à sa place.
Me BOUSSEREZ : comment avez-vous pu vous satisfaire de rendre des décisions sans quasi document écrit et comment avez-vous pu endosser la responsabilité sans l’existance de document écrit ?
M FRANTZEN : M CHAMPION et M THILLAY DU BOULLAY l’ont expliqué. Je viens de l’expliquer, on a besoin d’écrit que sur ce qu’on fait et pas sur ce qu’on ne fait pas. C’est une pratique.
Me BOUSSEREZ : une directive européen du 13 juion 2003 a été éditée pour responsabiliser les compagnies aériennes.
M FRANTZEN : cela a été fait en 2003, je ne commenterais pas.
Me BOUSSEREZ : vous avez l’air de dire que ce n’est pas si important que cela. Ce texte permet une meilleure collaboration pour retenir les leçons.
M FRANTZEN : je ne vois pas le lien de la question entre la transmission des décisions et le fait de ne pas avoir décider de prendre en bleue un appareil.
Me BOUSSEREZ : il ne faut pas tourner en dérision les questions qu’on vous pose. Je continue.
M FRANTZEN : je ne vois pas le lien avec le fait d’enregistrer ce qu’on ne fait pas. On n’est pas en train de parler d’expérience quand on modifie ou pas quelque chose, quand on le traite.
Me BOUSSEREZ : à partir du moment où il n’y a pas de document, on ne peut pas tirer de leçons !
Assesseur : il y avait une politique d’archivage au sein de la DGAC ?
M FRANTZEN : il y avait la notion de minutier, la secrétaire gardait une pelure faite avec du papier carbone, classé date après date. Tout cela devait être archivés, les archives étaient envoyées au service national de Fontainebleau. Je crains qu’on n’ait pas tiré grand-chose. Les traces ne sont pas évidentes, je ne sais pas ce qu’il s’est passé. C’était juste les lettres émises au sein de mon service.
Assesseur : toutes les relations avec le STPA étaient dans l’oralité, il n’y avait pas de documents qui reprenait cela, qui résumait toutes les actions faites au sein du SFACT ou on avait le résultat final ?
M FRANTZEN : c’est plus que ça, on avait une revue annuelle de certification, les ARM pour Concorde une fois par an. On passait tout en revu. L’arbre ne cache pas la forêt : quand un incident se produit, cela peut paraître insignifiant et quand on creuse, cela parait pire. Tous les incidents doivent être analysés avant de tirer les leçons. Cela dépend de la cadence des accidents. Tous les incidents doivent être traités de la même manière.
Le Procureur : je ne reviendrais pas sur ce qui a déjà été abordé. Vous contestez les faits qui vous sont reprochés, c’est votre droit mais vous allez au-delà. Vous contestez le principe même que vous puissiez être responsable ?
M FRANTZEN : je ne comprends pas bien la question, je conteste la description qui est faite.
Le Procureur : je ne parle pas de cela, c’est les fautes qui vous sont imputées. Je parle du principe de votre responsabilité quand on en vient à vos fonctions mêmes : où vous dites que ce n’est pas vous qui est en charge de la responsabilité.
M FRANTZEN : je ne comprends pas la question, les reproches qu’on me fait ne sont pas dans le registre de mes fonctions. Il n’est pas dans les fonctions du général de régler la mitraillette. Les reproches qu’on me fait sont dans la fonction d’autres personnes.
Le Procureur : est ce que vous vous reconnaissez une responsabilité quant au suivi de navigabilité ?
M FRANTZEN : j’ai des fonctions.
Le Procureur : vous voyez quand je vous dit que vous contestez le principe de responsabilité, je ne parle pas de chaque faute individuelle, mais de la responsabilité de vos fonctions, vous contestez ce mot.
M FRANTZEN : je ne conteste pas ce mot.
Me SOULEZ LARIVIERE : la seule personne non responsable c’est le magistrat, il vous dit qu’il a des fonctions et dans ce cadre là, l’ordonnance de renvoi n’a pas de fondement.
La Présidente : Monsieur le Procureur a le droit de poser des questions.
Me SOULEZ LARIVIERE : on joue sur les mots !
La Présidente : on ne peut pas dire n’importe quoi à l’audience, vous le direz aux médias.
Laissez lui poursuivre vos questions.
Me SOULEZ LARIVIERE : M FRANTZEN ne dit pas qu’il est dans une extra territorialité quelconque !
La Présidente : laissez lui répondre. Je ne souhaite pas que le défendeur intervienne quand il sent son client en danger. On a encore un mois en difficulté. Il y a une déstabilisation du tribunal.
Me SOULEZ LARIVIERE : on n’est pas en train de jouer une confusion. La responsabilité des magistrats…
La Présidente : cela ne rentre dans le cadre du tribunal !
(l’incidence continue)
Me SOULEZ LARIVIERE : le Procureur pose des questions.
La Présidente : le Procureur a le droit de poser les questions qu’il veut ! M FRANTZEN est capable de répondre aux questions qu’on lui pose.
Me SOULEZ LARIVIERE : c’est un fonctionnaire de l’aviation civile !
M FRANTZEN : il y a les acteurs du système et il y en a d’autres, qui ne sont pas, ce n’est pas pour s’expliquer à ces tiers qu’est organisé le système et le compte rendu. On n’organise pas de compte rendu quand ce n’est pas nécessaire pour l’avenir.
Le Procureur : vous considérez que vous n’avez pas à vous justifier devant un avocat ?
M FRANTZEN : sauf devant un tribunal.
Le Procureur : vous avez dit Da 4146, p 3 « il (l’Etat) regarde au-dessus de l’épaule de ceux qui sont aux manettes. Il veille à ce que le constructeur tienne le mieux possible son rôle. L’Etat n’a pas d’action propre, il n’a qu’un rôle de vérification. ». Est-ce que vous pouvez reconnaître que vous pouvez commettre une faute ?
M FRANTZEN : j’a des taches, des fonctions que j’ai fait d’une certaine façon, quand je parle au Juge d’instruction, je réponds à ces questions, je décris dans cette station l’une des dimensions de l’action de l’Etat, que dire de plus. Quand j’ai recherché les causes de griefs je n’ai pas trouvé mais je n’ai pas dit que je ne dois pas répondre devant le tribunal.
Le Procureur : chaque fois vous dites je ne m’occupe pas du fond du suivi de navigabilité, quelle est votre position, est ce que vous estimiez vous aviez à vous occupez des problèmes de fonds ?
La Présidente : arrêtez de dicter les réponses à M FRANTZEN, Me SOULEZ LARIVIERE !
(Me SOULEZ LARIVIERE quitte la salle)
M FRANTZEN : mes fonctions, je ne sais pas ce que veut dire le fond, les détails et les subtilités, non. Je ne peux pas rentrer dans l’analyse profonde, c’est que je n’ai pas les compétences. Or c’est fondamental pour la sécurité en générale.
Le Procureur : à un niveau plus général, pour les mesures concernant le Concorde, dont le suivi était assuré par le ministre, à ce niveau là, le ministre, le suivait ?
M FRANTZEN : les ministres étaient plus engagés dans un programme financer par l’Etat et on du plus s’occuper de cet avion mais pas sur le plan de la sécurité. Il respecte le fait que n’ayant pas les connaissances suffisantes.
La Présidente : nous allons entendre les témoins cités par le Ministère Public et la défense de M HERUBEL et PERRIER, M MARTY.
Audition de M MARTY :
M MARTY : j’ai 56 ans, je suis salarié à Airbus.
La Présidente : vous comparaissez en tant que témoin cité par le Parquet et par la défense de M HERUBEL et M PERRIER. On va vous entendre aujourd’hui sur tout ce que vous avez à dire sans qu’il soit besoin de vous entendre la semaine prochaine.
On va faire référence à ce qui s’est passé après l’accident du 25 juillet 2000. Le 11 août 2000, le SFACT prendre les dispositions pour arrêter le Concorde. Il y a accord de la DGAC et CAA pour arrêter des vols. Puis reprise des vols un an plus tard. Ensuite en 2003, il y a arrêt des vols. On a examiné les arrêts de ces vols, les semaines dernières.
Indiquiez nous vos fonctions actuels, au sein de l’Aérospatial, EADS et le programme Concorde.
M MARTY : je débute ma carrière en 1980, je m’occupe en tant qu’ingénieur à Airbus. Je vois démarrer de nombreux projets.
J’ai participé à la conception à l’A 320, j’ai occupé un poste auprès de DASSAULT, pour la partie système. Après cette période, je suis allé en filiale d’Aérospatiale, en tant que directeur technique pour la certification du matériel de vol. En 1989, il y a eu fusion d’Aérospatiale. J’ai été ingénieur Airbus. Nous avons livré les premiers éléments à Airbus en matière de transport en 1997. A partir de 1997 à 2000, je suis nommé directeur de programme pour les avions Aérospatiale, je suis à la fois directeur de programme et ingénieur en chef car on ne fabrique plus d’avion. En 2000, je prends cette fonction au sein de la société Airbus. Fin 2002, je prends la responsabilité des entreprises de liaison Airbus. Depuis un an, je m’occupe de la responsabilité de l’avion.
La Présidente : à partir du programme Concorde, vous vous situez vous ?
M MARTY : à partir de 97 jusqu’en 2002.
La Présidente : dans le cadre ces fonctions, qu’est ce que vous avez su, perçu, appréhendé quant au suivi de navigabilité ? Dites nous ce que vous avez vécu à ce niveau, par rapport au retour de navigabilité ?
M MARTY : depuis 1997, j’ai été confronté aux problèmes de vieillissement et de fatigue de l’avion. Les problèmes les plus importants se situaient au niveau du fuselage, de servocommandes, des chantiers, pour le remplacement de la poutre ventrale. Nous avons du faire des évolutions de services bulletin pour assurer un niveau de navigabilité de ces machines.
En 1999, a démarré quelque chose de particulier : Concorde into the millenium. Les exploitants ont souhaité regarder la manière d’étendre la durée de vie de cet avion. Nous avons mis en place des groupes de travaux qui devaient rendre un dossier sur cette extension de durée de vie. Les taches de fatigue : nous prenaient beaucoup de temps, donc nous avons du mettre en place un groupe technique, supporté par le bureau d’étude des maisons mères (Airbus et British Aerospace). Nous avons multiplié par deux, les ressources pour assurer le suivi de navigation. Nous avons développé des supports. L’ensemble des ressources a toujours été fourni par les bureaux d’études des deux bureaux d’études.
Nous avions à traiter du vieillissement des élevons, nous avons du recréer un nidal métallique pour poursuivre les réparations.
Pour le remplacement de la poutre ventrale, on enlève la poutre ventrale qui assure le lien entre la partie avant et arrière. Cela a été un succès.
La Présidente : c’est quelle période ?
M MARTY : c’est entre 1997 et 2000, avant l’accident.
En termes de support des compétences, on a une responsabilité qui appartenait à British Aerospace et Airbus. Il y avait un partage des partenaires, pour traiter les points lors des problèmes rencontrés en termes d’exploitation.
Nous avions à traiter 500 questions par an. Les réponses à ces questions étaient closes dans l’année. Les compagnies avaient un support très particulier.
La Présidente : quand vous avez commencé vos travaux, vous aviez eu connaissance de quoi par rapport aux évènements antérieurs ? Vous saviez quoi du passé de cet avion ?
M MARTY : lors que je prends mon poste en 1997, je n’ai pas eu connaissance des incidents du passé et des améliorations faites.
La Présidente : pour quelle raison ?
M MARTY : en terme de continuité, j’ai repris ce qui a été fait dans les réunions croisées entre les autorités et constructeurs, ces points ont été suivis. J’ai suivi les problèmes qui ont été traités en exploitation.
La Présidente : vous avez succédé à qui ?
M MARTY : M CAMBON ( ?)
La Présidente : au sein d’Aérospatiale, vous aviez eu des contacts avec M PERRIER ?
M MARTY : non, il n’y avait pas de situation qui nécessitait de tel contact. Les relations que j’avais étaient avec les entités et avec les clients (British Airways et Air France) à travers des fiches.
La Présidente : vous avez Da 3953 et Da 4062 : vous avez indiqué que vous aviez eu connaissance des incidents antérieurs de pneumatiques avant l’accident de Gonesse ?
M MARTY : oui.
La Présidente : pour les toits de fuselages, vous avez eu à traiter des problèmes de crique ?
M MARTY : oui.
La Présidente : qu’avez-vous utilisé comme moyens ?
M MARTY : lorsqu’un constructeur réalise un avion, il réalise une cellule essai de fatigue et une cellule d’essai statique. On compare l’état d’avance réel de l’état de structure de l’avion aux essais.
Sur Concorde, ont été détectées des criques qui ont donné lieu à des suivis qui ont été revus au niveau de la progression. Quand la crique atteint une certaine taille, on définit des solutions. Sur le toit de fuselage.
La Présidente : cela se situe où les criques, par rapport à la maquette ?
M MARTY : le toit de fuselage est la partie supérieure de l’avion, les criques se situaient sur les jonctions, notamment de panneau.
Les positions des criques faisaient l’objet d’un bulletin qualité et nous comparons les points de progressions de ces criques. C’est comme ça qu’on peut déterminer combien de temps on peut laisser l’avion voler.
La Présidente : c’est des interventions de quel type ?
M MARTY : quand la crique est détectée ou suspectée, on enlève la fixation pour la regarder. On fait un trou plus gros à la crique, on passe un outil qui retarde l’apparition de la crique, on remet une fixation plus important.
Si la crique se situe au niveau d’un panneau, on met des bandes de tôles locales.
La Présidente : tout cela en restant la base initiale, le poids, pour que le Concorde réponde à la certification et puisse voler ?
M MARTY : l’objectif numéro 1 est de rétablir l’aspect structural. On doit respecter les masses.
La Présidente : est ce que vous avez été amené à travailler sur la protection des réservoirs ou intrados ?
M MARTY : non, il n’y a pas eu d’évènements qui a amené à s’intéresser à cette question.
La Présidente : à la suite de l’accident de Gonesse, vous avez été amené à travailler sur cette question ? Expliquez nous ce que vous avez fait mais avant, avant l’accident de 2000, est ce que vous avez eu connaissance des projets qui avaient été faits avant ? De ce qui avait été dit, proposé par certains, sur ce plan là ou c’est un domaine où vous êtes arrivé vierge et neuf ?
M MARTY : rien en ce qui concerne le renforcement de l’intrados. Lorsque nous avons eu un éclatement du pneumatique, la cause ayant été identifié, après 1997, le spécialiste train a déclaré que la modification était déjà là mais les réglages n’avaient encore été faits par le constructeur.
Une fois cette solution mise en place, il n’y a pas eu d’éclatement de pneu sur ce point.
La Présidente : (manque une question)
M MARTY : je n’avais aucune raison de suspecter un problème structural au niveau de l’avion.
La Présidente : après l’accident de 2000, quel a été votre travail ?
M MARTY : le premier problème a été de comprendre ce qui s’est passé, quel type d’endommagement structural s’était passé. Il y avait un arrachement de panneau, la question qui s’est posé a été de savoir quel type de déchirement structural peut créer ce phénomène. Il y a eu des travaux là-dessus, fait par M MAHE pour comprendre ce qui s’est passé. Une fois compris ce qui s’est passé, on s’est demandé comment faire pour l’éviter. Comme c’est un phénomène non contrôlable, il faut comprendre comment éviter la chute du panneau. La solution choisie a été celle d’étendre l’épanchement du réservoir. On a mis un liner, c’est une couche qui flotte au milieu du carburant qui étanche le trou, en un débit minimum.
Nous avons identifié les zones susceptibles d’être touchées, testé cette solution pour voir l’efficacité de ce liner.
La Présidente : qui a fixé ces essais ?
M MARTY : c’est le bureau d’étude, M DEPEIGE, qui a dirigé les essais. Ces essais ont montré l’efficacité du système. Cela a été suivi d’essais complémentaires, on a regardé par rapport aux quantités de fuite, l’écoulement des fuites par rapport au lieu de la fuite. (des essais ont été réalisés en grandeur nature, chez les anglais).
La Présidente : quelles zones ont été déterminées ?
M MARTY : nous avons regardé les zones en faille épaisseur de maille. Nous avons couvert ces zones de liner. C’est les réservoirs centraux à proximité des trains et susceptibles d’être impactées. C’est les réservoirs 10, 5, 8, 1 et 2.
La Présidente : avez-vous eu connaissance des essais faits au CEAT en 1980 ?
M MARTY : non, nous étions sur les solutions de la remise en service, nous ne sommes pas rentrés dans l’antériorité.
La Présidente : cela ne vous a pas paru pertinent ?
M MARTY : (non parce que cela n’avait rien à voir avec les incidents antérieurs). Le liner est une aide en cas d’endommagement.
La Présidente : vous avez estimé que suite à ces essais, il y avait une possibilité de remise en service du Concorde, vous avez adressé ces propositions à la DGAC et au SFACT, il y a eu un refus de leur part, vous avez du revoir certains points, qu’est ce qui s’est passé ?
M MARTY : nous avons montré nos résultats au SFACT sur les causes possibles de l’accident, il fallait convaincre que nous avions adressé la bonne cause et trouvé la solution.
La Présidente : parlez nous des modifications faites sur les pneus.
M MARTY : le pneumatique est apparu comme une mesure conservatoire complémentaire. Il fallait répondre au cas de connaissance des fuites de réservoirs. Michelin est le seul à avoir travaillé sur les roues, pour rendre les pneus tolérants. Il fallait garantir aussi à l’intégrité du pneumatique. Michelin, en août ou septembre 2000, n’était pas sur de répondre à cela. Puis il nous a demandé d’achever la solution : celle de mettre en place le liner. Michelin a progressé dans ses pneumatiques et nous a montré un pneumatique plus endurant sur lamelle, qui est tranché mais ne perd pas sa pression et cause moins de dégâts. Michelin a fait un développement remarquable.
La Présidente : avant 2000, ce pneu m’existait pas, où est ce que ça en état ?
M MARTY : ce pneu n’existait pas. Une fois installé sur Concorde, on l’a fait installer sur les autres avions Airbus.
La Présidente : il y a eu ce liner, ce pneumatique. La certification a été remise pour le Concorde, vous avez poursuivi le suivi du Concorde ?
M MARTY : non, j’ai rejoins un autre programme. C’est M RABILLOU ( ?) qui a pris la suite. Par rapport à l’objectif de remise en service, la solution c’est le liner.
La Présidente : vous avez assisté à des réunions avec le SFACT, CAA… quel état l’esprit ?
M MARTY : coté anglais, très forte volonté de remettre vite l’avion en service. Du côté français aussi. Mais il fallait apporter des solutions aux autorités pour reprendre l’exploitation de cet avion. Je n’ai pas eu de frein de la part des autorités dans l’objectif de remise en vol.
La Présidente : je vais vous demander de ne pas rester dans la salle, on reparlera de ces réunions en fin d’après midi ou demain.
Assesseur : juste une précision technique, le liner est un revêtement en caoutchouc, on a parlé de Gonesse. Pour l’emploi du kevlar, on en parle avec Washington, vous pouvez situer son utilisation ?
M MARTY : c’est un tissu armé de kevlar, c’est le liner.
Me RAPPAPORT : est ce que le témoin connaît la société Aerazur ?
M MARTY : oui, c’est la société qui a réalisé une partie du liner.
Me RAPPAPORT : est ce que cette société était en relation avec le Concorde ?
M MARTY : je ne pense pas.
Me RAPPAPORT : d’après ce que dis M GRUMBER, le gérant de la société, Da 3962
M MARTY : je ne connais pas la fabrication qui a été confiée à une société extérieure.
Me RAPPAPORT : comme vous ignoriez que Aerazur, était le lien avec votre société :
QUESTION : Votre société ou le groupe ZODIAC ont-ils été approchées des constructeurs du Concorde (SNIAS/ AEROSPATIALE, 13RITISH AEROSPACE) avant l’accident de Gonesse? Si oui, pour quels motifs ?
REPONSE : A ma souvenance, AERAZUR fournissait des protections de câblages, des tuyaux ainsi que différents joints pour le Concorde.
Vous l’ignoriez ?
M MARTY : oui.
Me RAPPAPORT : la question posée : est ce que poser du liner avant aurait il était possible ? Il est dit :
QUESTION : Le liner conçut en 2001 pouvait-il être conçu en 1980, 1990 ou avant 2000 ?
REPONSE : En 1980, nous n’avions pas les mêmes moyens d’essais, mais après 1990 et avant 2000, nous aurions pu développer ce matériau.
Est-ce que cela évoque quelque chose pour vous ?
M MARTY : non.
Me RAPPAPORT : vous savez que c’est une question abordée avant mais vous ne vous êtes pas intéressé à ce qui a été précédemment ?
M MARTY : l’origine du matériau, je ne suis pas expert et je ne sais pas répondre à cette question là.
Me RAPPAPORT : c’est à cette société qu’on s’est adressé pour construire le liner ?
M MARTY : je ne suis pas sur qu’on ait adressé la question seulement à Aerazur, nous l’avons portée au marché.
Me RAPPAPORT : on savait que cette question de protection était courante. M GRUMBERT, dit le contraire, vous n’avez pas d’opinion ?
M MARTY : non.
Me RAPPAPORT : vous n’avez pas été en contact avec lui ?
M MARTY : non.
Me RAPPAPORT : vous savez qui a décidé d’avoir appel à lui ?
M MARTY : le service technique. Tous ceux qui étaient susceptibles de nous fournir le matériau adéquat étaient le bienvenu.
Me RAPPAPORT : pour les pneumatiques : une question lui a été posée au sujet d’une question de M GRASSINEAU, sur le pneu, M MARTY a répondu qu’il n’était pas au courant. Il existe dans le dossier des pièces sur les relations avec le constructeur Michelin.
M MARTY dit que le pneu à structure radiale a été créé postérieurement. (Da 4062), qu’il a évolué, qu’il n’est plus le même que celui qui existait dans les années 1980. Je suis surpris que M MARTY puisse dire qu’on n’en avait jamais parlé avant.
La Présidente : quelle est votre question ?
Me RAPPAPORT : M MARTY peut il nous expliquer pourquoi il ne s’est pas intéressé à l’historique du pneu ?
M MARTY : je ne suis pas un expert en pneumatique. J’ai compris qu’il existait des pneus radiaux qui avaient une structure métallique, qui n’étaient pas le bienvenu sur Concorde. Le nouveau pneu offrait des propriétés différentes de l’ancien.
Me RAPPAPORT : vos explications sont en contradiction avec celles données avant. Il n’est pas fait état de faiblesse technique avec les pneus. Il a été dit que Michelin n’a pas donné suite. Donc ce n’est pas des problèmes techniques qui ont empêché cela.
Comment pouvons t on équiper une autre flotte de ces pneus (les A 320) et pas Concorde ?
M MARTY : c’est à cause de l’emplacement des moteurs.
La Présidente : est ce que c’est les mêmes pneus qui ont été équipés chez les A 320 ?
M MARTY : non pas les mêmes.
Me RAPPAPORT : les pneus radiaux, Michelin a continué à travailler dessus. Ils avaient une durée de vie plus longue, le double et des éclatements beaucoup moins problématiques.
Me DALMASSO : Me RAPPAPORT ne cite pas tout jusqu’au bout. Da 3952 : Aerazur dit que la solution militaire adaptable sur mirage n’était possible sur Concorde.
Me RAPPAPORT fait une confusion : le radial explose. M COURATIER le dit. On aurait pu avoir Gonesse avec un radial exceptionnel.
La Présidente : on reverra ça avec M COURATIER.
M PERRIER : la démarche de 1988, est faite vis-à-vis de moi par le directeur du secteur aéronautique des pneus Michelin qui me dit si on peut discuter avec la société Aérospatiale pour équiper Concorde avec des pneus Michelin. Avec M VIARGUES, qui a la fonction d’ingénieur au bureau d’étude, chargé du suivi de navigabilité. Nous lui répondons sur ce qui faut faire pour obtenir l’homologation de leur pneu. Michelin a été chez Air France et British Airways.
Michelin quand il a appris le nombre de vol qu’effectuaient les flottes, il aurait eu une très grosse dépense.
Le mélange : le NZG n’est pas un radial développé.
En 1988, nous ne connaissons la structure métallique du pneu. Si on nous l’avait proposé, on l’aurait refusé.
Me RAPPAPORT : Da 4062 :
QUESTION : (PIECE N° 28) — Relevé des principales conclusions de la réunion du 09 Août 2000, relatives au Concorde et à laquelle vous avez participé, en tant que représentant d’E.A.D.S.. Paragraphe 4: « Mr GRASSINEAU interroge Aérospatiale sur la possibilités de 3 mesures correctives — 1. pneu increvable plein ou d’un nouveau type. AS considère qu’il est envisageable de développer un pneu radial pour Concorde, dont le mode d’éclatement serait différent. Ce développement avait été envisagé en 1980 mais abandonné compte tenu du coût.»
Michelin est l’un des fournisseurs en pneumatique de toute la flotte. Quand il est intervenu, il n’a pas de raison de refuser un client privilégié une demande qui lui est présent. Donc l’argument de Michelin qui ne donne pas suite, ne suffit pas à répondre à la question.
La Présidente : est ce que vous vous souvenez de cette réunion et il a été indiqué ce que vient de nous dire Me RAPPAPORT ?
M MARTY : c’est quelque chose qui n’est pas présent dans ma mémoire et si ce type de pneumatique m’avait été proposé, je n’aurais pas pu me prononcer, je ne connaissais pas la situation sur le pneumatique en 1980, je ne peux pas cautionner ce que dit M GRASSINEAU.
Me DALMASSO : je renvoie à la cote Da 4055.
Me BOUSSEREZ : vous avez réalisé à partir de 2000 des essais de simulations plus puissants, de quels moyens de calculs disposait Aérospatiale ?
M MARTY : je ne suis pas un expert sur cette question là, je pense que la personne qui peut répondre est M MAHE.
Me HOQUET : à une question de l’assesseur, il y avait des comptes rendu de réunion vous avez traité des questions nouvelles, dont la question du vieillissement de l’avion, quelles étaient les principales questions qui faisaient l’objet d’un traitement continu ?
M MARTY : l’hydraulique. Pour montrer les taux de pannes, pour les maintenir dans un taux inférieur. Il y avait pour la partie Aérospatiale, les berceaux de servocommandes qui criquaient. Il y avait ensuite des problèmes dans la partie anglais, les problèmes de toboggan, arrêt moteur.
Me HOQUET : les questions concernant les éclatements de pneus ou de fragilité de l’intrados, ne faisait pas partir du traitement continu ?
M MARTY : l’intrados n’a pas fait l’objet d’un traitement particulier car il n’y a pas eu ce problème pendant que j’étais là. Les problèmes étaient dus à des éléments extérieurs auxquels on ne peut rien faire, sauf en faisant attention à l’hygiène de la piste.
Me HOQUET : la question d’une fragilité de l’intrados, de l’éclatement des pneus, faisaient elles parties des questions continues ou les questions étaient traitées que si des incidents se produisaient ?
M MARTY : non cela n’était pas sujet à action, ces points n’étaient pas suivis.
Me HOQUET : pour le renforcement de l’intrados et le décrochement de l’intrados, une solution, le liner, avait été mise en place pour éviter les questions d’étanchéité ?
M MARTY : le liner répondait à ces questions. Le liner n’est pas un renforcement de l’intrados mais est là pour obturer, il est efficace pour les ruptures quelque soit la cause.
L’étanchéité reste résiduelle
Le Procureur : la pose du liner, quelle conséquence cela avait au niveau du poids ?
M MARTY : il y avait un delta masse sur l’avion. Nous avons supprimé un siège de l’avion pour compenser l’ajout de masse.
Le Procureur : un siège ou plus ?
M MARTY : un ou deux sièges.
Le Procureur : est ce que des sièges ont été enlevés pour d’autres causes ?
M MARTY : pas à ma connaissance
Le Procureur : le poids c’était combien ?
M MARTY : je ne sais pas, je ne veux pas dire de bêtise.
Le Procureur : est ce que M PERRIER peut apporter des précisions ?
M PERRIER : on a fait un bilan de masse. On perd de différente manière. On va emmener moins de carburant à cause du volume occupé par ces liners, de 60 kg. On fait des essais en vol avec un pilote d’essai pour définir les différents impompables et indrainables selon les différentes nourrices. Ceci fait perdre de l’ordre de 227 Kg. On gagne du poids parce que les nouveaux pneus NZG font gagner de la masse : 100 kg. Sur les avions britanniques, on gagne plus avec les pneus Dunlop. Les britanniques changent le type de siège, qui pèse de l’ordre de 7 kg de moins par siège. Ils reprennent l’utilisation du Concorde, en novembre 2001, dans les mêmes conditions opérationnelles de masses.
Du côté français, il y a plus de pénalité. En dehors d’un vol de charter, l’avion n’était jamais plein de passager. Les équipages commerciaux souffraient d’un manque de volume. Sur les deux dernières rangées de la zone arrière, qui ne servaient pas beaucoup, a servi. J’ai pu suivre ces travaux car j’ai gardé des contacts avec les personnes qui ont réalisé les travaux.
Me METZNER : après l’interdiction de vol du Concorde en 2000, on va s’empresser de trouver des solutions, vous êtes arrivé trois ans après dans ce service, est ce qu’on n’a pas cherché ces solutions là avant ?
M MARTY : les solutions qu’on a développées répondent aux causes de l’accident de Gonesse.
Me METZNER : on n’a pas essayé avant Gonesse, d’anticiper les risques ?
M MARTY : il n’y a pas eu d’évènements qui nous ont poussés à étudier ces solutions.
La Présidente demande à ce que les témoins restent à la disposition du tribunal.
Suspension d’audience à 16h38, reprise à 17h26.
Assesseur : il y a eu une réunion le 9 et le 11 août, est ce que c’est vous qui représentiez Aérospatiale ? Da 3950, p 37 et p 40.
M MARTY : oui mais je ne suis pas capable de répondre.
Assesseur : au point 3.4, par rapport à ce compte rendu, est ce que c’est Aérospatiale qui l’a fait ou le SFACT ?
M MARTY : ce n’est pas moi qui ait porté ces informations car ce n’est pas moi qui les avaient. Cela ne me dit rien du tout.
Assesseur : les conclusions en fait n’étaient pas exactes ?
La Présidente : c’est dans ce compte rendu, que la CAA a pris sa décision.
(Manque une question de Me DALMASSO)
M MARTY : la direction de programme a un rôle plus industriel, elle doit produire des avions formés à une définition approuvée. Elle a aussi pour direction de livrer les produits et services attendus par les clients de service.
La navigabilité appartient à la direction technique. Cette responsabilité de navigabilité reste dans la ligne d’étude de la direction technique.
Me DALMASSO : est ce que la direction des essais en vol est intéressée par le suivi de navigabilité ?
M MARTY : c’est une direction chargée d’opérer des essais, elle continue sur Airbus les essais vol. Elle opère des essais de démonstration à l’initiative du bureau d’étude pour établir les résultats nécessaires pour certifier un appareil. Certains sont faits par test, par vol.
Me DNIAYE : il y a dans le dossier, un grief récupérant : nous sommes en présence d’un échec commercial, avec des difficultés commerciales, il y aurait un impact négatif sur le suivi de navigabilité. Je pourrais citer des exemples : Da 2978, un rapport du SFACT du 5 septembre 2001, page 45 « 30 ans après son développement, Concorde était parfois considéré par ses propres constructeurs comme un fardeau, le maintien en service et le suivi de navigabilité immobilisant des ressources ne leur rapportant rien. Il faut reconnaître que ce phénomène est peut être plus sensible chez le constructeur français Airbus France que chez son homologue britannique, ce qui peut d’ailleurs expliquer l’attitude initiale d’Airbus France (alors EADS Airbus), qui juste après l’accident sembla un temps s’accommoder d’un retrait définitif du service de l’avion. »
Vous avez parlé des ressources, est ce que vous pouvez nous parler du réseau de compétence qui existait chez le constructeur. Comment était organisé ce réseau de compétence ?
M MARTY : je repars sur ce que j’ai dit : on trouve dans la direction de programme un ingénieur en chef avec un petit groupe technique pour traiter des problèmes au quotidien. De l’autre coté, on a un bureau d’étude avec un groupe technique : vous avez des personnels non spécifiques qui œuvrent sur plusieurs appareils.
Il y avait un suivi par ATA avion, une liste nominative qui garantissait la pérennité de l’ensemble de ces ressources. Lorsqu’un spécialiste partait, on était sur qu’un autre spécialiste prenait la place du partant. Les spécialistes que j’ai eu en 1997 et en 2000, c’était toujours les mêmes. Ils avaient une expérience très forte du produit.
En matière de suivi de navigabilité, il y avait la réunion hebdomadaire où nous échangions les problèmes sur chacun des programmes qui pouvaient affecter la navigabilité des avions. On avait un suivi de navigabilité cohérent avec les autres avions Airbus. A l’intérieur de la direction d’Aérospatiale, on avait un département navigabilité, rattaché au bureau de navigabilité du bureau d’étude, placé au même niveau que les autres bureaux de navigabilité des autres avions Airbus.
Nous avons été audités en 2000, sur l’organisation du suivi de navigabilité des autres avions.
Pour le volume des ressources, de 1997 à 2000, pour lutter contre le vieillissement des avions, nous avons augmenté ce volume. Nous sommes passés de 6 millions à 12 millions, coût qui devait encore augmenter. En termes de volume, nous sommes arrivés à l’équivalent à 20 ou 30 personnes qui opéraient. Nous avons été obligés de garantir à nos exploitants, en cas d’apparition de la crique, que nous fournissions la solution de réparation dans les 24h. Nous avions développé une forte réactivité.
En matière de navigabilité, je suis étonné qu’on dise que la capacité n’était pas adéquate, elle l’était. Pour la motivation, les gens qui étaient avec moi, j’étais fière de travailler dessus. On découvre beaucoup de choses, car c’était un avion à la pointe de la technologie. Les gens étaient très motivés, ils prenaient même sur leur week end. Il y avait la volonté de satisfaire les clients.
Me NDIAYE : comment était organisée la coordination avec le deuxième constructeur ?
M MARTY : c’est une série de réunions périodiques croisées entre constructeur et compagnie, auxquels se joignent les motoristes. Il y avait des réunions trimestriels pour réfléchir à créer des groupes dans le cadre du programme « Concorde into the millenium ». Avec nos homologues anglais, on avait des échanges. On avait des contacts avec les spécialistes, d’Aérospatiale. On avait une collaboration étroite. Nous émettions des rapports, avec des doubles traductions, récapitulant les points importants.
Me NDIAYE : dans le même document, page 3 « En plus des difficultés techniques inhérentes à un sujet difficile, les ingénieurs des autorités ont du travailler avec des contraintes particulières, liées au manque de ressources chez les constructeurs, aux contraintes calendaires serrées, et à la surexposition publique du sujet. »
Est-ce que les constructeurs manquaient de ressources ?
M MARTY : quand il s’est agit de définir les solutions liner, le volume de la ressource engagée a été majeur, je ne vois pas de quel problème de ressource on parle. Je ne peux que me féliciter des ressources qui ont été donnés. Je ne vois pas de quel problème ressource j’ai pu souffrir.
Me LE GUILLOU : vous avez les éléments, en annexe 11, Da 4290 qui est le rapport sur les moyens en service mis en œuvre par le constructeur.
Me DALMASSO : une déclaration de M SIMON Da 4056 p 3.
Me BOUSSEREZ : ce déploiement de matière grise, c’est à partir de quelle période ?
M MARTY : avant 2000, il y a eu un accroissement motivé par la volonté de poursuivre l’exploitation de Concorde au-delà de la limite de vieillissement et après 2000, c’était pour traiter les causes de l’accident de Concorde.
La Présidente : avant et après, il y a eu des moyens importants, avec des buts différents ?
Me BOUSSEREZ : mais à partir de quelle date ?
M MARTY : c’est en 96, quand apparaissent les problèmes de toile de fuselage.
Me HOQUET : je ne comprends pas la notion de durée de vie de l’avion ?
M MARTY : c’est par rapport au nombre d’heures de vol de l’avion. Une fois que vous avez atteint cette limite, vous ne pouvez pas opérer l’avion au-delà. Il faut démontrer qu’au moyen d’éléments, l’avion peut voler plus.
La Présidente : M MARTY, le tribunal vous remercie, nous allons entendre M DEVILLER.
Audition de M DEVILLER :
M DEVILLER : j’ai 65 ans, je suis retraité d’EADS.
La Présidente : vous avez été cité par le Parquet. Je n’ai pas trouvé trace de votre audition. J’aimerais que vous vous situiez, quelles étaient vos fonctions, à quelle époque ?
M DEVILLER : je suis ingénieur à l’école Polytechnique, ingénieur d’armement, après 10 ans au ministère de la défense, en 1983, j’intègre Aérospatiale. Fin 1993, j’ai été nommé directeur technique jusqu’à la création de la société Airbus en 2001 et j’ai terminé ma carrière comme directeur technique d’EADS.
La Présidente : quelle place avait le Concorde par rapport à vos activités ?
M DEVILLER : c’est en tant que directeur technique.
La Présidente : est ce que vous êtes intervenu suite aux incidents, aux modifications apportées au Concorde ?
M DEVILLER : une délégation était donnée à l’ingénieur en chef. Les problèmes que je voyais étaient majeurs : les fissures sur toit de fuselage et les problèmes de morceaux de l’élevon qui quittaient l’avion.
La Présidente : quel rapport vous aviez avec M MARTY ?
M DEVILLER : le directeur technique donne délégation à l’ingénieur en chef qui était M MARTY.
La Présidente : qu’avez-vous connu par rapport aux incidents, est ce que vous vous souvenez de ce qui a été fait (sur le Concorde) ? Est- ce que vous avez eu à connaître des problèmes de pneumatiques, de fragilité d’intrados ?
M DEVILLER : le mode de fonctionnement était hebdomadaire. Pour Concorde, il a été fait mentionner de problèmes mais cela rentrait dans la responsabilité de l’ingénieur en chef, M MARTY ou M HERUBEL.
La Présidente : dans le dossier, on a différente note, des lettres dont vous étiez destinataire. Notamment il y a des réunions, au moins d’août, notamment 9 et 11 août 2000. On se posait la question si M MARTY était présent ou non. Il y a un fax adressé à M MARTY. Est-ce que vous vous souvenez avoir assisté à ces réunions ?
M DEVILLER : ce que je peux vous dire, c’est qu’après chaque accident, il était créé un comité d’accident, présidé par le directeur technique. L’objectif était de faire en sorte que toutes les informations sur l’accident soient consolidées et que toutes les réponses qui devaient être faites au BEA et aux demandeurs judiciaires soient renseignés.
La Présidente : comment les choses se passaient dans ces réunions ?
M DEVILLER : chacun apportait les éléments possibles, se les échangeaient et mettaient au point les solutions à mettre en place.
La Présidente : en 1999, lors des incidents, vous étiez en place ou pas encore ?
M DEVILLER : j’ai été nommé directeur technique le premier décembre 1993, après l’arrivée des incidents.
La Présidente : dans ces comptes rendus, je vais reprendre certaine, de la réunion du 11 aout 2000, fait par le SFACT.
M DEVILLER : oui mais ce comité accident ne comprenait pas le SFACT
La Présidente : est ce qu’à l’issu de ces réunions, il y avait un compte rendu ?
M DEVILLER : il y avait des listes d’action, mais des comptes rendus, je ne sais pas.
La Présidente : (manque une question)
M DEVILLER : c’est plutôt M MARTY qui devait être présent.
La Présidente : est ce que vous vous souvenez qu’au cours de ces réunions, il avait été fait état des essais par rapport aux perforations de l’intrados ?
M DEVILLER : non.
La Présidente : quel contact vous avez eu avec M PERRIER après l’incident de 2000 ?
M DEVILLER : après l’accident de 2000, on a contacté M PERRIER pour avoir son expérience incroyable.
La Présidente : il intervenait à quel titre ?
M DEVILLER : il apportait sa connaissance du produit, il évitait la perte de temps dans les recherches.
La Présidente : quelle relation vous aviez avec le BEA ?
M DEVILLER : je n’en avais pas, il était assuré par l’ingénieur en chef.
La Présidente : est ce que vous vous souvenez d’un courrier que vous avez adressé à M ARSLANIAN le 12 septembre 2000, Da 3781 (reproduction impossible)
Le BEA n’a pas suivi vos souhaits. Que pouvez-vous nous dire sur ces courriers ?
M DEVILLER : avant que le rapport du BEA ne soit publié, on a reçu un document du BEA. On a procédé à une analyse, on a mis en lumière les différences avec Gonesse, les perforations étaient de petites dimensions, il y avait eu expulsion d’un morceau de voilure. Cela nous paraissait significatif pour attirer l’attention du BEA. On a vu la modification qui avait été apportée dans l’édition définitive.
La Présidente : il y a eu des modifications mais pas dans les termes que vous souhaitiez ?
M DEVILLER : oui.
La Présidente : avant ces courriers, un courrier vous avez été adressé par M PERRIER : Da 3781, si j’ai bien compris, c’est ce courrier, qui vous a incité à faire ces demandes auprès du BEA ?
M DEVILLER : oui.
La Présidente : non je fais une erreur, c’était en 2001. Mais effectivement, avec ces courriers de 2000, c’était pour mieux rendre compte. Vous aviez des contacts avec M ARSLANIAN ?
M DEVILLER : non mais mon équipe avec des contacts avec M BOUILLARD.
Le Procureur : à propos des courriers faits au BEA, vous avez surligné des modifications que vous souhaitiez, est ce qu’il y a eu d’autres demandes que la taille des perforations ?
M DEVILLER : je n’ai pas le souvenir d’autres demandes de modifications.
Le Procureur : c’était pour vous un point sensible ?
M DEVILLER : c’était un point important.
Le Procureur : il y a une contradiction entre le fait qu’on estime que c’est une petite dimension, votre appréciation et l’appréciation faite à Washington concernant la gravité faite dans les déclarations ?
M DEVILLER : je pense qu’on voulait mettre un niveau de taille.
La Présidente : après 2000, il y a le rapport d’étape. Da 3777, il y a un document de M PERRIER adressé à M MARTY. « La réponse d’ARSLANIAN a été très claire et directe : « aujourd’hui tout nous conduit à penser que rien dans les incidents antérieurs ne peut être considéré comme de même nature que ce qui s’est passé le 25 juillet ». Il faudra veiller avec soin -à le confirmer dans cette approche- qui est d’une certaine façon un désaveu des attendus de sa recommandation du 16 août et que ce point soit explicitement traité dans le rapport final ».
Est-ce que cela vous dit quelque chose ?
M DEVILLER : non.
La Présidente : M MARTY ?
M MARTY : je me souviens d’avoir lu ces comptes rendus.
La Présidente : M ARSLANIAN, dites nous comment en tant que BEA vous avez appréhendé les choses ?
M ARSLANIAN : on voulait faire la meilleure enquête possible, cela veut dire écouter tout le monde mais ne pas prendre pour argent comptant ce qu’ils disent.
La Présidente : quand vous dites « ils » c’est les constructeurs ?
M ARSLANIAN : pas seulement. C’est aussi la lettre de M BURTT qui n’était pas en extase. Nous prenons acte et nous pouvons nous trompons pour tout le monde. Ce n’est pas différent de la manière la justice pendant les procès.
Nous faisons un premier projet de rapport, le rapport préliminaire qui est un rapport purement factuel. Nous recevons des suggestions qui portent sur un certain nombre de chose. M DEVILLER adresse une lettre où il se félicite du travail.
Je dirais que les industriels n’ont pas toujours une relation ouverte. C’était de la part d’Aérospatiale une reconnaissance objective et neutre du travail le BEA.
Ensuite, il y a le regret, je m’en souviens plus. Insister sur l’expulsion, c’est plus de l’analyse.
Dans toutes les enquêtes, il y a deux démarches parallèles. Nous faisons une enquête pour déterminer ce qu’il s’est passé.
J’ai compris qu’Aérospatiale aurait souhaité que nous soyons plus fermes dans les différences qui pouvaient exister dans les évènements. On essayait de faire parler cette information, c’était trop tôt. Voilà pourquoi on n’a pas suivi l’Aérospatiale dans ce qu’il pensait.
Je n’étais pas au courant de la note interne, sauf ce qui avait été cité par le Juge d’instruction M REGNARD. Que dire de cette note : il informe son entreprise, il fait part d’une position. Nous sommes en novembre, j’ai mon idée. Je ne suis pas prêt à en changer si les faits le démontrent. Ce n’est pas encore un rapport, on est dans une discussion. Nous pouvons encore changer d’avis.
Je vous avez dit qu’on ne m’influence pas facilement, il n’y a jamais eu de tentative d’influence de la part de M PERRIER ou de M DEVILLER. Chacun jouait son rôle, comprendre ce qui s’est passé et faire en sorte que cela ne se reproduise pas.
La Présidente : quand vous dites que c’était une discussion entre membre d’une commission d’enquête, est ce que vous appréhender M PERRIER comme un membre ou un constructeur ?
M ARSLANIAN : une commission d’enquête n’est pas un organe de négociation, certains le veulent à l’étranger. C’était une réunion de compétence. Je voyais M PERRIER comme un membre de la commission d’enquête, qui avait des droits qui n’était pas le représentant du constructeur mais qui avait la compétence, il apportait sa compétence dans la réunion, ses souvenirs également.
D’autres personnes étaient dans la commission d’enquête, comme M CHATELAIN.
La Présidente : pour avancer, il y a au dossier, une lettre du 20 juillet 2001, de M PERRIER où il est fait état du rapport d’étape (même lettre qu’en haut).
Ce qui m’importe le plus, à la fin de la lettre M PERRIER (reproduction impossible), est ce que M DEVILLER se souvient de cette lettre ?
M DEVILLER : non.
La Présidente : M MARTY ?
M MARTY : pas dans les termes que vous avez exposé.
La Présidente : qu’est ce que vous pensez ?
M ARSLANIAN : cela ressemble à ce qui a été dit dans la lettre avant. M PERRIER n’est pas naïf et je ne le suis pas non plus. Nous savons que certains nous lirons en ayant un regard différent, que certains voudront y voir la reconnaissance implicite d’une faute. Le problème c’est que la mission du BEA n’est pas de protéger quelqu’un mais de protéger l’aviation contre tout accident, de se protéger pour la sécurité. Devant une préoccupation de sécurité, l’utilisation qui peut être faite, est seconde. On évite aussi d’écrire des choses qui ne sont pas mûrement réfléchies.
M PERRIER, si une recommandation non valide avait été émise, il aurait fait part de son opinion. Il ne nous a jamais empêché de faire des recommandations portant sur l’enquête.
La Présidente : ce n’est pas le sens de ma question.
M ARSLANIAN : il n’est pas naïf, il sait que les recommandations peuvent faire mal. Il est vigilent.
La Présidente : ce n’est pas ce que dit M PERRIER, pas ce qui est nuisible au monde de l’aviation mais plus par rapport au constructeur.
M ARSLANIAN : il sait que les recommandations peuvent faire mal. Il se promet d’être vigilant pour éviter que des recommandations ne produisent des effets sans être justifiées. Il n’a jamais essayé à nous amener à renoncer à une recommandation.
La Présidente : il y a aussi un fax de M BISSEY, Da 3812 où il envisage de supprimer des phrases du rapport du BEA.
M MARTY : je pense que j’ai le souvenir de cette note sur laquelle j’ai dit que je n’étais pas d’accord sur le jugement porté sur le suivi de navigabilité. Par contre je ne vois pas quel moyen j’aurais eu pour supprimer cette phrase au BEA.
La Présidente : pourquoi c’était adressé à vous ?
M MARTY : je ne peux pas supprimer cela.
La Présidente : effectivement, on le voit en Da 3042 dans votre audition.
M PERRIER : je ne pense pas que c’était avec M ARSLANIAN mais avec M BOUILLARD qui j’ai discuté. Ce que j’ai discuté : le BEA pouvait considérer qu’il y avait une réactivité trop lente mais pas au niveau du suivi de navigabilité mais au niveau des évènements. On traîne depuis toutes les réunions périodiques, le problème du toboggan. Le BEA a voulu parler de la combinaison constructeur exploitant mais pas la navigabilité. C’est le suivi des évènements en service.
La Présidente : les derniers courriers, que j’ai porté connaissance à M MARTY et M DEVILLER, à la cote Da 3778 :
Après une longue conversation, ce jour, avec Claude GUIBERT, il m’apparaît :
1) Qu’il prend en compte, sérieusement, une hypothèse de percement direct par un (ou des) impacteur(s) métallique(s) dont une trace pourrait se trouver sur le deuxième morceau de tôle retrouvé sur le site du crash.
2) Que cet (ces) impacteur(s), selon des informations issues du GERBAM, pourrai(en)t avoir crée l’onde de choc après pénétration et l’expulsion du fond de réservoir et peut-être l’allumage de la «petite» fuite initiale.
Je pense qu’il faut mener une réflexion avec ces gens là de toute urgence pour éviter des « entrées pernicieuses » lors du processus de recertif.
Par ailleurs, il vient de demander au CEAT le programme calendaire des essais de tir sur réservoir plein afin de les suivres (avec le GERBAM !) (copie jointe).
On s’achemine donc vers une deuxième hypothèse qu’il va falloir analyser très vite.
Je te suggère de les inviter rapidement au moins pour montrer votre intérêt sur les connaissances des marins.
Est-ce que vous vous souvenez de ce document ?
M DEVILLER : non
M MARTY : non, je ne suis pas avec une mémoire présente sur ce document.
La Présidente : et vous M GUIBERT ?
M GUIBERT : j’ai des rapports avec M BISSEY depuis longtemps bien avant cet incident. J’avais rencontré M BISSEY dans le cadre d’un séminaire à l’université PARIS I, sur des rapports sur la philosophique technique et la réglementation en règle générale. Je disais que M BISSEY était mon sous traitant, quand j’avais des messages à faire passer à Aérospatiale, je passais par lui.
Airbus est une grande maison il y avait beaucoup de changement à l’époque entre Airbus et Aérospatiale. On s’apercevait à l’époque qu’Airbus utilisait beaucoup les bureaux d’étude d’Aérospatiale. Ce n’était pas facile de trouver les bonnes portes d’entrées. Airbus voulait que les portes d’entrée soient les personnes qui récupèrent les éléments d’enquête, qui avaient un rôle de liaison, un rôle juridique. C’était une porte d’entrée obligatoire ennuyeuse quand nous avions besoin de parler avec quelqu’un d’Airbus. Il a fallu se fâcher avec Airbus pour entendre quelqu’un, notamment pour le dossier du Mont St-Odile. Pendant tout un moment, M BISSEY était mon correspondant et inversement.
Me BUFFAT : en ayant suivi le dossier du Mont St Odile, je ne voudrais pas que le tribunal soit influencé. Dans ce dossier, M GUIBERT est un des 10 ou 12 experts qui se sont succédés. (…)
Me BOUSSEREZ : si je me trompe pas, dans le rapport du BEA, dans la procédure d’enquête, il y a des possibilités d’envoyer des lettres de manière officielle, je ne comprends pas pourquoi cela n’a pas été utilisé ?
M DEVILLER : je me souviens plus, pour la dernière lettre, on a été interrogé dans un délai très court. On a fait une réponse par télécopie et je ne comprends pas.
Pour le rapport définitif, je n’ai pas la mémoire.
Me RAPPAPORT : il y a eu un échange auquel a participé M ARSLANIAN, il pourrait revenir à la barre, p 178, du rapport du BEA sur le suivi de navigabilité, qu’il a été moins réactif que sur d’autres avions. Le tribunal a eu beaucoup d’échange autour des mentions de ce qu’à pu écrire le BEA sur c’était des petits ou grands trous. Le rapport à cet égard, des satisfactions ont pu être donné…
La Présidente : votre question, il faut s’activer un peu.
Me RAPPAPORT : qu’est ce qu’un suivi de navigabilité moins réactif que sur les autres avions, M ARSLANIAN ?
M ARSLANIAN : c’est la préparation d’une recommandation du chapitre 4 du rapport : M PERRIER a donné quelques éléments de contexte. Nous ne visions pas le constructeur ou la compagnie aérienne mais la communauté aérienne.
Nous sommes devant un avion qui est ancien mais qui vole très peu, qui n’a pas la vie normale d’un A320 ou un Boeing 737.
Le Concorde avait une vie très limitée.
Cette phrase ne veut pas dire que tout ceci était fait de façon volontairement imparfaite ou qu’il y avait des failles dans le système, nous n’en avons pas relevé pour l’accident de Gonesse. Je ne voudrais pas qu’il y ait d’ambiguïté. Nous avions écrit la préparation d’une recommandation. Sur cet avion, on est plus intelligent que sur les autres. Mais cela ne portait pas sur Gonesse mais sur des détails comme les toboggans quand un incident se produit. On a parlé des perforations par débris secondaires. Nous avions constaté sur un d’entre eux des choses avaient été mais sur la trappe des trains, rien n’avait été fait. Un rapport de cette importance ne peut pas se limiter au squelette. C’est un effort de l’ensemble de la communauté de l’aéronautique.
Malheureusement une catastrophe aérienne, c’est le catalyseur de beaucoup de possibilité. Il ne faut pas que la mort de ceux qui étaient dans l’accident ne l’ait pas été inutilement.
Me RAPPAPORT : je ne comprends toujours pas. M PERRIER a dit qu’en parlant du suivi de navigabilité, on ne parlait pas du suivi de navigabilité. Ici c’est bien le suivi de navigabilité que le rapport a visé ?
M ARSLANIAN : c’est le processus que nous visons. Nous disons que ce processus tel que nous l’avons analysé. Nous sommes dans la façon dont nous suivons le processus de navigabilité. Le système dans certains cas patine.
La Présidente : pour comprendre, page 172, on peut lire la suite de votre rapport.
Me RAPPAPORT : cela veut dire que des moyens ont manqué et qu’ils auraient du être mis en œuvre.
M ARSLANIAN : on l’aurait écrit.
Me RAPPAPORT : c’est ce que vous avez écrit.
M ARSLANIAN : c’est un avion de très haute technologie mais qui vieilli et qui vole peu. Mais on veut aller plus vite. On n’a pas le temps d’attendre qu’il y ait un nombre suffi d’incident pour dire qu’il faut faire ça.
Nous avons un avion qui vieilli. C’est une mise en garde, une fois l’évènement traité, il ne faut pas se relâcher, il faut maintenir ce niveau constaté au niveau de l’enquête.
Me RAPPAPORT : donc ce passage nécessitait une plus grande vigilance mais ne remettait pas en cause le traitement des incidents antérieurs ?
M ARSLANIAN : nous avons dit que le traitement de Gonesse ne remettait pas en cause les incidents antérieurs.
Me RAPPAPORT : qu’est ce que cela veut dire qu’on n’a pas été suffisamment réactif ?
La Présidente : M ARSLANIAN a répondu, on en pense ce qu’on veut.
Me BOUSSEREZ : sur la manière dont l’enquête est menée, EADS s’attendait à recevoir le projet de rapport final, quel texte le prévoit ?
M ARSLANIAN : il n’y a aucune disposition. L’annexe 13 régit les rapports entre Etats, les Etats qui participent à l’enquête sont consultés et ont deux mois pour émettre leurs observations. Il y a une règle de bon sens, j’ai insisté sur le dialogue, quand nous retranscrivons nos enquêtes, nous pouvons nous tromper sur un détail technique, une référence. La consultation de ceux qui ont été nos partenaires dans cette enquête, me parait découler du bon sens. Je ne pense pas que cette consultation ait eu du sens. M PERRIER a vu le projet de rapport.
Me BOUSSEREZ : lorsque dans sa note de 2001, M PERRIER se trompe sur le délai de deux mois ?
M ARSLANIAN : l’obligation est uniquement pour les Etats, en l’état actuel de la législation.
Quand nous faisons une consultation, nous donnons à tout le monde les mêmes délais.
Le prix à payer de cette consultation, nous avons à tenir compte de contribution. On ne doit pas se contenter de les annexer, il faut les analyser. C’est pour cela que cela prend plus de deux mois prévus par l’annexe 13 qui ne prévoit pas la consultation de ce qui n’existe pas au plan international.
Le Procureur : M ARSLANIAN, la commission d’enquête a été créée pour assister le BEA, elle avait pour fonction d’avoir des représentants des parties oud es personnes indépendantes ?
M ARSLANIAN : ni l’un, ni l’autre, c’était des représentants des différentes couches de compétences.
Le Procureur : M PERRIER qui était à la retraite, il a été retraité comme sachant commercial ?
M ARSLANIAN : il a porté sa compétence, ses préjugés.
Le Procureur : vous n’êtes pas choqué quand il écrit à EADS quand il a eu recours à cette commission ?
M ARSLANIAN : que M PERRIER est solidaire de EADS je comprends.
Je l’ai dit, je crois déjà, la formulation adoptée n’est pas la plus heureuse de mon point de vue. Si j’avais vu ce papier, je m’en serais expliqué avec M PERRIER qui n’a pas essayé de nous influencer. Il a écrit une lettre où il montre sa solidarité avec son ancienne entreprise. Cela ne me gêne pas mais ce qui me gênerait c’est que M PERRIER dise qu’il fasse passer les intérêts d’EADS avant la sécurité.
Me SOULEZ LARIVIERE : je préfère que les mots soient dit, on a pris une heure et demie sur des morceaux de phrases, M GUIBERT a expertisé le complot. Aujourd’hui on a parlé de complot pendant une heure et demie.
La Présidente : des complots sur quoi ? Dites nous.
Me SOULEZ LARIVIERE : je ne suis pas sur que les questions de cette après midi aient été comprises : pourquoi les enquêtes ont été biaisées, qu’il y a eu un complot, est ce qu’il y a eu des officiers sous traitants ?
La Présidente : cette question a déjà été posée.
M ARSLANIAN : je suis d’accord avec Monsieur le Procureur, ces commissions ont des faiblesses, mais elle avait pour avantage d’éviter de faire des débats sur internet. Toutes les personnes dans cette commission étaient des gens très bien, qui ont travaillé de manière très droite. Ce qui a été fait dans la commission m’a beaucoup aidé pour faire notre opinion.
Nous n’avons pas été manipulés et nous n’avons pas fait l’objet de tentative de manipulation.
Fin de la prise de note à 19h30.
Début d’audience à 13h52.
Me SOULEZ LARIVIERE : j’ai entendu que les horaires d’audience seraient changés. Je pose la question au tribunal, je ne changerais pas mes horaires. 20h15 c’est une limite !
La Présidente : je vous explique la situation, on doit tenir compte du problème tenant au marché public. Jusqu’à Pâques, on avait convenu qu’on terminerait à 19h30. Malheureusement, il faut terminer le 28 mai, il n’est plus possible de continuer les audiences. Cela n’a rien d’impératif de terminer à 21h30. On a cette date buttoire, on a l’obligation de terminer.
Me SOULEZ LARIVIERE : il faudrait ne pas revenir au sujet acquis et ne pas refaire comme hier déposer des personnes qui l’ont déjà fait. 20h30 ce n’est pas possible. Je peux passer une nuit blanche.
(Incidence : la Présidente estime que Me SOULEZ LARIVIERE va trop loin, qu’il déforme ses propos, les parties peuvent s’exprimer et chacun est en droit de poser des questions).
Me SOULEZ LARIVIERE : quand ce procès m’estimera non nécessaire d’y assister, je vous laisserais toute seule. Je n’ai pas fait le plan, je ne suis pas responsable… (Il manifeste son mécontentement)
La Présidente : c’est quelque chose dont j’ai parlé le premier jour d’audience, on va faire en sorte de ne pas finir à 21h30 mais on ne va pas bâcler le procès.
Je pense qu’on a perdu assez de temps avec ce problème.
Me RAPPAPORT : personne d’entre nous n’a reçu de pression. L’absence de partie civile, c’est parce que des victimes ont été indemnisées pour qu’elles s’abstiennent de venir au procès.
La Présidente : nous allons poursuivre l’audience. Nous allons entendre M PERRIER et cette après midi nous avons deux témoins : M THILLAY DU BOULLAY et M CHAMPION.
M PERRIER : bonjour, je vais essayer de ne pas être long.
La Présidente : vous avez le droit de vous exprimer. Je rappelle et c’est nécessaire, comme vous faites une déclaration spontanée, on vous reproche d’avoir commis entre 1979 et 1994 des fautes dans le suivi de la navigabilité du Concorde.
M PERRIER : je vous rappellerais que dans l’ordonnance de renvoi, je suis considéré comme responsable à double titre : comme directeur des essais en vol et directeur du programme Concorde. Ce n’est pas mon rôle dans les essais en vol, ce qui me conserve de 64 à 74, c’est le fait que j’ai mentionné que la détection de sous gonflage, modification majeure décidée après l’incident de Washington, est quelque chose de conçu dans le service dont j’assurais la direction.
Je pense que toutes mes autres actions dans le cadre du programme Concorde, ne doivent pas relever du programme des essais.
Monsieur le Procureur a considéré qu’il y avait peut être un défaut au niveau de la conception sur deux aspects : l’installation des réacteurs en pôle mitoyen. J’ai montré que cela avait été pris en compte dans la certification.
Le deuxième aspect évoqué, c’est quand on a fait allusion à l’incident de Manchester du 737, que le procureur a essayé de comparer une structure d’un 737 à un Concorde.
Je ne vais pas refaire une description de la structure.
Un troisième aspect qui a été invoqué qui m’avait profondément blessé : c’est de dire que Concorde était un avion potentiellement dangereux. C’est quelque chose qui n’a pas de sens à partir du moment où il a été dit et répété que le niveau de sécurité qui a été visée dès l’écriture de la réglementation applicable au transport subsonique, on doit avoir le même niveau de sécurité que tous les avions contemporains. Cet avion n’était pas potentiellement dangereux, il abordait un domaine niveau conforté par des essais. On apportait la preuve que l’avion ne serait pas dangereux.
Le dernier point, cet avion par sa nouveauté, posait des problèmes pour les futurs équipages. On a voulu dès la conception puis dans une mise au point qui a été longue, faire un avion facile. On a voulu qu’au niveau des qualités de vol qu’il soit facile à piloter avec des aides à pilotages (stabilisateur, mode automatique).
Pour qui cet avion était difficile ? Pour l’officier mécanicien navigant, car malgré tous les automatismes qui allégeaient le travail du pilote, pour l’officier mécanicien, il y avait compte tenu de la propulsion et le système carburant, un avion n’a rien à voir avec aucun avion militaire dans la gestion du vol. L’officier mécanicien avait à faire une conversion plus importante.
On a voulu faire un avion facile car la facilité est un élément non écrit dans le manuel. Or on a fait ici appel aux mauvaises qualités de l’avion en basse vitesse. Qu’est ce que c’est ? C’est le niveau disponible en cas de panne (moteur coupé, train sorti), il faut que l’avion soit facile à piloter. On a apporté un soin particulier dans les qualités de vol en basse vitesse. Personne n’a jamais été piégée par les basses vitesses du Concorde. Les pilotes du Concorde vous le diront. M CHAUVIN est présent ici.
L’approche bi réacteur en panne d’un coté, est considérée par tous les pilotes comme quelque chose qui est un non évènement par rapport à l’expérience sur un quadri moteur.
Maintenant j’en viens au vrai sujet : le suivi de navigabilité. Il est clair que le suivi de navigabilité commence par le recueil de l’information. On a expliqué que la situation était plus facile : car on avait deux exploitants installées dans les deux pays constructeurs. Le retour d’information a toujours été remarquable, aucune information ne nous était cachée.
Vous avez accepté de lire intégralement les fiches sur les quarante incidents qui ont eu lieu. Ces informations ont pu être là car elles nous ont été transmises. Cette phase de recueil de l’information. Quand nous avions besoin d’information, nous les avions toujours recueillis.
Ce premier maillon de la chaîne de navigabilité est incritiquable.
Le suivi de navigabilité c’est la responsabilité du constructeur. Les compagnies doivent fournir les informations les plus complètes et les plus détaillées. L’autorité n’a qu’un rôle de surveillance. Il rappelle à l’ordre un constructeur un peu laxiste.
Le constructeur a-t-il bien fait son travail ? Compte tenu des effectifs, jusqu’en 1994, je peux vous assurer que la quantité et en qualité ont été maintenues des deux cotés de la manche. Ce que vous ne pouvez pas comprendre, ce qu’était dans une société l’enthousiaste Concorde, la déception commerciale mais que nous ayons eu 14 avions en service. Le dévouement était total. L’effort fourni était évident. On a consacré dans les deux bureaux d’étude et dans les deux services après vente au Concorde.
Certaines personnes ont préféré continuer de travailler pour Concorde, plutôt que d’accéder à de plus haute responsabilité sur d’autres programmes. Sur les moyens, nous n’avons jamais manqué de moyen.
Je vais détailler le calendrier sur les pneus. Nous sommes partis de Dakar qui était une alerte, Washington nous montre qu’on n’était plus dans le coup sur le plan de la certification. Les hypothèses de base et les conséquences n’étaient plus respectées. Je veux insister sur un point : la qualité de l’enquête qui a suivi cet incident. Le NTSB a chargé le BEA en la personne de M BOURGEOIS qui a publié un rapport préliminaire en juillet 1979 et un rapport pseudo définitive en 1980. Ces deux rapports sont d’une incroyable qualité. Cette enquête a été conduite de façon totalement transparente, avec des échanges, sans haine ou passion, sans pression journaliste. Nous regrettons l’absence de M BOURGEOIS à cette barre. Je ne comprends pas qu’il ait bâti un tel roman. Je suis sur si on avait dialogué, il aurait dit qu’il se serait trompé. C’est sur le coté dramatique, sur nous avons décidé de faire réciter M PRESLE, qui n’a jamais parlé de risque incendie. M PRESLE viendra analyser Washington et les éventuelles risques des petites fuites.
Après Washington, on lance les modifications. Nous faisons deux choses. Il est dit fréquemment dans les divers textes de ce dossier que le constructeur traite les causes mais jamais les conséquences. Qu’est ce que nous faisons après Washington ? Les causes, c’est la combinaison pneu roue : un pneu tient la charge pendant quelques kilomètres et une roue susceptible de s’adapter à ce pneu. Nous soignons la cause. Tout le reste nous soignons les conséquences avec le cheminement de l’hydraulique, les circuits électriques avec le blindage, on soigne la situation du freinage. Tout ça c’est pour éliminer les conséquences de Washington. Tout cela sera un succès après. Il n’y aura plus d’impossibilité de rentrer de train, ou de difficulté avez le circuit hydraulique.
Il reste une troisième chose : la détection de sous gonflage : on aide l’équipage par une information qu’il ne disposait pas avant. Elle informe l’équipage sur l’état de la machine. C’était une idée totalement originale, qui a été celle d’un ingénieur qui a pu être mis en œuvre. Vous savez par la suite que l’alarme Tyre a amené les choses avant que cela ne se détériore. On me reproche d’avoir laissé abandonner le renforcement de la voilure.
Vous aurez à juger cela mes dames. Je m’attarde sur ce sujet. Quand nous envisageons les pistes, à l’époque où M LENSEIGNE écrit qu’on envisage ça ou ça pour la protection de la voilure, il est dans une chronologie du plus grand doute. A ce moment là, on se dit qu’on doit peut être renforcer la voilure, à partir du moment où Dunlop dit qu’en refaisant une roue.
Je ne sais pas pourquoi M LENSEIGNE a pensé à cette idée de kevlar. C’était une bonne fausse idée. Quand à refaire les panneaux, ce n’était pas impossible, mais très long, très difficile et très coûteux. Cela aurait nécessité de refaire des essais très long.
Quand M LENSEIGNE envisage cela, c’est parce qu’à l’époque, on a été certifié par les Américains. La FAA qui a donné le certificat de navigabilité, avait fait une critique sur la zone d’installation de point du fuselage. On avait pour surveiller l’intégrité de la voilure, des bulletins de service assez difficiles à mettre en œuvre. Les Américains ont dit que si on mettait des grandes tôles sur le fuselage. Mais quand les américains ont cessé l’exploitation du Concorde, on s’est dit qu’il fallait rester au contrôle périodique, à l’installation de grandes bandes avec un millier de rivets à poser. Quand on pose un rivet, cela peut entraîner une crique.
Au printemps 1980, on a confiance dans le binôme pneu roue et on se dit est ce que c’est nécessaire de faire un renfort de voilure. M FRANTZEN a déjà indiqué parmi les pistes le jugement sera de faire ce qu’il faut pour rétablir le niveau de sécurité. C’est ce qui se passe.
Il a été fait allusion à deux notes sur les essais au CEAT, je n’y ai pas pris part, je ne connaissais pas le programme, je n’étais pas inclus dans le programme d’essai. Cela se passe en dehors en de mon secteur, de même pour l’analyse.
Hier il a été évoqué les notes de M GAY qui dit qu’on doit ajouter des nervures pour améliorer les choses. Je ne dis pas qu’il a tort. On aurait pu mettre toutes les nervures, ceci n’eu rien changé sur le processus d’expulsion mais peut être que cela aurait changé la fragilité d’un panneau modifié à l’effet de perforation.
Sur la note de M ADO, on sait qu’elle a été remise à M LENSEIGNE, il l’a annoté, il a mis ses archives Concorde dans un carton et cette note a été découverte au printemps 2005 quand il y a eu visite du Juge d’instruction et des experts judiciaires.
M ADO, on est au moins d’octobre 1980, il s’étonne qu’on n’ait pas tiré 750 grammes au lieu d’autres choses. M HECKMANN a très bien répondu hier.
Le directeur de programme que j’étais et le directeur britannique, ont publié leur rapport annuel. Il y a total accord des deux constructeurs vis-à-vis d’une étude qui devait être faite par le côté Aérospatiale. On a considéré que la justification qui avait été faite, que les consignes de navigabilité étaient bonnes.
Regardons l’avion phase 2, après 1982, tous les avions sont modifiés.
1985 : pourquoi ce sont des évènements qui vont beaucoup frapper tout le monde ? Ce sont deux jours de suites, avec deux évacuations. C’est ça qui alerte la presse britannique, ce n’est pas l’incendie ou l’incident avec les petits freins.
Je voudrais rétablir quelque chose, sur une question de Me BOUSSEREZ sur les températures d’auto inflammation : le délai d’auto inflammation pour une durée de cinq minutes délai est de 880° Calvin ( ?). Il ne faut pas mélanger les fuites de carburant et les fuites de liquides hydrauliques.
Il faut bien voir qu’on est dans un ordre de grandeur différent pour les fuites de liquides, les disques chauds ne sont pas à 230 degrés. M HECKMANN à cette époque, il traite la situation de manière critique. Mais pour moi, au sens de la réglementation, n’est pas critique.
Mais une fuite de carburant, qui s’enflamme sur des freins à chaud, s’il y a un débit suffisant, c’est une situation critique.
La température d’auto inflammation que M PRESLE expliquera mieux, 230 degrés c’est en fonction du temps. Le carburant c’est un risque que nous regardons jusqu’au bout.
Après les incidents de 1985, je fais remarquer que le Procureur a montré la localisation de la crique et de l’impact, c’est de part et d’autre.
En 1987, M VIARGUES a produit une note, non pas sur le taux d’incident hydraulique au sens général, qui traite en fait des tuyauteries de freinage. Je pense avoir passé suffisamment de temps pour dire que fuite et perte de suie ce n’est pas la même chose. Il n’y a jamais eu de gravité sur des circuits hydrauliques.
En 1988, c’est une fuite totalement négligeable car l’équipage ne s’en aperçoit pas. L’analyse montre une fatigue sur les boulons de roues, on va avoir une consigne là-dessus et on a soigné la cause.
En 1993, M HERUBEL, sur les servovalves, je rejoins ce qu’a dit M GUIBERT. Sur les incidents de pneus depuis Washington, tout le monde y a porté un intérêt particulier. La seule chose c’était une fuite, on savait qu’elle n’était pas potentiellement critique mais elle pouvait être critique si elle tombait sur des freins chauds. Mais dans ce cas, il faut une accélération arrêt.
Tout laisse à penser quand je lis l’ordonnance de renvoi, que ça soit en 1979 ou 1980 qu’on aurait du penser à la voilure. Quand il y a eu un trou en 1985, on aurait du se réveiller, même chose en 1993.
Ne pas vouloir admettre que le processus qui a cause cet accident, est du à un processus d’expulsion. Il y a une confusion qui s’est installé. J’ai vécu ce programme avec beaucoup d’intensité. J’ai été dans la commission d’enquête, j’ai approuvé le rapport du BEA de janvier 2002. J’ai, dans ce période là, travaillé en correspondance avec le BEA pour leur fournir toutes les informations, avec la meilleure volonté possible.
La Présidente : merci, cela fait le point sur ce qui a été dit jusqu’à là. Pour ma part, je n’ai pas de question particulière.
Me RAPPAPORT : ma question porte sur l’incident de Dakar, est ce qu’il a bien eu connaissance de cet incident en mars 1979 ?
M PERRIER : oui, mais vous dire à quelle date, j’ai du être au courant début avril. 30 ans après je ne peux pas dire la date.
Me RAPPAPORT : mais assez rapidement.
M PERRIER : je ne sais pas ce qu’est rapidement.
Me RAPPAPORT : l’incident a lieu en mars alors que vous êtes informé en avril ?
M PERRIER : je ne sais pas. Mais si vous avez écouté mes déclarations précédemment, Dakar a été une alerte, c’était un incident du à la double charge. Nous avions une hypothèse, je l’ai dit et répété.
J’ai dit que Washington après Dakar, établissait la certitude qu’on était devant un problème de double charge.
Me RAPPAPORT : est ce que vous savez, nous avons parlé avec M BOURGEOIS, lorsqu’il a été entendu en Da 3014 a dit qu’il avait eu connaissance de l’incident de Dakar et qu’il est venu l’ordre de ne pas faire une quête. Savez vous qu’il n’a pas eu d’enquête BEA ?
M PERRIER : tout le monde le sait qu’il n’y a pas eu d’enquête sur Dakar, c’est écrit dans le rapport de Washington.
Me RAPPAPORT : M BOURGEOIS dit qu’on lui a posé la question, p 2, l’avion a été, pas eu d’enquête, pour ne pas gêner Air Franc, l’ordre venait d’en haut. Quelle est la réponse selon vous, pourquoi il a eu cela ?
M PERRIER : j’ai l’impression qu’on répète.
La Présidente : oui je suis d’accord, j’ai déjà lu les dépositions de M BOURGEOIS, je ne veux pas qu’on tourne en rond, je veux bien qu’on cible le point sur cela mais est ce que vous avez une question précise, quelle est votre question ?
Me RAPPAPORT : si je pose cette question, c’est que j’entends dire que M BOURGEOIS n’a pas toute sa tête !
La Présidente : mais tout a été dit.
Me RAPPAPORT : je regrette qu’il soit absent. Je vais quitter le terrain Dakar, je vais venir sur le problème du kevlar, M PERRIER nous dit que ce n’était pas possible.
M PERRIER : je n’ai jamais dit ça.
Me RAPPAPORT : à la page 5 de sa déposition, Da 3999, M BOURGEOIS nous dit :
Non, je ne sais pas. Au début, dans les réunions, quand il a été question de la protection de l’intrados, la question du blindage a été immédiatement écartée. On ne pouvait pas faire de Concorde un tank. Par contre, les discussions ont davantage porté sur l’étanchéité des réservoirs. A l’époque, quelqu’un de Dassault est venu nous voir pour nous parler d’un tapis Kevlar mis à l’intérieur des réservoirs de carburant des Mirages. L’idée qui avait conduit à la conception de ces revêtements Kevlar était la protection des réservoirs en cas de tirs de munitions sur l’appareil. On s’est dit que c’était intéressant et que ça nécessitait des études de résistance aux chocs. Ca nécessitait beaucoup d’études et de calculs et ça coûtait cher.
Avez-vous eu connaissance de cela ?
M PERRIER : nous c’est pour ça que je regrette que M BOURGEOIS ne soit pas là pour s’expliquer.
Me RAPPAPORT : cette protection des réservoirs par du kevlar ?
M PERRIER : je vais y revenir. Il y a depuis le début, dans les médias, et parmi les parties civiles, une confusion entre cette évocation du kevlar placé en extérieur et la protection pour diminuer les fuites de débit. Cette confusion est totale. Je ne vais pas rentrer dans ce sujet, cela vous sera parfaitement exposé.
Me RAPPAPORT : je n’ai pas fait cette confusion, j’ai cité M BOURGEOIS.
La Présidente : on a bien compris, il fait la réponse, on ne peut pas lui demander plus.
Me RAPPAPORT : cette question du kevlar, cette solution a été évoquée par toutes les personnes qui ont eu à travailler sur l’incident. C’est une question importante, qui touche à la protection des réservoirs.
Est-ce que M PERRIER peut expliquer pourquoi il était impossible en 1980 et en 2000 de protéger les réservoirs par du kevlar ?
M PERRIER : le kevlar à l’intérieur a été installé pour permettre la remise en service, il vous sera exposé par M LEPEIGE et LEBAS, ils vous montreront que même avec le kevlar, la fuite serait la même.
Me RAPPAPORT : donc il a servi à rien.
M PERRIER : il a servi par rapport au phénomène catastrophique.
Me RAPPAPORT : on nous a expliqué que si on avait retenu des tirs avec 1 kg, c’est à cause de la réglementation. Dans sa déposition, M BOURGEOIS dit :
QUESTION : Après l’accident de 2000, au cours d’une réunion du 11 août (Da3951), le constructeur a estimé que les essais effectués avec le débris critique d’un kilo, avaient démontré que les réservoirs n’étaient pas perforés. Qu’en pensez-vous ?
REPONSE : Comment ça, les essais ont démontré ça ? De toutes façons, comment peut-on dire ça alors que l’on sait très bien à Washington que les trous qui ont été faits l’ont été par des morceaux d’une masse bien inférieur à un kilo.
Savez vous que les trous à Washington ont été faits avec des masses de moins d’un kg ?
M PERRIER : oui.
Me RAPPAPORT : comment cela se fait ?
M PERRIER : on l’a expliqué hier, je n’avais pas à intervenir sur cela, cela a été agrée par le constructeur et le ministère de la défense.
Me RAPPAPORT : M BOURGEOIS soutient dans sa déposition qu’il n’avait pas eu accès à ces résultats.
La Présidente : on l’a déjà évoqué.
Me RAPPAPORT : la situation, M PERRIER ne s’est pas intéressé à la définition des essais, ni des résultats qui avaient été obtenus ?
M PERRIER : j’ai eu connaissance par le biais de la diffusion de la note de M HECKMANN mais je n’avais pas à être dans cette boucle structure, c’était M LENSEIGNE et M CORMERY. Je n’ai connu l’analyse qu’à ce moment là.
Me RAPPAPORT : il n’y a pas eu de débat à ce moment, vous ne provoquez pas un échange à cet égard.
M PERRIER : non. J’ai l’impression qu’on répète ce qui a été dit hier. M HECKMANN a dit qu’il avait fait cette note et il l’a transmise à M LENSEIGNE pour la diffuser. Je n’avais pas à intervenir.
Me RAPPAPORT : mais quand même, sur un sujet capital, la fragilité du réservoir, vous ne vous intéressez pas ces conclusions, dont l’auteur dit il est vraisemblable que…
M PERRIER : je ne pense pas avoir donner l’impression que je me défilais devant mes responsabilités. Je répète il n’était pas de ma compétence d’interférer dans un sujet qui était de la responsable du directeur des essais. Je connaissais sa compétence, je n’apportais de valeur ajoutée. Je suis en mode d’essai en vol mais pas de structure.
Me RAPPAPORT : le juge, p 6, pose la question suivante :
QUESTION : L’an passé, nous vous avions présenté les résultats d’une campagne de tirs réalisés par le CEAT de TOULOUSE sur l’intrados de la voilure Concorde. Depuis, nous avons pu découvrir d’autres campagnes d’essais (Da3665, Da3689, Da3714). Nous vous présentons l’ensemble des ces documents. Qu’en pensez-vous ?
REPONSE : Alors, au vu de ça, contrairement à ce que je pensais, le trou de Gonesse pouvait être envisageable. Evidemment, il aurait encore fallu penser que le réservoir pouvait éclater de l’intérieur vers l’extérieur. Se pose aussi la question du carburant. Réservoir plein ou réservoir vide, la différence doit exister. Vous m’indiquez justement qu’il n’existe aucune étude spécifique en 1979- 1980 sur la différence entre un réservoir vide et un réservoir plein, mais juste une extrapolation faite par le constructeur en mars 1980 (Da3688). C’est dommage que ces études n’aient pas été faites. Les conclusions que moi je peux tirer de ces pièces, aujourd’hui et avec le recul, c’est qu’il aurait fallu, à l’époque, surement mettre du Kevlar sur les réservoirs, comme ce qui se faisait pour les mirages, sans être sur d’ailleurs que ça aurait pu empêcher l’accident de Gonesse. Ca n’est pas la conclusion qui a été retenue par le constructeur et les autorités.
Que pensez vous de cette déclaration ?
M PERRIER : je ne commanderais pas ces élucubrations 25 ans plus tard, je reste cette personne avec qui j’ai travaillé.
Me RAPPAPORT : vous pensez que celui qui a été chargé de l’enquête, s’est livré à des élucubrations. Monsieur vous avez souligné dans vos précédentes déclarations que M BOURGEOIS avait signé le rapport de juin 1980 mais il n’a pas eu connaissance des conditions et des résultats du CEAT. Est-ce que vous trouvez normale que vous soyez associé à un rapport sans être inclus dans les essais du CEAT ?
M PERRIER : j’ai indiqué qu’il était présenté à la réunion de M Claude ABRAHAM, que les essais avaient été annoncés au cours de cette réunion. Il avait tous les moyens de demander soit à la DGAC, soit au Ministère de la défense ou au constructeur, les résultats des essais.
Me RAPPAPORT : on n’a jamais eu dit qu’il a eu connaissance des résultats des essais. Vous nous dites qu’il avait eu à les demander, ils ne lui ont pas été présentés. Il a rendu son rapport car il n’avait pas à douter de ses interlocuteurs.
La Présidente : M BOURGEOIS n’est pas là pour dire ce qu’il a dans sa tête, on se lance dans des hypothèses, votre question ?
Me RAPPAPORT : M BOURGEOIS indique qu’il n’a pas eu connaissance…
La Présidente : on le sait !
Me RAPPAPORT : je ne doute pas de la qualité de la connaissance du dossier par le tribunal mais il convient de montrer que M PERRIER n’a pas eu connaissance…Je pense que le tribunal peut estimer qu’il appartenait à ceux qui organisaient ces essais d’en diffuser ces essais à tout le monde pour qu’ils les apprécient.
La Présidente : votre question, vous pourrez plaider sur ce plan.
Me RAPPAPORT : pardonnez moi, j’assiste de mon côté, à des commentaires.
La Présidente : qui ont le mérite d’être rapide.
Me RAPPAPORT : M PERRIER a présidé aux essais.
M PERRIER : non !
La Présidente : il nous a dit le contraire.
Me RAPPAPORT : non les essais en vol. Il a été responsable des essais en vol. La fragilité des réservoirs est apparue très rapidement, après que l’avion est mis en vol. Il est mis en vol en 1976 et dès 1979 arrivent des problèmes importants, qui viennent du fait que les réservoirs se trouvent au dessus des trains. Est-ce que vous avez imaginé cela ?
M PERRIER : c’est pour ça que j’ai fait une introduction : la conception de la géométrie des réservoirs était gelée dès 1963. Tout le monde était au courant, un dialogue était mis en œuvre souvent. Cette configuration a été considérée par l’agence américaine en 1979. Je ne vois pas, en tant qu’homme de vol, comment on fait des essais en vol pour faire éclater des pneus dans toutes les configurations et dans toutes les hypothèses.
Sur l’aspect d’éclatement de pneus, les hypothèses de certification sur les pneus étaient dépassées, on a tout recalé.
La Présidente (s’adressant aux parties) : soyez concis dans vos questions, on est présent, on enregistre, on relit, on ne fait pas qu’une présence physique.
Me BOUSSEREZ : je serais bref : cette information sur l’auto inflammation n’a pas été inventée, est ce que vous reconnaissez qu’en 1979, l’affirmation de M HECKMANN à 550 degrés n’est corroborée par aucune information ?
M PERRIER : j’ai la courbe sous les yeux.
Me BOUSSEREZ : M PRESLE n’était pas dans le dossier.
M PERRIER : l’information vous sera donnée par M PRESLE. 600 degrés dans une auto inflammation. L’ordre de degré de M HECKMANN de 550 degrés, était correct.
Me BOUSSEREZ : est ce que le degré d’information des dirigeants de l’Aérospatiale était au niveau des rapports ?
M PERRIER : je ne peux pas dire pour le problème de température.
Me BOUSSEREZ : je parle de l’information en règle générale.
La Présidente : précisez ?
Me BOUSSEREZ : quel était le degré d’information des dirigeants ?
La Présidente : je ne parlais pas de M PERRIER.
Me BOUSSEREZ : je parlais du Président.
M PERRIER : cela remonte à M MITERRAND, au salon du Bourget, je lui transmets l’information.
Me BOUSSEREZ : vous l’informiez comment ?
M PERRIER : est ce que je dois recommencer ?
La Présidente : j’ai compris la question de Me BOUSSEREZ, quand il y a information, est ce que cela se fait verbalement ou par des notes ?
M PERRIER : par annonce téléphonique. Tous les évènements significatifs au-delà de Washington seront britanniques, ce reporting se fait de British airways à British aérospatial et après je sais pas. Il y a des comptes rendus mensuels
Me BOUSSEREZ : il n’y a pas eu d’information au président pour les autres incidents ?
M PERRIER : non il n’y a pas eu d’information. Il y a eu une information de British aiways à British aréoposace.
Le Procureur : vous avez dit que le renforcement du réservoir n’aurait eu aucune conséquence sur l’incident de Gonesse, car cela n’aurait pas empêcher l’expulsion du panneau ? D’où tirez vous cela ?
M PERRIER : l’idée sous jacente, c’est la perforation, on aurait mis à l’abri des perforations mais pas des expulsions. On n’avait aucun moyen d’anticiper l’expulsion.
Le Procureur : pour quelqu’un qui n’est pas spécialiste de la chose, si on renforce, on protège la structure. Je vous demande sur quoi cette affirmation repose ?
M PERRIER : c’est une opinion d’ingénieur. Nous n’avons jamais envisagé de se mettre d’avantage contre les perforations. On n’avait jamais envisagé l’expulsion qui ne s’est jamais produit sur un aéronef.
On travaille sur un faisceau d’hypothèses. L’anticipation de Gonesse, on peut dire pleins de choses, la réponse est non.
Le Procureur : question technique, vous êtes le spécialiste avéré de cet avion. J’ai une question qui n’a ni queue ni tête mais elle me taraude : je constate que la voilure de l’intrados est constituée de panneaux et fonds de maille de différentes épaisseurs. Qu’est ce qui a précisé cette conception, pourquoi avoir créé des zones plus fines ou plus épaisses ?
M PERRIER : si vous mettez tout à 4 mm, l’avion ne vole plus. Les calculs ont montré quelles épaisseurs pour tenir les charges. Si vous alourdissez l’avion, il ne vole plus.
Dès le début, on sait qu’il est illusoire de faire des panneaux de même épaisseurs, il faut adapter les épaisseurs avec un programme de localisation. D’où de nombreux calculs et de nombreux essais. Pour réaliser ce travail de structure, la première opération industrielle va être de commander des fraiseurs à commandes numériques et aussi de former le personnel dessus.
Il ne faut mettre que la matière nécessaire au sens de la sécurité, au sens du statique, avec un espoir de tenir en fatigue.
Le Procureur : donc si je comprends bien, le fait que l’entourage de la baie de train se trouve à 1,2 mm est purement un hasard ?
M PERRIER : c’est la combinaison des efforts tranchants, des moments fléchissant et les effets de torsions, on tient compte de la masse, le facteur de la charge.
Le Procureur : c’est le fruit de calcul ?
M PERRIER : on fait des minis éprouvettes pour tester les épaisseurs.
Le Procureur : mais à ce moment là où on voit que ce sont des zones qui sont soumises à des agressions extérieures, n’est ce que pas le moment de renforcer ces zones ?
M PERRIER : on revient à l’idée qu’en 1979, il faut réusiner l’avion.
Une fois qu’on a traité l’incident de 1979, les conclusions obtenues en 1980 ne sont pas remises en cause par ces cas de perforations.
M FRANTZEN : les calculs auquel viennent faire allusion M PERRIER sont encadrés par la réglementation TSS standard. Je tiens les 22 pages pour Monsieur le Procureur.
Me DALMASSO : juste un complément, je souhaite citer le rapport de M BOURGEOIS, Da 3014, p 3
« Blinder l’intrados n’était pas réaliste, c’était perdre 10 passagers au moins. Un risque a été pris.
QUESTION : Ce risque vous paraissait-il trop important ?
REPONSE : Blinder, n’était as possible. Par contre l’addition de Kevlar était plus intéressante, même si ça n’aurait probablement pas empêché l’accident de GONESSE ».
Et Da 3999, p 6 « Les conclusions que moi je peux tirer de ces pièces, aujourd’hui et avec le recul, c’est qu’il aurait fallu, à l’époque, surement mettre du Kevlar sur les réservoirs, comme ce qui se faisait pour les mirages, sans être sur d’ailleurs que ça aurait pu empêcher l’accident de Gonesse.» et « Ma conclusion, avec tout ce que vous venez de me montrer, c’est que le constructeur n’a rien fait pour protéger les réservoirs et que c’est bien dommage qu’il n’ait rien fait. Mais qu’aurait-il pu faire ? Du Kevlar à l’intérieur des réservoirs, surement. Mais est-ce que ça aurait été suffisant Pour éviter Gonesse, je n’en suis pas sur. ».
On est là pour s’interroger sur les effets qu’auraient eus ces précautions, il vous apporte des précision.
M PERRIER : je souhaite montrer l’amélioration des choses, Da 4282.10. Il y a quatre catégories, par tranche de cinq quand (tableau).
(…)
Audition de M THILLAY DU BOULLAY :
La Présidente : j’indique que vous avez été mis en examen mais suite à un arrêt de la chambre d’instruction, cette mise en examen a été annulée.
Indiquez à quel moment vous avez travaillé au sein de la GDAC, quels étaient vos rapports avec M FRANTZEN ?
M THILLAY DU BOULLAY : j’ai été formé à l’école polytechnique, j’ai 2 000 heures de vol, j’ai été formé à l’école supérieur de l’aéronautique. Puis j’ai travaillé comme ingénieur en vol. En 1970, j’ai rejoins la DGAC au bureau matériel volant, le chef du bureau était M FRANTZEN.
En 74, M FRANTZEN a été nommé sous directeur.
Entre avril et mai 1974, j’ai exercé les fonctions de chef de bureau de certification, jusqu’en 1984 où j’ai quitté la DGAC et j’ai eu d’autres activités au ministère de la défense et au secrétaire international de l’organisation des traités à Bruxelles.
Je peux parler de la certification ?
La Présidente : on en a déjà beaucoup parlé, mais dites nous quelques mots.
M THILLAY DU BOULLAY : la navigabilité n’est pas définie dans les textes, elle est dérivée des textes de certification et de maintenance. La mission du bureau certification peut se décomposer en plusieurs phases. C’est un bureau opérationnel qui organise la certification de type (le type d’un avion n’existe pas matériellement en tôle et en métal, c’est un avion en papier, c’est une définition). Ce qui existe dans la réalité, c’est les aéronefs construits en fonction du certificat type. Puis la mise en service se décompose en deux zones : les évolutions du type : le constructeur qui a reçu le certificat type est conduit à faire évoluer le type par des modifications ou par l’injonction de nouveau modèle. Pour Concorde, il n’y a pas eu d’évolution de modèle.
La deuxième partie des phases en service, est le suivi de navigabilité qui est également pour le type, il s’agit pour le constructeur de rassembler des informations des mises en service pour l’ensemble des flottes, analyser ce retour d’expérience et corriger ces défauts. Ces avions ont des défauts et vols avec des défauts.
Quel sont les moyens du bureau de certification ? C’est 10 à 12 ingénieurs et 3 ou 4 personnels d’ordre administratif. Ce groupe n’a pas seul les moyens d’exercer la mission de certification de tous les aéronefs. Il s’appuie sur deux entités indépendantes : le service de la défense, sous l’égide du service technique du programme de l’aéronautique. Il avait été décidé pour des raisons historiques, que les services de la défense auraient un service dual civil et militaire. C’est un service d’environ 300 personnes, il a une mission de vérification des travaux de certification. Il vérifie, accepte nombre de points du constructeur.
Le deuxième groupe sur lequel s’appuie le bureau certification, c’est le bureau Veritas qui a reçu une délégation de service public. Il est chargé de la surveillance des productions, de la collecte des propositions de modifications présentées par un constructeur, du classement (mineur ou majeur), il approuve les modifications mineures, il transmet les modifications majeures au bureau du service technique. Enfin il met en forme et diffuse les consignes de navigabilité quand la sécurité est en cause
Mes fonctions : j’avais l’animation d’un bureau de 10 à 12 personnes. J’avais à assurer la synthèse des travaux de certification, avec mes collaborateurs. J’étais concerné par des questions d’homogénéité de traitement des produits de même catégorie. J’assurais selon les circonstances un coup de main auprès de ceux qui arrivaient, qui avaient une expérience variable avant d’apprendre ce métier qui est difficile à apprendre.
Relation hiérarchique, mon supérieur, pendant la période de 1974 à 1984 était M FRANTZEN. Je l’informais des activités du bureau, je le sollicitais en matière de besoin réglementaire, en matière de recherche de personnel et aussi quand les questions d’homogénéité de traitement étaient en cause. Je l’informais aussi de quelques sujets spéciaux, des incidents, des refus de certification dans la mesure où ça pouvait conduire à l’interpellation d’un ministre ou autre et lorsque cela pouvait entraîner des difficultés internationales.
Pour les décisions : il existait au sein de la DGAC, une délégation de signature. Quelles sont les pratiques ? C’est celui qui a la compétence, qui a fait quelque chose, qui est capable de faire la synthèse des contributions, qui prenait la décision et signait les documents correspondant. Je signais les certificats types.
Pour les certificats individuels, cad des avions en produit, il était signé par ceux qui avaient l’habilitation.
Pour le courrier, chacun signait le courrier qu’il avait traité sauf si cela dépassait sa compétence, que cela correspondait à plusieurs avions. Je voyais à l’époque des pelures, cad les doubles de courriers, cela me permettait de voir comment les choses avançaient et comment les travaux avaient été faits.
J’ai eu un cas où j’ai du reprendre le travail fait, en 10 ans, et envoyer dans un courrier, car il y avait une chose impossible à faire. Ceci signifie que les signatures par les personnes qui font elle-même ou qui font la synthèse est un facteur de responsabilité et de qualité.
La Présidente : vous avez terminé votre exposé généraliste ?
M THILLAY DU BOULLAY : oui.
La Présidente : expliquez durant ces années, où vous étiez dans ce service, quels évènements ont été suivis par vos services, comment ils ont été traités. Comment votre service a eu connaissance de ces évènements, comment il les a traités ?
M THILLAY DU BOULLAY : Concorde avion bi national, lorsque j’ai été nommé chef de bureau c’est M AUFFRAY qui était chargé de la certification.
Bi national, c’est-à-dire coordonné entre l’autorité britannique, la CAA, et les autorités françaises (cad le bureau de certification, les services du ministère de la défense et le bureau Veritas) J’utiliserais ce seul mot. La fin de la certification est passée en 1975.
La Présidente : on va passer ce stade qui ne pose pas de problème.
M THILLAY DU BOULLAY : des procédures binationales avaient été préparées et mises en place dans les deux pays : un certificat type.
Les procédures avaient été mises en place sur des bases analogues lors de la certification type, elle concerne les modifications présentées par les constructeurs.
Un travail de suivi de navigabilité organisé de façon binational dans les mêmes conditions entre la CAA et les autorités françaises pour étudier les propos de corrections de défaut et établir celles qui seront obligatoires, pour déduire des compléments de certification.
C’est dans ce cadre, que s’est déroulé, le suivi de navigabilité de Concorde.
La Présidente : parlons des incidents de 79, quelle façon vos services ont examiné ces incidents, comment avez-vous approuvé les modifications ?
M THILLAY DU BOULLAY : sur l’incident de Washington, c’est un incident critique au niveau de la navigabilité a conduit à des travaux rapides et précis. Washington c’est un double éclatement, suffisamment significative pour remettre en cause la certification initiale.
La CAA et les autorités françaises se sont mis en place de juin 1979 aux années qui ont suivi, jusqu’en septembre 1982, jusqu’à la remise en certification de l’avion.
A partir de septembre 1982, c’est un avion mieux défendu contre les défauts mis en évidence.
La Présidente : sans revenir sur les modifications, quelle a été votre attitude par rapport aux modifications faites par les constructeurs ? Qu’est ce que vous en avez pensé ?
M THILLAY DU BOULLAY : incident critique : un de mes collaborateurs est parti à Washington dans les deux jours pour obtenir le plus vite les informations auprès des services américains qui menaient l’enquête : le NTSB. Très vite, il y a des réunions de travail, des pistes sont ébauchées. La première consigne de navigabilité est prise en juillet. Un rapport provisoire est remis fin juillet et au mois d’août, il y a un point qui se fait, avec tous les autres bureaux.
La Présidente : c’est la réunion du 10 août 1979 ?
M THILLAY DU BOULLAY : oui.
La Présidente : un document est sorti, vous pouvez nous en parler ?
M THILLAY DU BOULLAY : ce document fait le point des travaux et des incidents sur Concorde et les autres avions. On s’aperçoit que les taux observés sont de 14 par 10 000 vols. Ceux pour les avions subsoniques sont de 7 par 10 000.
Pour Concorde, l’éclatement de pneus est supérieur à ceux aux observés sur les avions subsoniques. Le double incident est suffisamment certain pour décider de mesures rapides.
Dans cette même note, on observe à l’aide de donnée, que les avions moyens courriers ont des taux d’incidents plus faible que les vols longs courriers.
Le deuxième point, c’est la description des mesures prises et des études à décider. C’est les bureaux qui ont préparé ces éléments. Quand on examine ces éléments. On voit que dans la réunion, on retrouve M CHAMPION et moi-même. Nous rassemblons les informations sur les mesures prises. Dans cette note du 10 août 79, nous avons pris 10 mesures et 24 autres en études.
L’ensemble de ces mesures touche pour une bonne partie la conception de l’avion qui est de ma responsabilité et de l’entretien qui ne sont pas de ma fonction ou la surveillance de l’état des pistes de l’aéroport, des zones de parkings qui ne sont pas de ma compétence.
C’est une note qui a un aspect feuille de route et une partie information.
La Présidente : à la fin de cette note, il est indiqué qu’il convient de déterminer quand les objectifs de certification seront atteints, cela veut dire quoi ?
M THILLAY DU BOULLAY : c’est la conformité aux textes de certification.
La Présidente : vous estimez qu’il n’est pas nécessaire de suspendre le certificat de navigabilité ?
M THILLAY DU BOULLAY : je vais répondre avec un élément de contexte. En juin 1975, j’ai suspendu les vols d’un avion, d’un modèle de Caravelle, la Caravelle 12. J’ai reçu des informations précises des services techniques sur un défaut qui avait été observé dans des essais, qui mettaient en cause la flotte d’avion qui était en service.
J’ai pris des contacts avec Aérospatiale, et d’autres personnes du service technique pour bien assurer la solidité de l’information. Cela s’est passé en une après midi. Il n’y avait aucun moyen de compenser partiellement le défaut observé. L’industriel ne pouvait que l’accepter. Le constructeur a travaillé à des mesures d’inspection. Les avions ont été inspectés et l’avion a pu continuer à voler avec ce régime nouveau.
Ce genre d’évènement est rare, il en existe trois dans le mode occidental, de suspension des vols d’une flotte d’avion complète par les autorités : Caravelle 12, en 1979, la FAA en 1979 a suspendu le certificat type du DC-10 à la suite d’un accident survenu à Chicago et la troisième c’est Concorde.
Je me suis enquis pour les périodes où je n’étais pas à la DGAC, pour les avions à transports à réaction, jusqu’à aujourd’hui, c’est les seuls cas. Même après les accidents, les avions continuent de fait à voler.
Dans le cas de Washington, avec le travail des mesures provisoires destinées à compenser provisoirement, il n’y avait aucune raison de suspendre le vol du Concorde.
La Présidente : des essais ont été faits au CEAT, comment cela se passe, qui étaient les responsables de ces essais ? Comment ces essais vous étaient communiqués ?
M THILLAY DU BOULLAY : au cours de l’été, des impulsions sont données, elles sont rapides. Dans le domaine de la certification, les travaux ont continué. En septembre, une lettre conjointe a été envoyée, donnant les suites des études, à la CAA et aux autorités françaises.
Il y a un travail d’analyse qui se fait en fonction du développement des travaux. Et en juin 1980, la faisabilité des travaux a été faite. Avec ce qu’il proposait, la navigabilité serait restaurée.
La note de juin fait partie de ces éléments. Ces résultats sont étudiés par le ministère de la défense et la décision de synthèse a été prise par moi.
A partir de cette synthèse, les services savent comment travailler. Concorde est le premier avion au monde muni d’un système de détection de sous gonflage. A partir de là les modifications ont été faites, montrées et approuvées.
La Présidente : dans cette phase, vous, les autorités, avez joué un rôle moteur. Le 1er avril 1980, vous adressez un courrier dans lequel on sent votre impatience, qui est la réponse d’un courrier en Da 3485 d’Aérospatiale. Da 3088 (reproduction impossible).
Ce courrier traduit le poids que peut faire porter les autorités sur les constructeurs ?
M THILLAY DU BOULLAY : vous avez évoqué le mot impulsion, oui. La lettre du 26 septembre qui donne les pistes de certification. (Da 3666).
Entre deux, il y a une autre lettre qui est destinée à donner des impulsions, celle écrite du 8 novembre 1979 (Da3082).
Dans les éléments, nous sentons que la phase transitoire à la sensibilité de la maintenance… pour des années est difficile.
Cette lettre n’est pas de ma compétence, je l’ai proposée à la signature de M FRANTZEN.
Pour la lettre du 1er avril, nous entendons qu’il y a des risques de glissement. Tout n’est pas écrit dans cette lettre. La difficulté venait de la société Dunlop qui avait des difficultés à développer la roue, une des clés de la certification.
Donc, lorsque nous avons reçu l’information officielle du retard, j’ai été amené à écrire une lettre. A un endroit je parle des fournisseurs, des coopérants.
La Présidente : ce type de courrier n’était pas fréquent ?
M THILLAY DU BOULLAY : non pas du tout, en matière de certification, on connaît le demandeur du certificat type.
La Présidente : par rapport à M FRANTZEN, comment cela se passait ? Est-ce que c’était un travail où vous rapportiez les informations à M FRANTZEN ou c’était un travail de collaboration, où les avis avaient le même poids ou M FRANTZEN compte tenu de sa qualité de supérieur hiérarchique l’a approuvée ?
M THILLAY DU BOULLAY : je l’ai informé. M FRANTZEN avait des fonctions d’organisation. Je ne sais pas si je me suis fait comprendre. Le bureau de certification avait une charge de travail élevé, nous faisions chacun nos travaux dans nos domaines.
La Présidente : je parlais plutôt de la première note, qui indique les pistes de travail, cela a été fait comment ?
M THILLAY DU BOULLAY : elle a été faite essentiellement par les bureaux.
C’est une note qui a le timbre de la sous direction technique.
La Présidente : vous avez estimé dans votre domaine que l’avion, ne posait plus de problème ?
M THILLAY DU BOULLAY : au niveau de la conception
La Présidente : donc pour vous après 1982, il n’y a plus de problème ?
M THILLAY DU BOULLAY : je ne vois pas trop, je ne peux pas répondre.
La Présidente : par rapport au Concorde, après 1982, jusqu’en 1984, il n’y a plus eu de problème dans le domaine général ?
M THILLAY DU BOULLAY : à partir de septembre 1982, dans un domaine, dans le degré de confiance de l’équipage dans la détection du sous gonflage, elle a pris du temps mais septembre 1982 c’est la base. A partir de là, la certification est restaurée.
Je pense qu’il y a eu d’autres incidents de pneumatiques entre 1982 et 1984. Personne n’avait la naïveté de penser qu’il y aurait plus d’autres incidents sur Concorde ou les autres avions.
La Présidente : il y a eu d’autres éclatements de pneus ?
M THILLAY DU BOULLAY : ces incidents, il y en a eu, dans mon souvenir, c’était tous des incidents de catégorie mineure qui rentrent dans le fonctionnement classique dans le rassemblement de données des deux constructeurs. Le suivi de navigabilité a continué à fonctionner. Ces incidents de 1982, ont tous été de la catégorie mineure sauf un.
La Présidente : quel incident ?
M THILLAY DU BOULLAY : de novembre 1985, qui a conduit à une fuite de carburant et qui a conduit à un retour. J’en ai pris connaissance par le dossier d’instruction.
C’est un regard rétrospectif de ce qui a été décrit dans le dossier d’instruction.
La Présidente : dans le cadre de votre service, dans cette note qui n’est pas signée qui est un travail collectif, suivie d’une note de M FRANTZEN, comment vous appréciez le retour ? Est-ce que de vous-même vous avez un travail de retour sur le travail fait par les autres ? Est-ce que vous prenez pour argent comptant les résultats, quel pouvoir d’appréciation vous avez ?
M THILLAY DU BOULLAY : c’est le STPA qui a les compétences techniques. Je n’ai pas les compétences et expérience techniques de spécialistes. Les travaux au fur et à mesure sont présentés par le constructeur dans des documents. Mais il y a beaucoup de concertation orale. Nous sommes en 1979 et en 1980, le téléphone existe et c’est tout. Beaucoup d’oralité car le travail doit avancer. Il y a beaucoup de travail de synthèse. Tout cela est oral. La concertation est faite avec la CAA selon les procédures Concorde.
Mon collaborateur M CHAMPION suivait le sujet, lorsqu’est arrivé l’étape de juin 1980, il y a eu une concertation entre les autorités françaises et la CAA, qui est le plus souvent orale, et la décision a été prise. Il y a un dialogue entre les services et les autorités nationales. Il y a bien sur un dialogue avec le constructeur.
Assesseur : je voulais reprendre la déposition faite à la cote Da 3017, vous dites « la suspension du certificat de navigabilité, et donc l’arrêt des vols de Concorde, suite à un évènement de ce genre, aurait conduit à devoir suspendre, à un moment ou à un autre, les certificats de navigabilité d’autres types d’avions ayant connu, avant ou après, des évènements similaires ».
Vous donnez une autre dimension sur le lien entre la suspension éventuelle et celle pouvant survenir ?
M THILLAY DU BOULLAY : j’ai dit que dans mes fonctions, la question de l’homogénéité des fonctions est importante. Suspendre les vols de Concorde après un incident critique devait conduire par simple homogénéité à la suspension d’autres avions de transports. Il y avait eu des accidents à la suite d’incident double impliquant deux pneus adjacents.
Ces avions ont eu des accidents.
Assesseur : cela nous rappelle que dans vos autorités, il y a d’autres avions.
M THILLAY DU BOULLAY : le bureau de certification a beaucoup d’enfants et il s’occupe de tous ses enfants.
Assesseur : audition de Da 4139 :
QUESTION : Dans votre audition (Da 3017 p 5), vous nous avez expliqué que si l’idée du renforcement de l’intrados n’a pas été retenue c’est parce qu’il a été démontré qu’elle était inefficace. Vous avez ajouté que les raisons de l’abandon de cette solution ont du être mises en évidence, mais que vous ne les aviez pas conservées en mémoire. Nous vous avions présenté la note non datée de MM. HECKMANN et TOULOUSE (Da 3129). Vous vous étiez interrogé sur le statut de cette note.
Sur ce point, M. HECKMANN (Da 4110 p 10) a indiqué : `je pense que c ‘est le document qui a été diffusé … A ma connaissance, il n ‘y a pas d’éditions successives de cette note. Cette note est donc la note définitive » et M. TOULOUSE a précisé: « cette note était destinée à être montrée aux autorités. Celles-ci figurent d’ailleurs comme destinataires potentiels » (Da 4116 p 7) et a ajouté « Lenseigne demandait une note. Il est vraisemblable qu ‘il pensait qu’on n ‘allait pas renforcer la structure.. .Lenseigne ci souhaité présenter l’avion en certification. Il avait besoin de cette note. Il l’a demandée à Heckmann. Sans doute n’était il pas facile de faire les modifications » (Da 4116 p 12).
Qu’en pensez vous ? La note de MM. HECKMANN et TOULOUSE constitue t-elle la note de justification de l’absence de nécessité de modification de la voilure présentée aux autorités ?
RÉPONSE : avec ces éléments, j’en accepte l’augure. Cette note contribue à la démonstration du fait que le renforcement de l’intrados n’est pas nécessaire.
Aujourd’hui, est ce que vous répondriez la même chose ?
M THILLAY DU BOULLAY : le constructeur a fait un ensemble de travaux destiné à rétablir la navigabilité. Je pense que vous les connaissez. A la suite de l’ensemble de ces travaux, il a proposé de ne pas renforcer la voilure. Je vois le résultat, c’est la note écrite par M HECKMANN et c’est l’ensemble de ces travaux qui a conduit à ne pas renforcer la voilure.
Assesseur : vous confirmez vos propos ?
M THILLAY DU BOULLAY : oui.
Suspension d’audience à 16h57, reprise à 17h36
Me HOQUET : j’ai une question à vous poser à propos de la déposition que vous avez fait en cote, Da 4139, page 3 où vous dites : « j’avais la délégation de signature implicite ».
M THILLAY DU BOULLAY : ce jour là, j’ai voulu signifier que la délégation de signature ne comprenait pas les mots, elle était implicite. J’ai voulu dire qu’elle était implicite pour la retirer
Me HOQUET : à la question suivante :
QUESTION : Vos supérieurs avaient-ils le même pouvoir ?
RÉPONSE : il s’agissait d’une délégation de signature et non pas d’une délégation de pouvoir.
Vous confirmez ?
M THILLAY DU BOULLAY : qu’est ce que cela voudrait dire dans la pratique ? Je ne sais pas, mais peut être qu’il faudrait. Or je suis le dernier niveau avant la hiérarchie d’une autre nature à pouvoir faire cette synthèse.
Me HOQUET : il ne s’agit pas d’aller voir son supérieur en lui disant je ne sais pas. C’est une chose différente.
M THILLAY DU BOULLAY : j’ai expliqué cela dans les facteurs de travaux qui ont été faits.
Me HOQUET : vous n’aviez pas la compétence pour déterminer la nature des essais à faire ? Ma question : ces essais du CEAT : le constructeur propose et le bureau de certification analyse. Ces essais ont été déterminés par le constructeur ?
M THILLAY DU BOULLAY : dans ce cadre dans le constructeur travail par calcul, essais, par simulation, à l’aide de ban, de maquette…un ensemble d’élément. Il y a des essais qu’il peut faire chez lui et d’autres non. Le CEAT est un moyen d’essai qui appartient au ministère de la défense. Le constructeur demande à ce que ces essais soient faits au CEAT. C’est une prestation de service vis-à-vis d’un constructeur dans le cadre de ces activités de maintien de navigabilité.
Me HOQUET : le CEAT intervient comme prestataire de service ?
M THILLAY DU BOULLAY : j’ajoute une particularité. Le CEAT travaille sur commande du STPA, mais cela reste un prestataire de service. Quand l’essai est fait, il (le constructeur) prend les résultats d’essai, il les analyse.
Me HOQUET : qui de la DGAC vérifie le bien fait fondé de la construction d’essai, les hypothèses ? Qui pour l’administration analyse avec un regard critique ces essais ? Le programme et les résultats ?
M THILLAY DU BOULLAY : le programme est de la responsabilité des constructeurs et les résultats d’essai c’est le constructeur qui les présente car c’est lui qui a les compétences techniques. S’il s’agissait d’un essai de vol, c’est le CEAT qui les analyserait.
Me HOQUET : il n’analyse pas les essais ?
M THILLAY DU BOULLAY : oui. Si un essai est complexe et cher, il peut avoir un aval des techniciens spécialistes qui analyseront le programme de démonstration aux autorités (STPA qui a la compétence en matière d’examen d’un programme).
On peut intervenir des fois pour démêler un différent.
Me HOQUET : il n’y a pas eu de question du STPA sur le programme lui même ?
M THILLAY DU BOULLAY : c’est une activité qui s’est déroulée au CEAT. Je n’ai rien dans ma mémoire sur ce sujet.
Me BOUSSEREZ : vous avez expliqué que la commande est passée par l’administration, je ne comprends pas pourquoi elle est passée par le STPA. Pouvez-vous nous expliquer ?
M THILLAY DU BOULLAY : il y avait un supplément latéral : ce sont des arrangements que je ne connais pas, qui ne concernent pas la certification.
Me BOUSSEREZ : je voulais savoir qui avait payé les essais ? Rapport Da 3689 première page et Da 3714.
(Dans la salle, précision sur quel document il faut trouver cette information)
Le Procureur : il y a eu trois essais, c’est une commande pour analyser le fragment des pneus, Da3129.
Me BOUSSEREZ : qui a payé ?
M THILLAY DU BOULLAY : j’ai entendu des éléments pas très clairs. Pour le document du 28 juin, ce ne peut être que dans le cadre de l’enquête, je ne connais pas. C’est dans le cadre du BEA.
La Présidente : on a deux choses : da 3129, cela a été fait par M BOURGEOIS,
De quelle commande vous parlez ?
Me BOUSSEREZ : la commande est passée par l’administration et elle est faite au bénéfice du constructeur.
La Présidente : les deux essais du CEAT qui est un prestataire de service, la raison c’est pourquoi passer par le STPA ?
M THILLAY DU BOULLAY : je n’en connais pas la raison. C’est une chose qui est interne au ministère de la défense.
Me BOUSSEREZ : quand la commande est passée par le STPA ?
La Présidente : on est dans le cadre de l’Etat, oui ça serait plus simple de parler comme ça mais on ne peut pas dire l’Etat.
M PERRIER : j’ai rappelé qu’à cette période, le programme Concorde est régi, c’est Louis GEORGE qui avait le STPA sous sa compétence.
Me BOUSSEREZ : vous parlez des discussions sur les documents, de quelle nature étaient-elles ?
M THILLAY DU BOULLAY : selon les circonstances, il y avait des réunions avec les Britanniques, de navigabilité. La situation était très variable, il y avait beaucoup d’oral. Il y avait des réunions, des coups de fil passé entre les services. Donc il y avait une grande variété de moyen pour obtenir au final des décisions.
Il y a tout un dialogue qui s’organise entre les servies, l’oralité jouait un grand rôle.
Me BOUSSEREZ : sur les rapports techniques que vous présentait Aérospatial était oral ?
M THILLAY DU BOULLAY : oui, la fiche d’approbation était la synthèse de ces travaux.
Me BOUSSEREZ : dans le cas contraire, vous citiez l’exemple de la Caravelle 12, il y a eu des échanges techniques ?
M THILLAY DU BOULLAY : cela s’est passé en 2h.
La Présidente : est ce qu’il y a eu des traces de ces discussions ?
M THILLAY DU BOULLAY : je n’ai pas pris le temps de prendre des courriers, pour qu’il arrive chez l’industriel et les compagnies. Toute la préparation a été orale, y compris auprès du constructeur. J’ai pris la décision, et cela a été notifié par le télex et réseau aviation civile.
Me BOUSSEREZ : est ce qu’il y a une trace technique de la raison ?
M THILLAY DU BOULLAY : la raison technique, je la connaissais. Tout cela a été oral.
La Présidente : est ce que vous motiviez votre dispositif ?
M THILLAY DU BOULLAY : cela remonte à 35 ans. Je n’ai pas le texte de ma mémoire et dans ma poche. Il y avait une motivation pour un risque grave.
Me SOULEZ LARIVIERE : pour parler du débat judiciaire, si des gens sont coupables ou innocents, dans ce travail ingrat, il y a une question qui est de l’imputabilité de l’infraction. Nous sommes là pour ça. Je constate que ma question est sans danger, puisque la chambre d’accusation en 2006 a annulé votre examen, avez-vous gardé le souvenir du pourquoi ?
M THILLAY DU BOULLAY : pas très bien. Il a été dit que le travail que j’avais fait, a été bien fait.
Me SOULEZ LARIVIERE : page 24 de l’arrêt. La décision est que vous avez été sorti de cette affaire car vous avez bien travaillé.
M THILLAY DU BOULLAY : je crois simplement que cette décision s’est fait à partir du moment où mon avocat à apporter à la chambre d’instruction les éléments qui manquaient à l’instruction.
Me SOULEZ LARIVIERE : ce n’est pas la première fois, car en 1981, vous avez été mis en examen dans un accident, on vous faisait les mêmes reproches. Est-ce que vous avez gardé souvenir ce cet épisode ?
M THILLAY DU BOULLAY : j’en ai le souvenir. C’était ma première mise en examen en 1981. C’était dans le domaine du suivi de navigabilité. C’est Me SOULEZ LARIVIERE qui m’a descendu (rires dans la salle) défendu à l’époque. Il a pu apporter les éléments complémentaires qui n’étaient pas dans le dossier de l’instruction et il y a eu un non lieu. Je suis un récidiviste du non lieu.
Me SOULEZ LARIVIERE : est ce que vous vous souvenez du rôle qu’à jouer M FRANTZEN ?
M THILLAY DU BOULLAY : aucun.
Me SOULEZ LARIVIERE : c’est M FRANTZEN et M ABRAHAM qui ont joué un rôle. Ils ont fait des attestations.
M THILLAY DU BOULLAY : je me souviens mais ils n’ont joué aucun rôle.
Me SOULEZ LARIVIERE : quand il s’agit en 75 de signer le certificat type c’est vous. Et quand il s’agit de signer l’arrêt de la Caravelle 12 c’est vous ?
M THILLAY DU BOULLAY : oui
Me SOULEZ LARIVIERE : quand il s’agit de vous reprochez de ne pas avoir arrêté un avion en 1981, c’est vous ?
M THILLAY DU BOULLAY : oui.
La Présidente : le tribunal vous remercie. Faites entrer M CHAMPION.
Audition de M CHAMPION :
M CHAMPION : 66 ans, je suis retraité depuis un an.
La Présidente : vous êtes cité comme témoin. Vous avez été mis en examen par le Juge d’instruction dans le cadre de ce dossier, par un arrêt de 2006, de la chambre d’instruction, votre mise en examen a été annulée. Indiquez vos fonctions entre octobre 1978 et 1986.
M CHAMPION : après neuf passés au CEAT, j’ai rejoins la DGAC, le bureau de certification des aéronefs en octobre 1979 jusqu’en septembre 1986. J’étais coordinateur de programme, j’avais en charge différents produits. Pour les produits français : j’avais la Concorde, la Caravelle…
J’avais en charge la certification de type et la prise en charge de ces différents produits. C’était un travail de coordination. J’avais des missions de coordination. Beaucoup de décisions étaient prises conjointement pour avoir les informations. Pour le Concorde, je dirais que mes fonctions ont touché quatre domaines : la certification de type, le suivi de navigabilité, l’extension du domaine de vie de l’avion.
Comme c’était mes premières fonctions, j’ai travaillé sur le Concorde en étroite collaboration avec M DU BOULLAY. Pendant la période jusqu’à fin 1981, les décisions de suivi de navigabilité étaient prises par M DU BOULLAY.
La Présidente : quel était votre lien hiérarchique avec M FRANTZEN ?
M CHAMPION : c’était M DU BOULLAY et au dessus M FRANTZEN.
La Présidente : durant votre fonction, pendant cette période, qu’est ce que vous avez su, quelle a été votre réaction par rapport aux incidents ?
M CHAMPION : peu avant d’arriver, il y a eu les incidents de Dakar, où il est apparu qu’on avait un problème potentiel sur l’avion dû au double éclatement. Les analyses ont été faites. Les évènements de juin sont rapidement arrivés. C’est l’ensemble de ces trois évènements qui ont été analysés. Le 14 juin, suite à l’incident, compte tenu de la proximité avec la certification américaine. J’ai été envoyé là bas pour voir les dommages subi par l’avion à Washington. C’est pour avoir la connaissance la plus précise des dommages subis par l’avion.
Le constructeur a travaillé de son côté pour faire les analyses en conséquence. Dès le mois de juillet, il y a eu des réunions communes.
La Présidente : il se passait quoi dans ces réunions, comment étaient abordés les différents points ?
M CHAMPION : le premier point c’était d’avoir une base commune sur les dégâts. On devait faire un premier échange sur la situation de l’avion compte tenu de ces évènements sur les problèmes de navigabilité et comment prendre en charge le problème. Le constructeur a fait part de ces premières analyses. Le SFACT… ont fait leur propre analyse pour se faire une propre opinion. Chaque entité (le constructeur et les autorités) fait son analyse de son côté. Puis échange et partage. Il y a eu une réunion entre les autorités et constructeurs français et britanniques. On a eu connaissance de la conclusion du constructeur et des premiers éléments de voie que le constructeur avait l’intention de suivre pour clore le sujet. Le SFACT a émis une note vis-à-vis du constructeur pour voir les points pour redresser la situation.
On avait déjà des directions sur comment le constructeur allait prendre le problème. Il y avait deux sujets principaux : ramener à une probabilité nulle le double éclatement de pneumatique et examiner l’ensemble des risques restant.
Sur le premier point, le principe de modification a été défini, on a eu une idée claire du constructeur avec la définition de nouveau pneu et roue.
Sur le deuxième point, des analyses ont été faites pour minimiser les risques (poussée et incendie). Pour le risque incendie, on a modifié les câbles dans la rentrée de train.
Cet ensemble a trouvé sa conclusion par la note technique émise par Aérospatiale en été 1981 où il était conclu que suite aux essais, le risque incendie était maîtrisé, même en cas de petits trous dans la voilure mais au vol, il y avait un risque incendie mais cela était compensé par les caractéristiques de cet incendie et l’intervention au sol.
L’ensemble de ces modifications ont été rendus impératives et ont été confortés par des consignes de navigabilité. Les modifications ont été mises sur tous les avions, avant 82.
La Présidente : lors des réunions, vous êtes avec M DU BOULLAY, par rapport à lui, quel est votre rôle ?
M CHAMPION : j’ai un travail de synthèse que je fais au profit de M THILLAY DU BOULLAY, les décisions finales importantes sont prises par lui. Je m’assure que le travail de concertation est bien fait et que tous les éléments sont disponibles pour qu’une décision finale soit prise.
La Présidente : est ce que vous examinez le bien fait fondé de la décision après prise de la décision ?
M CHAMPION : c’est un travail collectif faite par une équipe, le bien fait fondé est examiné en même temps.
La Présidente : dans les notes de synthèse, il est fait référence aux essais du CEAT. Qu’est ce que vous avez su de la réalisation des essais, des résultats qui en sont sortis ?
M CHAMPION : en fait, je m’assurais surtout que le spécialiste structure avait bien eu accès à ces résultats, les avait discuté avec son homologue la CAA. Je devais comprendre aussi leur doute, leur objection, d’approfondir leur problème s’il y avait des problèmes pas très clairs.
La Présidente : si vous estimiez que les résultats n’étaient pas probants, vous aviez la possibilité de les faire refaire ?
M CHAMPION : j’avais la possibilité de poser des questions mais je ne suis pas un spécialiste structure, je suis plus généraliste de fonction, plus système.
La Présidente : est ce que vous rediscutiez de tout cela avec M THILLAY DU BOULLAY ?
M CHAMPION : le SFACT était une petite équipe, les contacts étaient permanents et quotidiens.
La Présidente : est ce que vous avez souvenir de pistes lancées quant à l’intrados ?
M CHAMPION : la première phase qui a été faite, du côté des constructeurs et autorités, cela avait émergé comme une possibilité à explorer. Quand on a publié l’ensemble des risques à adresser au constructeur. Nous savions que ce point était en question, nous étions informés que le constructeur avait entrepris des essais pour définir s’il y avait un réel besoin ou pas.
Nous n’avons pas d’idée au SFACT sur la façon d’assurer cette modification mais on savait que le constructeur y travaillait. On a eu les conclusions du constructeur en juin 1980 quand il a dit que le Concorde pouvait rester conforme sans cette modification.
La Présidente : est ce que vous avez eu des souvenirs sur ce qui a pu être dit sur ce point ?
M CHAMPION : non je n’ai pas de souvenir.
Il y a une phase où le constructeur doit définir sa position, les autorités attendent que le travail soit fait par le constructeur.
La Présidente : dans cette lettre du 26 septembre 1979 (Da 3666), qui fixe les pistes, dans les objectifs pour minimiser les risques. Si cela ne vous avez pas convenu, vous auriez demandé d’autres éléments ?
M CHAMPION : pour nous, on n’a jamais eu de demande formelle de renforcement de la voilure du Concorde.
La Présidente : sur l’incident de Washington, vous avez eu des contacts avec M BOURGEOIS, vous le connaissiez. C’était un homme avec qui vous avez eu des contacts fréquents ?
M CHAMPION : avant d’arriver au SFACT, je n’avais pas eu de contact avec lui.
Quand j’ai accompagné M BOURGEOIS ce n’était pas pour la remise du rapport définitif mais préliminaire. Je l’ai accompagné pour fournir des informations au ministre.
La Présidente : M BOURGEOIS, vous aviez discuté avec lui sur ce qu’il pensait ? ou pas vraiment ?
M CHAMPION : j’avais d’excellent rapport avec lui mais il considérait que j’étais polytechnicien (ce qui n’était pas une qualité pour lui) et que je n’avas pas son expérience. Il n’a pas jugé utile de partager ses opinions et ses doutes.
C’était un rapport intermédiaire, d’explication sur les dommages du Concorde. Quand le rapport définitif a été rendu, je ne l’ai pas accompagné.
La Présidente : Da 4132, p 10, vous avez dit.
QUESTION: Quels sujets ont été abordés ?
RÉPONSE : nous avons donné des explications sur les dommages rencontrés par l’avion. Le
Ministre a posé la question de l’arrêt des vols vu les dégâts constatés. La réponse donnée par M. BOURGEOIS et moi-même a été non. Ca n’est pas ce que l’on fait dans ce genre de cas. Nous lui avons dit que ce genre d’événement, même rare, était couvert par les procédures mises en place dans le cadre du maintien de navigabilité des avions. Nous avons également parlé du coût du maintien de navigabilité et expliqué au Ministre que ce coût ne devait pas être sous estimé. Je pense que c’est M. BOURGEOIS qui a abordé le premier cette question.
Vous confirmez ces propos ?
M CHAMPION : oui mais c’est pas l’aspect coût mais l’aspect personne. On avait en tête le maintien de spécialistes compétents pour faire les analyses nécessaires au suivi de navigabilité.
La Présidente : vous pensiez qu’il y avait un risque qu’on réduise votre personnel qualifié, c’est un peu paradoxal comme situation ?
M CHAMPION : au moment de Washington, il n’y avait aucun doute sur la disponibilité des compétences. Il y avait pleins de personnes qui connaissaient à fond le dossier Concorde.
Ici c’est une vision à 10 ans, 15 ans, c’est une situation qui n’est pas exceptionnelle.
Vous gardez les compétences quand vous avez un flux de production et de modifications, si vous ne l’avez plus, vous perdez la certification. C’était un souci à moyen long terme et pas immédiat.
La Présidente : que pensez-vous de que M BOURGEOIS disait dans certaines dispositions ?
M CHAMPION : je ne sais pas dans quelle circonstance il a dit ça. Je ne comprends pas cette déclaration et je n’ai rien qui puisse étayer le fait que les discussions puissent se prendre entre personnes qui n’y connaissaient rien.
La Présidente : après l’incident de Washington, vous indiquez à la cote Da 4053 que des groupes de travaux avaient été faits, que vous apparteniez au groupe C et D.
M CHAMPION : ces groupes ont été créés par le bureau enquête et accident. Pour le groupe structure et circuit (groupe C), il s’occupait de l’hydraulique.
Pour la structure, je n’ai pas de souvenir de réunion sur ce point.
La Présidente : à la suite des modifications qui ont été effectués, vous avez eu connaissance de quel incident ?
M CHAMPION : les incidents de 85 avaient un caractère particulier. L’évacuation avait donné une publicité sur ce point. Lors des évacuations d’urgence des problèmes étaient apparus dans la disponibilité des secours.
Le deuxième incident, il y a eu un mauvais fonctionnement du patinage de la roue qui a entraîné une rupture de la roue, entraînant une possibilité d’inflammation possible du liquide…
Ce n’est pas une situation rare. Le problème a été traité et résolu par une modification.
Le deuxième incidents, le pilote a ressenti un choc sur l’avion, il a pensé à un éclatement de pneu, il n’a pas rentré le train, il a fait une vidange, s’est posé sans problème. L’équipage a constaté qu’il y avait une fuite de carburant et a demandé l’évacuation d’urgence.
C’est le premier incident sur des avions de génération 2.
Ceci avait été prévu lors des analyses de 1980. Sur la cause de la perforation, on pense que c’est du à un objet métallique, mais cela n’a pas été prouvé. Il y a eu partage d’information entre exploitant et constructeur. La partie voilure a été examinée par le spécialiste constructeur. L’analyse qui a été faite du côté britannique, après enquête de la CAA, ils ont conclu que cet évènement rentrait bien dans le cadre de ce qui avait été décidé en 1980 et que l’incident pouvait être clos.
La Présidente : est ce que vous vous souvenez si ces incidents ont provoqué une réaction au sein du SFACT ?
M CHAMPION : l’aspect évacuation a été traité.
Pour l’aspect fuite, je n’ai pas de souvenir précis, la situation au sein du SFACT a été traitée à mon niveau et j’ai considéré que cela rentrait bien dans les modifications faites en 1980.
La présidente : à la cote Da 4132, p 11 :
QUESTION: Le 14 juin 1983, vous participez à une réunion hydraulique Concorde (Da 3473).
A cette occasion, il est question des pneumatiques du supersonique, plus précisément il est fait un bilan des roues et pneus renforcés. Il est indiqué que les compagnies n’ont pas signalé de problèmes particuliers. Mais en marge figure dans ce document trouvé dans les archives de la DGAC la note manuscrite suivante : « il semble que ces pneus soient plus sensibles aux coupures que les anciens ». Qui d’après vous a pu porter cette mention ? Reconnaissez-vous l’écriture ? Que pensez-vous de cette annotation ?
RÉPONSE : c’est mon écriture. Un des arguments mis en avant en 1979, était que l’augmentation de la pression des pneus pouvait conduire à une augmentation de la probabilité d’éclatement. En réalité, il nous était apparu que les bénéfices apportés par l’augmentation de la pression étaient supérieurs à ses inconvénients. C’est pourquoi la pression avait été portée de 15 à 16 bars. Mais nous avions conservé en tête cette idée et cette crainte dont il me paraissait important de savoir si elle était fondée. Il s’agissait pour moi, après la mise en place des pneus renforcés, d’un des points qu’il fallait suivre. C’est le sens de la mention manuscrite en marge : « on a pu penser à un moment que ces pneus étaient plus sensibles, assurons nous que ça n’est pas le cas »
Est-ce que vous avez pensé que votre intuition était la bonne ?
M CHAMPION : c’est vrai que c’est un débat qui avait eu lieu pour augmenter la pression, un spécialiste avait émis le doute qu’on puisse avoir plus d’éclatement. Il avait été décidé de développer de nouvelle roue, nouveau pneu, mais on vérifiait le taux d’éclatement.
Il y a eu un bilan fait sur l’ensemble des éclatements pneus en 1986. C’était quelque chose de classique. Il n’était pas difficile de suivre les éclatements de pneus, de voir les évolutions.
La Présidente : autre question, toujours à la même cote, p 15 :
QUESTION: La protection de la voilure était elle faisable d’un point de vue technique ?
RÉPONSE : la voilure de Concorde est de conception particulière. Les panneaux et les raidisseurs sont conçus de façon très intégrée. Apporter une réponse à ces questions là était sûrement très difficile. Je ne suis pas un spécialiste des structures, mais il était sûrement difficile de réaliser des modifications structurales de cette nature.
QUESTION : M. PERRIER nous a indiqué (Da 2945) que la modification de l’intrados était difficile mais qu’elle aurait été faite si nécessaire. Toutefois, d’après M. GRUZ du SFACT (mémo du 29 juillet 2000 Da 3550), des problèmes de certification (si choix renforcement certaines parties des réservoirs critiques avec plaque Kevlar en solution interne ou externe) se seraient posés : efficacité à prouver, problème d’inspectabilité de la structure, perturbations aérodynamiques, influence sur la traînée et les qualités du vol, quantité de carburant inconsommable, risque de perte en vol… Qu’en pensez vous ?
RÉPONSE : Les difficultés évoquées par M. GRUZ sont tout à fait réelles. Je partage ses observations. A l’époque il était question d’apport de kevlar à l’extérieur, ce qui posait un problème de compatibilité des matériaux et de perte en vol.
Vous confirmez cela ?
M CHAMPION : oui.
La Présidente : c’était avant de quitter le SFACT ?
M CHAMPION : oui.
La Présidente : avant votre départ en 1986, vous avez eu des souvenirs de point significatifs soumis au SFACT ?
M CHAMPION : non rien de significatif et dans mes fonctions postérieures.
Me HOQUET : Da 4053, dans votre première interrogatoire, on vous a posé la question suivante :
QUESTION : Messieurs JOUTY Rémi et POLI Claude ont fait état d’insuffisances humaines et de moyens et de conflits de priorité au SFACT/N. En était-il de même lors de votre présence au
SFACT?
REPONSE : La situation de 1979 à 1986 était totalement différente. Les équipes en place avaient traité la certification de Concorde et de l’A300. Les autres futurs gros développements n’étaient pas encore là. Les moyens étaient adaptés. Concernant les conflits de priorité, cela ne se faisait pas encore ressentir.
J’ai le sentiment, à la lecture de votre réponse, que vous aviez une préoccupation exprimée au Ministère jusqu’en 1986, cela avait été répondu positivement mais pas pour la suite ?
M CHAMPION : c’était uniquement la situation Concorde, ce n’était pas dans mes fonctions de parler de la situation générale. J’avais une connaissance externe après 86.
Me HOQUET : vous considérez que les conflits de priorité de votre époque ne se faisaient pas ressentir, pourquoi cette précision ?
M CHAMPION : je pense que c’est à M JOUTY et à M POLI de répondre, ils ont vécu cette période.
Me HOQUET : ce n’est pas ce que vous avez répondu à l’époque.
M CHAMPION : il est clair que le volume de dossier à traiter augmentait et que les moyens pour le faire n’évoluaient pas. C’est normal d’avoir fait ce pronostic mais il ne faut pas en tirer des conclusions plus que ça.
Me HOQUET : avec le développement du programme Airbus, c’était plus dur de suivre l’évolution du dossier Concorde ?
M CHAMPION : vous pouvez l’interpréter ça comme ça.
Me HOQUET : vous avez expliqué qu’il n’était de votre compétence de déterminer les programmes d’essai, mais que M THILLAY DU BOULLAY, Da 4132 :
QUESTION: La question de la protection de voilure trouve semble t-il son aboutissement dans une note de MM. HECKMANN et TOULOUSE (Da 3129)qui conclut que la situation actuelle est acceptable et ne nécessite aucune modification ni amélioration de la résistance de l’intrados. Que pensez vous de cette note et de ces conclusions ?
RÉPONSE : j’ai eu connaissance de cette note qui nous est parvenue. A ma connaissance c’est sur la base de cette note que la protection de la voilure n’a pas été retenue. La note a fait l’objet d’une acceptation implicite par le SFACT.
QUESTION: cette note est fondée sur certains essais réalisés par le CEAT. Avez-vous eu accès à ces essais ?
RÉPONSE : le SFACT n’en a pas été destinataire, mais, de mémoire, les conclusions sont annexées à la note HECKMANN – TOULOUSE pour justifier le non renforcement intrados de la voilure.
Je ne comprends pas.
M CHAMPION : dans le dialogue, il n’était pas nécessaire d’avoir le document du CEAT pour avoir leur doute, leur avis. Ce n’était pas anormal si le SFACT n’avait pas la copie de ces documents. Ce qui était important, c’est que les spécialistes aient pu discuter de ces essais.
Je m’amuse pour ma part, qu’ils ont été au courant quant à ces essais.
Me HOQUET : je ne comprends pas. Il nous a expliqué qu’il pouvait expliquer des questions au spécialiste structure mais je ne comprends pas qu’on puisse ne pas avoir les documents.
M CHAMPION : quand on menait les réunions, on avait l’ensemble des documents à disposition.
Me HOQUET : vous avez eu connaissance du résultat des essais ?
Me BUFFAT : vous lui demandez de se rappeler 30 ans après les faits.
La Présidente : il faut laisser M CHAMPION répondre mais il faut laisser l’avocat poser sa question. M CHAMPION si vous ne vous rappelez pas, ce n’est pas un souci de le dire, on ne vous demande pas l’impossible.
M CHAMPION : je n’ai pas le souvenir d’avoir eu cette connaissance. Les éléments de synthèse dans la note M HECKMANN et TOULOUSE, je m’en souviens.
Me BOUSSEREZ : vous avez indiqué que vous n’aviez pas compétence, M CHAMPION donnait son aval sur la base de spécialiste. Est-ce que vous vous assuriez d’un avis technique sur la base duquel sous donniez votre accord ?
M CHAMPION : généralement l’ensemble débouchait sur des modifications avec une signature écrite. Ceci était clair.
Là on est dans un cas particulier où on est dans une procédure d’acceptation, il n’y a pas de modifications techniques de l’avion. On est beaucoup dans la procédure orale.
Me BOUSSEREZ : cela ne vous inquiétez pas de prendre une responsabilité sans avoir de document écrit pour le justifier ?
M CHAMPION : le suivi de navigabilité c’est la tache du constructeur, l’autorité ne contrôle pas entièrement. C’était les procédures à l’époque, où il y avait moins de possibilités comme les emails aujourd’hui. C’était la pratique de l’époque et ce point a été corrigé.
Me BOUSSEREZ : mais cela ne vient il pas du fait que vous faisiez une totale confiance dans les personnes d’Aérospatiale ?
M CHAMPION : en fait, il y a deux éléments importants : la justification donnée par le constructeur. Mais le travail fait par les autorités, c’est de se baser sur l’avis de ses experts.
Me BOUSSEREZ : l’avis de vos experts, on ne l’a pas.
Me BUFFAT : on tourne beaucoup sur ces essais au CEAT, il se trouve à la cote Da 3689, on sait que ces essais ont été commandés par le STPA et Aérospatiale, le programme d’essai a été diffusé en cinq exemplaires au STPA. Il n’y avait pas de problème de communication.
Le Procureur : quelle était la nature de la circulation de l’information concernant le Concorde que vous aviez avec M FRANTZEN ?
M CHAMPION : il n’y avait pas de circulation formelle. Notre organisation au sein du bureau était de faire passer l’information. On avait une organisation particulière et on avait des réunions où on échangeait sur les problèmes apportés. Je n’avais pas de lien à rendre compte à M FRANTZEN
Le Procureur : donc c’était M THILLAY DU BOULLAY qui rendait compte à M FRANTZEN mais quel type d’information ? Vous n’étiez pas si loin des autres.
M CHAMPION : je dirais que beaucoup d’information circulait de manière informelle. L’information circulait de manière facilement.
Le Procureur : M FRANTZEN s’intéressait au programme Concorde ?
M CHAMPION : oui.
Me DALMASSO : M THILLAY DU BOULLAY nous a expliqué que pour le suivi de navigabilité son interlocuteur était M CORMERY, et vous ?
M CHAMPION : c’était M LENSEIGNE, quand j’ai exercé au bureau de certification entre 78 et 86.
Me DALMASSO : sur M BOURGEOIS, il n’est pas là mais on le cite, il déclare, en cote 3014, on lui demande : avez-vous pu mener cette enquête comme vous le vole et il répond non. Est-ce que vous avez eu le sentiment qu’il a été bridé dans cette enquête ?
M CHAMPION : je n’ai aucun élément montrant qu’il n’a pas pu mener l’enquête comme il le voulait.
Me SOULEZ LARIVIERE : je ne suis pas sur que le tribunal ait entendu, quand M CHAMPION a quitté le SFACT il est rentré à Airbus, quelle était votre activité ?
M CHAMPION : j’ai pris la responsabilité des essais des avions Airbus, entre 1989 et 1994 et en 1994 je suis devenu ingénieur du programme A 330. J’ai fait développer les nouveaux modèles. En 2003, j’ai pris cette place au sein de Airbus entity, jusqu’en 2009.
Fin des prises de notes à 19h25.
Début d’audience à 13h43.
La Présidente : (rappelle la liste des témoins et experts présents qui seront entendus aujourd’hui et demain).
Nous allons nous trouver un peu juste. Nous arrêtons le jeudi soir, mais peut être qu’il y aura des heures supplémentaires les jours suivants. La limite est 21h30. Il n’y a pas de possibilité le matin. Il faut qu’on ait terminé l’audition des témoins cités par le Ministère Public et que l’on ait entendu les témoins cités par la défense HERUBEL et PERRIER.
Me SOULEZ LARIVIERE : il faut faire tout ça à l’envers, commencer par le moins intéressant puis par le plus intéressant.
La Présidente : on peut aussi commencer directement par rendre la décision ? Mon plan d’audience n’est peut être pas idéale mais on fera comme ça. (La Présidente énonce les pièces qu’elle a reçu de Me BOUSSEREZ, et demande si les parties les ont bien reçues.
Me MIGNON évoque le fait qu’ils n’ont pas reçu les documents, à cause d’un problème d’adresse mail).
M ARSLANIAN, venez à la barre, Me SOULEZ LARIVIERE souhaiterait vous poser des questions.
Le Procureur : par rapport à l’avance du procès, si on repart vers les problèmes de coup de bélier, c’était un sujet déjà terminé.
La Présidente : oui on a bien compris. On ne va pas reprendre le débat sur le coup de bélier, mais pouvez vous nous expliquer le phénomène qu’on a mal compris ?
Me SOULEZ LARIVIERE : je ne sais pas si les parties, le parquet et le jugement ont bien compris le phénomène. C’est pour ça que je voudrais revenir là dessus.
Je voudrais savoir si M ARSLANIAN a quelque chose à dire sur les accidents post 1979 et quelle est la différence entre le coup bélier mode 2 et ses effets, je pense qu’il y a quelque chose à dire en plus vu que la question est ressortie hier.
M ARSLANIAN : je pense que je peux répondre aux deux questions en me référant à l’examen des différents incidents au cours de ces quelques jours.
Au départ, je me référais au rapport du BEA et dedans les conclusions sont très claires. Les évènements antérieurs ne sont pas des précurseurs. J’ai été intéressé par les débats et je pense que je peux éclairer l’analyser. J’ai pris quelques notes.
Je ne reviens pas sur les évènements de 1979, car il y a des améliorations apportées sur l’avion et on clôture la partie évènement.
Après 81, on a une nouvelle période. Je distingue trois choses : est ce que les évènements post 81 confirment que ce qu’est apparu à cette époque ont été traités, y a-t-il des évènements nouveaux et aurait on pu mieux faire ?
Les suites 79 me paraissent confirmées par les évènements qui surviennent entre 82 et 93, il n’y a plus de problème d’éclatement et de problème de rentrée de train. Sinon cela serait apparu dans le dossier postérieur. Il n’y a plus de perte de poussée à la suite de l’injection d’un débris. Il n’y a jamais de feu de carburant.
Normalement à l’examen de ces évènements, en temps réel, je crois que c’était plutôt la confirmation qui apparaît. Ces évènements font apparaître deux fais nouveaux par rapport à 79. Le premier est que l’hydraulique des freins apparaît comme en cause, c’est une nouvelle préoccupation. Et le deuxième on a des perforations débris extérieurs…
La Présidente : c’est débris secondaires.
M ARSLANIAN : oui, débris extérieurs à la roue, au pneu. Il y a des travaux pour améliorer la résistance de l’avion.
Il y aura le renforcement demandé par les Britanniques du déflecteur et il y a des travaux sur le crochet de trappe du train. Ce n’est pas un dossier classé.
Est-ce que ces petits trous créent un problème nouveau ou un risque ? C’est la nature de l’objet qui provoque les trous qui est nouvelle.
Alors pouvons non anticiper Gonesse ? Gonesse est particulier, il y a un énorme trou dans le réservoir, avec un débit de fuite importante et un énorme incendie. Pouvait on prévoir cela ?
Vous avez longuement lors des premières semaines, étudié cette question de l’énergie de l’impact des débris au cours de l’incident de Gonesse. La pression du gaz dans les pneus a été prise en compte. Est-ce qu’avant en découvrant cela, on pouvait aller au-delà ?
Le premier processus, celui qui provoque l’éjection qui est appelé mode 2, est amené par le déplacement du liquide. Cela reste un phénomène qui n’a jamais été identifié. Il aurait fallu se projeter dans l’avenir ou avoir un cas déjà. Demain, il serait inacceptable de passer sous silence ce type de phénomène. Pour le coup de bélier hydrodynamique.
(Me RAPPAPORT proteste sur le résumé fait par M ARSLANIAN)
Me RAPPAPORT : quand M ARSLANIAN dépose devant vous, il a un statut particulier. Il est comme l’expert de la défense. Après qu’il y ait eu des audiences qui aient difficulté, M ARSLANIAN revient pour refaire des analyses que nous connaissons. Nous avons son rapport, nous savons que c’est l’opinion du BEA.
Nous avons des témoins très importants, que nous souhaitons entendre. Je sais que M ARSLANIAN manie le verbe avec facilité. Je crains, je ne suis pas le seul, qu’il en ait encore pour trois quarts d’heure.
La Présidente : j’ai précisé que M ARSLANIAN était dans cette enceinte comme enquêteur du BEA, j’ai son rapport de 2003. Je suis d’accord avec Me RAPPAPORT pour faire court et éviter des redites.
Le Procureur : nous n’avons plus les experts intervenus dans ce domaine, le contradictoire n’est pas respecté.
La Présidente : ce n’est pas parce qu’on nous a dit des choses aujourd’hui, que je vais faire abstraction de ce qui a été dit avant. J’ai des notes. M ARSLANIAN ne va pas rayer d’un trait de plume tout ce qui a été dit avant et qui sera dit après. M ARSLANIAN fait une synthèse mais j’ai le rapport du BEA sous les yeux, c’est pour répondre à une question de Me SOULEZ LARIVIERE, mais ce n’est pas ce qu’il dit qui va entraîner l’adhésion du tribunal, que c’est le 15 avril que tout va se jouer. On écoute M ARSLANIAN avec intérêt.
Me BUSY : je voudrais faire une réflexion sans polémique. On a dit à M GUIBERT de ne pas faire une synthèse, juste de faire une affirmation sur ses conclusions. Là j’ai l’impression qu’on fait une synthèse.
M ARSLANIAN : comme j’allais terminer. J’ai l’impression que je pose problème, que ce que je dis dérange.
La Présidente : terminez en quelques phrases.
M ARSLANIAN : je ne peux attribuer ce que je viens d’attendre à deux choses : soit ce que je dis touche à ce qui fait mal, soit on ne m’aime pas.
La Présidente : déposer, il n’y a rien de nouveau par rapport à ce qui a été dit.
M ARSLANIAN : …je ne peux pas répondre selon un modèle préétabli qui ne m’a pas été transmis. Je ne suis plus certain de ce que j’ai dit, je ne voudrais pas me répéter.
Est-ce qu’on pouvait prévoir un coup de bélier hydro dynamique ? La réponse est dans nos documents. Pour avoir ce coup de bélier et ses dégâts, il faudrait que la vitesse du coup de bélier soit supérieure à ce qui a été dit, c’est-à-dire le double de ce qui a été calculé au cours de cette audience.
Il y a d’autres éléments qui peuvent accélérer la vitesse de la pièce. On arrive à des vitesses très nettement inférieures à la vitesse pour provoquer la rupture du réservoir.
En ne donnant que mon avis, qui dépasse l’avis de mon rapport, qui s’appuie sur ce que les uns et les autres on dit dernièrement, ma réponse est qu’on ne pouvait pas raisonnablement dans l’examen qui a été fait dans tous les évènements entre 80 et 2000, anticiper l’évènement de Gonesse.
La Présidente : j’avais indiqué à M PERRIER s’il voulait être entendu maintenant, il le pouvait. Je vous laisse le choix, ou vous voulez être entendu après l’audition de M HECKMANN ou M TOULOUSE ?
(M PERRIER préfère intervenir après leurs auditions)
M HECKMANN vient à la barre.
Audition de M HECKMANN :
La Présidente : rappelez votre fonction au sein d’Aérospatial, quand avez-vous exercez vos fonctions là bas. Je rappelle que vous avez eu le statut de témoin assisté mais vous n’avez pas été mis en examen.
Nous avez étendu comme témoin à la cote Da 3954 et votre comparution devant le Juge d’instruction, le 28 septembre 05, est à la cote Da 4110.
M HECKMANN : je suis rentré à l’Aérospatial en 1970, j’étais dans le service analyse sécurité. J’ai fait les analyses de sécurité d’un certain nombre de système jusqu’en 82, notamment de commande de vol, de train…. J’étais dans cette position en 82 et j’ai été détaché sur d’autres programmes. Mais j’étais chargé de la mise à jour de la sécurité dans le cadre de Concorde.
La Présidente : par rapport aux personnes présentes ici, pouvez vous vous situer, par rapport à M PERRIER, à M TOULOUSE ?
M HECKMANN : M PERRIER je ne le connais pas à l’époque et pendant toute la partie où j’étais sur le Concorde. Pas de contact particulier. On n’a pas de rapport à cette époque là.
Ensuite M TOULOUSE, c’est lui qui m’a pris en charge, au niveau de l’Aérospatial, on a travaillé ensemble, il a pris du galon et c’était mon chef hiérarchique au sein du service sécurité.
La Présidente : c’était quand ?
M HECKMANN : en 79, c’était mon chef hiérarchique, mais je sais plus.
La Présidente : à compter de 82, vous n’aviez plus cette fonction. C’est vous qui étiez resté en charge, qu’est ce que vous avez continuer à faire ?
M HECKMANN : lorsqu’il y avait besoin à reprendre les analyses statistiques, faire des modifications ou pas, c’était moi qui était appelé.
La Présidente : sur la note de 94, vous étiez intervenu ?
M HECKMANN : oui, on me demande de reprendre les études et de faire l’annexe pour juger de la situation et donner des indications.
La Présidente : c’est la seule fois où vous ayez eu à intervenir ?
M HECKMANN : non, il y avait d’autres problèmes importants, notamment au niveau de l’hydraulique. Tous les ans, pour le suivi de ces incidents hydrauliques, je faisais le bilan et je suivais ces incidents.
La Présidente : qu’est ce qui s’est passé entre 79 et 82 ? Qu’avez-vous constaté ? Qu’est ce que vous avez apporté ?
M HECKMANN : avant 79, j’étais en charge de l’analyse de sécurité de certains systèmes. Après 79, M LENSEIGNE a pris en charge cet incident et a rédigé une note d’analyse de l’incident, en donnant des pistes sur ce qu’il fallait regarder. A cette partie, je n’ai pas participé.
La Présidente : vous avez été au courant des incidents de Washington ? Et de ceux avant ?
M HECKMANN : oui pour Washington, mais pour ceux d’avant, on ne m’a pas demandé de faire des analyses particulières.
La Présidente : oui c’est M LENSEIGNE qui lance ces pistes, ensuite ?
M HECKMANN : il faut faire une synthèse des décisions prises, il y a une nécessite de faire une synthèse des actions à court terme et à long terme pour rétablir le niveau de sécurité de l’avion. M LENSEIGNE me demande de faire cette synthèse, avec les différentes pistes et problèmes soulevés. Il fallait voir si ce qui avait été fait était suffisant ou pas.
Une première note dite est ce que ce qui a été fait est suffisant pour maintenir l’avion en vol, en attendant d’appliquer les mesures lourdes.
La Présidente : c’est celle de Da 3692, elle est cosignée par M TOULOUSE et M NEGRE. Qu’est ce qui avait été dit ?
M HECKMANN : moyennant l’application des précautions à court terme, surveiller et gonfler la pression des pneus, moyennant ces mesures, l’avion pouvait continuer à voler pendant une période limitée jusqu’à l’implantation des mesures lourdes.
La Présidente : je lis :
Les risques considérés sont :
- perte de poussée au décollage
- perforation réservoirs
- rupture des tuyauteries hydrauliques CONCLUSION :
L’avion CONCORDE apparaît au vuc des inaid2.ts en service, comme étant plus exposé a des éclatements de pneus ou a des déchapages aggravées vitesses que les autres avions commerciaux.
Les modifications en cours de développement, listées au § 1 devraient réduire significativement le nombre de ces incidents et leurs conséquences. Cependant en l’état actuel, en considérant les résultats d’exploitation, les études faites à la suite de l’incident de WASHINGTON et les argument développés dans la présente note il apparaît que : la perte de poussée affectant significativement les performances au décollage à la suite de l’ingestion de débris de pneu est très peu probable (Voir § 3.1.)
- une perforation de réservoir peut théoriquement conduire, en cas d’accélération arrêt, â un incendie limité dû â l’inflammation du pétrole qui entrerait en contact avec les parties chaudes des freins. Cet incendie n’est pas plus susceptible de provoquer une explosion dans les réservoirs pendant une période de 5 mn sur Concorde que sur d. autres avions Commerciaux déjà certifiés (Voir § 3.2.)
_ les nappes diai liquesc’de: génératinn: en. sottie: men • eur et celle d’alimentation des servo-commandes de puissance sont protégées par la structure ou par des carters.
Des endommagements de ces nappes conduisant a des répercussions graves sont très peu vraisemblables (Voir § 3.3.1, 3.3.2, 3.3.3, 3.3.4).
- les tuyauteries hydrauliques des systèmes de freinage sont ségréguées et empruntent des cheminements peu affectés par les projections de débris de pneumatique.
Les risques de perte de ces systèmes à la suite de destruction de pneumatique: – soit faibles (Voir § 3.3.5.) »
En conséquences les risques pris pendant la période limitée qui précède l’application des modifications en cours de développement listées au § 1, paraissent acceptables.
Première question : dans cette note, vous avez pris en compte quoi ?
M HECKMANN : j’ai pris en compte toutes les études faites par les spécialistes adressées dans la note de M LENSEIGNE : comme le fait que les moteurs pouvaient attraper les bouts de caoutchoucs. Dans la conclusion, j’ai dit que les pertes de poussée étaient peu probables. J’ai pris en compte les documents donnés par les spécialistes.
La Présidente : mais très peu de temps s’était écoulé entre les incidents, il y avait eu des travaux faits ?
M HECKMANN : oui.
La Présidente : cette note a été communiquée à qui ?
M HECKMANN : à M TOULOUSE, M NEGRE, M LENSEIGNE, charge à eux de les diffuser dans le service concerné.
La Présidente : Da 3688, on a une deuxième note du 10 mars. Elle est signé par vous et M LENSEIGNE, quelle est la différence avec la première note ?
M HECKMANN : c’est l’application stricte de ma première présentation. La deuxième partie, c’est de dire qu’on va développer des modifications à moyen et long terme, on se projette dans l’avenir, on se demande s’il va rester des problèmes et comment les améliorer. On regard quelle possibilité de percer les réservoirs. Washington : tout ce qui a été fait, c’était pour éviter que les débris métalliques ne percent les réservoirs. On ne prend plus en compte que les incidents non couverts par ces modifications.
La Présidente : à cette époque, on est dans des problèmes de pneus et jantes.
M HECKMANN : on a fait des modifications, on n’aurait plus d’éclatement de pneu, on a réglé le problème de la jante. Donc il n’y a plus de problème de débris de jante. Mais il restera des problèmes de déchapage. La seconde note ne reprendra plus que le problème des morceaux de pneus. On sait que ces bouts peuvent percer la voilure, toute une étude est faite pour étudier la vitesse, la masse.
La Présidente : c’est les deux essais du CEAT, qui les a commandés, qui a fixé leur objet ?
M HECKMANN : pour la commande, c’est le constructeur, le bureau d’étude. Les procès verbaux de comment faire l’essai, je ne sais pas. Je n’ai pas eu ces choses là entre les mains. Par contre, j’ai eu les résultats et les calculs pour interpréter ces résultats faits par Didier COLLARD.
Dans ces essais, on tire des morceaux de pneus dans ces structures vides. On s’aperçoit que ces dégâts sont plus importants que les dégâts faits à Washington. Il faut expliquer cette différence. On a fait ces essais sur des structures vides.
S’en suit un calcul d’énergie, des valeurs de masses de pneus, de vitesse capable de percer la structure.
La Présidente : là vous voyez le produit fini ?
M HECKMANN : oui
La Présidente : le but des essais, était de voir qu’est ce qui se produisait si on envoyait des bouts de morceau dans l’aile. Mais est ce que quelqu’un s’est posé la question de ce qu’il va se passer à l’intérieur du réservoir, est ce que cela ne risque pas d’avoir une conséquence au niveau carburant, indépendamment d’une perforation ? Ou on s’est arrêté au problème du morceau du pneu et de la jante ?
M HECKMANN : à l’époque, à Washington, on est dans un modèle de perforation. On a percé la structure et on va avoir la fuite. On n’est pas devant un modèle où on regarde ce qui se passe à l’intérieur. On n’a pas de document qui dit qu’on doit regarder comme ça.
La Présidente : mais compte tenu de la spécificité de Concorde, est ce qu’on ne pouvait pas se poser la question ?
M HECKMANN : non, on est dans un raisonnement de perforation. On a des petits bouts et on regarde ceux qui sont susceptibles de percer. C’est un bout de 1 kg qui va impacter 60 cm². Si les bouts sont plus gros, ces morceaux ne vont pas avoir un mode de transfert efficace.
On est dans l’optique de percement de la voilure.
La Présidente : vous avez pris les résultats des essais, qu’avez-vous dit dans le cadre de cette deuxième note ?
M HECKMANN : j’ai dit que l’application des modifications de Washington, l’avion pouvait continuer à voler sans problème.
La Présidente : je vais lire les conclusions, où vous dites que les conséquences sont acceptables. On a intégré les modifications, vous avez anticipé, en disant qu’avec les modifications on ne devrait pas avoir de problème. Que s’est il passé après ?
M HECKMANN : acceptable, cela veut dire qu’on peut percer mais cela est acceptable.
La Présidente : vous considérez qu’il n’y avait pas de risque incendie, que c’était acceptable.
Après cette note, il n’y a pas de retour ?
M HECKMANN : à ma connaissance non.
La Présidente : comment les choses se sont poursuivis après ?
M HECKMANN : après l’incident de Washington, les gens s’assuraient du suivi de navigabilité…
La Présidente : je vous interromps, est ce que vous vous avez eu connaissance des observations du BAé quant à ces essais ?
M HECKMANN : non.
La Présidente : les britanniques ne sont pas d’accord avec ce qu’on a tiré des conclusions des essais.
M HECKMANN : les essais ont été faits, les résultats ont été extrapolés. Je n’ai pas été au courant de cette note.
La Présidente : est ce que cela aurait changé quelque chose ?
M HECKMANN : je ne pense pas. La meilleure réponse : on regarde ce qui s’est passé après. On voit que toutes les modifications se sont révélées bonnes jusqu’à Gonesse.
La Présidente : ce qui s’est passé après, cela confirme que les décisions ont été bonnes par rapport à ce qui passait à cette époque là ?
M HECKMANN : oui. On regarde ce qui passe ensuite pour vérifier que les hypothèses sont bonnes. Les hypothèses faites à l’époque se sont révélées bonnes.
La Présidente : avez-vous eu connaissance d’autres incidents ?
M HECKMANN : oui en 93.
La Présidente : après 82, il ne s’est rien passé de particulier. C’est en 93 qu’on a de nouveau fait appel à vous, que s’est il passé ?
M HECKMANN : en 93, on a des incidents nouveaux : on a des blocages de roues à faible vitesse. L’avion avance, cela ne tient pas longtemps et le pneu éclate. Là on s’aperçoit qu’on peut perforer le réservoir avec des débris secondaires. On a le bout de pneu qui tape dans un bout métallique, qui va percer. C’est un nouveau mode pour percer.
Par rapport à Washington, il y a une différence, le nombre de trous qu’on peut faire est limité.
La Présidente : on ne peut pas envisager qu’on peut avoir des débris secondaires ?
M HECKMANN : oui. A chaque fois, c’est un nombre de trous limités.
La Présidente : comment êtes vous intervenu ?
M HECKMANN : en 93, j’ai rédigé l’annexe de la note pour mettre des chiffres sur les probabilités d’incident et de feu.
La Présidente : c’est la note du 22 mars 94 : Da 3227, vous parlez de quelle annexe ?
M HECKMANN : annexe 1, incident de pneu, analyse statistique. Attendez c’est celle d’après. Elle m’a servie (la première) de base pour écrire mon annexe.
La Présidente : parlez nous de cette annexe (annexe 1, partie 2) ?
M HECKMANN : on a essayé de mettre des chiffres. Le scénario qui nous embêtait : le risque incendie. Là on est en faible vitesse, on n‘est pas en accélération arrêt. Il peut y avoir un feu.
Le scénario : si j’ai ça, plus une fuite, je pourrais avoir un feu. Pour pouvoir voir ces probabilités, il fallait la probabilité de percer et de fuite.
La Présidente : expliquez.
M HECKMANN : pour avoir la probabilité de percer, on a pris tous les incidents non couverts par les modifications de Washington.
La Présidente : j’aimerais que les parties civiles évitent d’échanger des documents avec les experts judiciaires, pendant l’audition d’un témoin. Me RAPPAPORT j’aimerais que vous évitez cela.
Me RAPPAPORT : j’ai demandé qu’on me communique un morceau du dossier d’expertise.
Cela n’a échappé à personne, j’y suis allé tranquillement.
La Présidente : je demande à ce que les parties n’aient plus ce comportement avec les experts.
Je veux éviter des contacts.
Me BOUSSEREZ : il me semble qu’il y ait une troisième note de M HECKMANN que vous n’avez pas évoqué.
La Présidente : oui je sais, mes assesseurs connaissent aussi le dossier, on y reviendra, ne vous inquiétez pas. M HECKMANN continuez.
M HECKMANN : pour déterminer cette probabilité, on prend tous les incidents d’éclatement des pneus. Ces incidents sont dus à deux incidents : causes Washington et causes autres.
Les modifications de Washington sont réglées. Et il nous reste des incidents non couverts par Washington. On compte le nombre de cas, le nombre d’heure et on a une probabilité.
La Présidente : cette probabilité vous la calculer comment ?
M HECKMANN : je calcule les probabilités, j’ai un chiffre qu’on doit combiner pour voir comment il peut provoquer un feu. On n’a pas d’incident feu carburant, on va estimer cette probabilité par une méthode d’encadrement. On va regarder un scénario pessimiste et optimiste, on va l’évaluer. Le scénario pessimiste, c’est de dire que j’ai un feu, il me faut la fuite de carburant, je vais considérer que ça c’est indépendant. Je fais le produit des probabilités et j’obtiens un chiffre.
La second manière de faire, c’est de dire que bien que j’ai pas eu d’incident de ce type là, je considère que j’en ai eu un, je suis pessimiste. Je peux calculer une probabilité. J’ai mes deux chiffres. La vraie probabilité est dans cette gamme là. Où met on le curseur ? Cela fait appel au jugement de l’ingénieur. On prend une valeur au milieu dans la tranche donnée. On voit que cette décision est basée sur des hypothèses. On peut toujours se tromper, faire une erreur. Là on dit que c’est au milieu, on regarde ce que ça donne, on juge au total.
Dans la note, ce qui est dit, par rapport aux objectifs de certification, par rapport à la somme de panne total, ce chiffre de 10-6 ne va pas rajouter quelque chose de significative donc la somme rajoutée est acceptable. On se dit qu’on est conforme à la réglementation.
La Présidente : qui peut contredire ce chiffre ?
M HECKMANN : c’est l’expérience, soit l’expérience d’autres experts, des autorités de certification qui pourraient faire apparaître ce type d’évènement.
La Présidente : ces autorités peuvent le contester en faisant appeler à leur…
M HECKMANN : les autorités ont leurs jugements d’ingénieurs qui n’ont pas forcément la même connaissance. C’est peut être plus large, vu qu’ils ont affaire à plus d’avion.
La Présidente : c’est déjà arrivé qu’il y ait des contestations ?
M HECKMANN : sur Concorde et mes notes, non.
La Présidente : après votre participation, avez-vous participé à d’autres travaux ?
M HECKMANN : ça c’était un point d’étude du Concorde, un autre point était sur les circuits hydrauliques, dans ce cadre de suivi de navigabilité, j’ai été amené à rédiger des notes sur la perte des trois circuits hydrauliques, que la situation était acceptable.
La Présidente : mais ça c’était quand ?
M HECKMANN : c’était avant 93
La Présidente : c’est des notes qui ont été faites en 79 ? Le point était fait régulièrement ?
M HECKMANN : c’était fait régulièrement
La Présidente : euh oui sur les circuits hydrauliques, est ce que vous vous souvenez sur quoi vous êtes intervenu ?
M HECKMANN : j’étais intervenu sur l’analyse de la sécurité. On avait pris des chiffres sur les taux de pannes des circuits hydrauliques. On avait fait une analyse et on avait calculé un chiffre de 10-8 par heure de vol ( ?).
On s’aperçoit que les hypothèses sur les taux de pannes n’étaient pas bonnes, elles étaient plus fréquentes que prévus.
La Présidente : vous vous en êtes rendu compte quand ?
M HECKMANN : très rapidement. L’avionneur a un devoir de suivi de navigabilité, notamment pour les pannes catastrophiques. On fait les calculs, on ne tient pas les objectifs de certification.
On regarde où on est, si la situation est acceptable avant les modifications. On fait les modifications. On regarde si les modifications faites, corrigent les défauts. C’est le même processus et même principe. On a constaté après le premier jeu de modifications…
La Présidente : c’est à quelle époque les modifications sur les circuits hydrauliques ?
M HECKMANN : c’était avant 79.
La Présidente : les premières modifications ont eu lieu quand ?
M HECKMANN : je ne sais pas. Je vais continuer. Il y a eu beaucoup de modifications faites pour rétablir le niveau de certification. Les circuits hydrauliques étaient plus fragiles.
On est arrivé à dire qu’on est devant une situation où on constate qu’on ne pourra pas tenir les objectifs de certification. On aboutit après des modifications à une impasse technique. La configuration de panne des circuits hydrauliques ne tient pas les statistiques de la certification, cad 10-8. Tout cela, les autorités sont au courant au cours de réunions annuelles. Il y a un sentiment des autorités pour une continuation des vols. A la fin, on constate qu’individuellement on ne peut pas tenir mais en tout, on peut.
La Présidente : on quitte le particulier pour le global. Comment on peut dire qu’on va compenser quelque chose qui n’est pas conforme ?
M HECKMANN : on ne compense plus, on est devant une impasse. Techniquement, il n’y a plus grand-chose à faire. On se demande si on accepte la situation qui se trouve en dérogation par rapport au chiffre global.
La conclusion de la réunion : oui on peut accepter moyennement que cela ne se dégrade pas et que les modifications antérieures soient réellement applicables. Dans le TSS, il n’y a pas de paragraphe qui formalise cela. Actuellement, pour les accidents subsoniques, le règlement a écrit noir sur blanc cette possibilité là.
La Présidente : j’ai ce compte rendu du 22 juin 83, Da 3473. A l’issue de ces travaux, on a estimé que ces 10-9 n’entraînait pas de problème au niveau de la navigabilité de l’avion.
Est-ce qu’il y a eu d’autres interventions de votre part ?
M HECKMANN : de mémoire non.
La Présidente : quand vous avez été entendu par les gendarmes, Da 3954 :
QUESTION : Avant l’accident de juillet 2000, un renforcement de l’intrados de l’aile avait-il été pensé, était-il techniquement possible ? Quelles auraient-été ces solutions?
REPONSE : Suite à l’incident de Washington, et pour ce que j’en sais, une solution potentielle de renforcement de l’intrados de l’aile ave du KEVLAR a été envisagée. Cela consistait en des plaques de KEVLAR fixées à l’intrados de la voilure (solution externe). Est-ce que c’était faisable (solution certifiable pour l’avion) et comment et pourquoi cela n’a pas été fait sont autant de question auxquelles je n’ai pas la connaissance pour y répondre. Je précise quand même pour ce que j’en sais que la solution KEVLAR envisagée suite à Washington est d’une nature complètement différente de celle du liner posé dans les réservoirs (solution interne à la voilure).
QUESTION : Un renforcement de l’intrados de l’aile devait-il passer par une certification de l’avion. Cela représentait-il une contrainte et laquelle ? Cela pouvait-il constituer une fin de non recevoir pour ce type d’action ?
REPONSE : Oui cette modification était majeure et serait passée par une re-certification de l’avion. Je n’ai pas la connaissance pour vous répondre en matière de contrainte. Je ne pense pas que pour concorde le coût d’une telle re certification aurait été un problème. Par contre l’ensemble des solutions décrites précédemment qui ont été mises en oeuvre pour que l’incident de Washington ne se reproduise plus ont du selon moi amener le constructeur a ne pas juger nécessaire cette solution technique de KEVLAR
Vous confirmez ?
M HECKMANN : je rajoute aussi, que sur le coût de la modification, si on avait décidé de le faire, cela n’aurait pas posé problème vu le financement du Concorde.
Assesseur : pour revenir au système de circuit hydraulique, vous avez expliqué les circuits, en Da 3692, vous expliqué qu’un circuit condamne différents systèmes. Lors de l’incident de Washington, il y avait un problème de circuit. J’avais cru comprendre de M PERRIER, après Washington, on n’avait fait aucune modification pour limiter la tuyauterie de secours. C’est pour ça qu’on avait encore des problèmes. J’avais cru comprendre de la note de M LENSEIGNE et de vous, qu’il y avait eu des modifications. Il y a une contraction, éclairez nous.
M HECKMANN : il faut faire la différence entre panne mécanique et endommagement par des pneus.
Quand un pneu éclate, les tuyauteries peuvent être endommagés. On peut perdre le circuit. Mais sur Concorde, il y a différent niveau de bash ( ?). Si vous coupez le frein, il y a un fusible, qui signale et on ferme le circuit.
Si on casse les tuyauteries sur d’autres systèmes, c’est au niveau de la bash, le circuit hydraulique baisse et on coupe le système.
Assesseur : si on coupe, on ne peut plus les utiliser ?
M HECKMANN : oui. Dans le cadre de Washington, l’hydraulique qui a été perdu, c’est quand on a rentré les trains. La consigne était de ne pas rentrer les trains pour conserver les circuits hydrauliques. Pour l’équipage, il lui restait un circuit hydraulique. L’avion est pilotable.
Assesseur : la note de 79, c’est une note transitoire pour dire que l’avion peut tenir jusqu’axu modifications. Vous dites en conclusion qu’il y aurait une modification des circuits de freinage pour les protéger de tout impact. C’est une protection de circuit de freinage. Mais la rentrée de train, ça ne vous préoccupait pas ?
La Présidente : si si. Le cheminement de la baie des trains a été modifié.
M PERRIER : il y en a encore eu d’autres.
J’ai dit qu’il n’y avait pas eu des modifications sur l’embout des tuyaux de freinage sur les circuits de freinage. C’est l’étude de 87 qui regarde ce point particulier.
Assesseur : par rapport à votre note d’actualisation du 10 mars 80, vous avez repris les mêmes conclusions et vous avez rajouté une étude « la rame air turbine », il y a une raison particulière ?
M HECKMANN : non. Je ne sais pas.
Assesseur : par rapport aux essais faits aux CEAT, j’aimerais votre point de vue sur la méthode de travail. Il y a des perforations à Washington, on a voulu faire des essais. Or on arrive à des résultats différents de Washington, on a fait des extrapolations. Est-ce qu’il n’aurait pas mieux fait de se rapprocher au mieux du scénario, comme on a fait à Gonesse ?
M HECKMANN : il y a une grosse différence entre Washington et Gonesse. A Gonesse, on ne comprend pas le mode opératoire alors qu’à Washington ça perce, on connaît le scénario mais on ne connaît pas les masses et la vitesse
(…)
Il faut faire des calculs pour avoir la valeur de renforcement donné par ce fuel. Il y a deux cas : le cas où le fioul touche l’extrados et le cas où le fioul ne touche pas l’extrados. Les gens de la structure ont fait un calcul d’énergie et l’apport du fioul, les masses capables de perforer.
Je pense comprendre que quelqu’un qui le voit de l’extérieur, voit pleins d’hypothèses. Toutes ces hypothèses ont été confirmées dans les essais de Gonesse. Cela montre que les hypothèses faites à l’époque étaient justifiées.
Assesseur : ma question était par rapport à la méthode.
(Me RAPPAPORT rappelle l’ordre de parole)
Me DALMASSO : Da 3696, c’est la note de M COLLARD.
La Présidente : ma collègue va trop vite.
Assesseur : je l’interrogeais sur la méthode. J’ai constaté qu’on a cherché à reproduire un résultat qui a été fait à Gonesse et pas à Washington. Je ne vais pas plus loin sur ce point là. Quand on charge quelqu’un de faire une synthèse sur quelque chose, il peut donner son point de vue sur la méthode des essais. Il a été en charge de faire cette note de synthèse, il peut avoir un point de vue.
Me DALMASSO : j’illustrais par une cote ce propos, je ne prétendais pas vous critiquez.
Assesseur : mon propos n’est pas de critiquer M HECKMANN de ne pas avoir pris un morceau de quelques centimètres.
M HECKMANN : ma réponse, c’est que oui cela m’a paru logique dans la méthode.
Assesseur : on va arrêter sinon on va être trop dans les détails.
M HECKMANN : dans la note, en dessous de V1, normalement on ne perce pas.
Assesseur : demain nous allons entendre M DU BOULLAY et M TOULOUSE, Da 3659 :
Et vous d’accord avec l’analyse faite sur cette note ?
M HECKMANN : oui en tout cas, c’est une préparation aux feux verts, après incorporation des modifications.
Assesseur : c’est une note, sur le plan technique qui n’analyse pas techniquement, mais elle peut l’être par la CAA, la DGA ?
M HECKMANN : ils disent qu’ils n’ont pas les moyens de l’évaluer mais les autres oui.
Me RAPPAPORT : les tirs qui ont eu lieu sur les réservoirs vides, l’ont été avec des masses d’1 kg. Après Gonesse, les tirs étaient de 4,5 Kg. Pourquoi a t on limité les tirs à 1 kg ?
M HECKMANN : on a fait l’hypothèse que c’était les tirs de 1 kg qui étaient plus importants. Les autres n’avaient pas de chance de perforer.
Me RAPPAPORT : est ce que cela aurait été compliqué de faire des tirs avec masses supérieurs à 1 kg, même si les conséquences étaient moins probables que celles de Washington ?
M HECKMANN : je ne sais pas, il faut demander à ceux qui ont fait les essais.
M FRANTZEN : les conditions de certification : on prend toujours la masse d’1 kg pour faire les essais.
Me RAPPAPORT : il est acquis qu’à Washington, il y a eu des débris de pneus de plus d’1 kg, pourquoi on n’a pas fait des essais sur des masses plus importantes ?
M HECKMANN : ce n’est pas moi qui ait fait les essais. On ne va pas s’amuser à prendre tous les bouts et faire des essais. Dans ce contexte, les gens se sont dits quels sont les bouts qui sont susceptibles de percer.
Me RAPPAPORT : on élimine les gros bouts, mais est ce que cela coûte cher de faire des essais avec des gros bouts ?
Me BUFFAT : c’est le prix au poids.
M HECKMANN : je ne sais pas.
Me RAPPAPORT : M HECKMANN a eu connaissance de la note de M COLLARD (Da 4110). On peut venir sur cette note qui se termine.
Me BUFFAT : nous avons eu un expert, M GALLAS, qui a expliqué que pour faire une perforation il fallait un morceau de la taille d’un poids. Sans doute Me RAPPAPORT n’était pas là.
Me RAPPAPORT : je sais que ma présence était notée et comptée. Mais j’ai moins suivi pourquoi un pneu peut éclater.
Nous sommes dans des problèmes de sécurité, il y a des risques au niveau du réservoir. Je suis surpris de constater à quel point on est restreint dans les essais.
La note de M COLLARD est à la cote 3696, elle tient sur deux pages (reproduction impossibles ici) (p 88).
Je me suis tourné vers M GUIBERT pour lui demander le document qui donne les définitions. J’ai rapproché ça de la conclusion de M COLLARD « peu vraisemblable », cela rentre dans cette catégorie ?
M HECKMANN : ce n’est pas un terme TSS, vous ne trouverez pas un terme équivalent.
Me RAPPAPORT : c’est la note de M COLLARD où on a considéré…
La Présidente : on a compris.
M HECKMANN : on peut considérer que ce qui est écrit dans ma note, que la destruction massive est considère comme « extrêmement improbable ».
Me RAPPAPORT : à partir de quel échange ? Vous dites que vous n’êtes pas un spécialiste des essais. Vous nous dites que c’est à partir de là que vous prenez des décisions.
M HECKMANN : c’est celui là.
Me RAPPAPORT : c’est suivant quel cheminement ?
M HECKMANN : il est contenu dans la note, les masses qui conduisent à la perforation de 1 à 2 kg. Les masses pour enlever un bout complet ne sont pas là.
Me RAPPAPORT : mais celui a fait la note, dit qu’une partie de la paroi est enfoncée et une partie importante est arrachée.
M HECKMANN : les mots ont de l’importance par rapport à Gonesse. Effondré c’est pas arraché.
La Présidente : quel est le sens de la question ? La défense doit attendre avant de parler.
Me RAPPAPORT : je veux que M HECKMANN explique la différence entre arracher et enfoncer.
M HECKMANN : je fais cette remarque pour ne pas confondre Washington et Gonesse. Un effondrement peut être interprété comme quelque chose qui va sur le coté.
Me RAPPAPORT : qu’est ce qui permettait selon vous de manière certaine de dire qu’un phénomène d’arrachement sur une paroi vide, ne pouvait se produire sur une paroi pleine ?
M HECKMANN : les calculs de M COLLARD qui donnait une masse pour perforer.
Me RAPPAPORT : est ce que ces calculs ont été revus au sein d’Aérospatial ?
M HECKMANN : je n’y ai pas participé.
Me RAPPAPORT : mais c’est vous qui avez signé une note disant qu’on pouvait faire l’économie de la protection des réservoirs ?
M HECKMANN : oui. Avec Gonesse, on confirmait des hypothèses faites à l’époque.
Me RAPPAPORT : vous avez cité l’audition de M HECKMANN, 3954, p 4 la question du kevlar a été énoncée mais elle a été abandonnée pourquoi ?
M HECKMANN : la partie structure et les discussions sur le renforcement, je n’y ai pas participé. Mais vu les modifications faites et la manière dont on réglait Washington, le renfort de la structure n’était pas imposé.
Me RAPPAPORT : nous sommes dans un domaine qui touche à la sécurité, à laquelle nous sommes tous attachés. La solution de kevlar était de nature à apporter un supplément de sécurité mais elle n’est pas nécessaire, pourquoi à ce moment là ?
M HECKMANN : pour le kevlar, je n’en sais rien. Les études sur les avantages et inconvénients n’ont pas été faites.
Me RAPPAPORT : il n’y a pas eu d’études pour savoir si le kevlar était de nature à apporter de la sécurité ?
M HECKMANN : non.
Me RAPPAPORT : mais vous souscrivez pas à l’apposition du kevlar ?
M HECKMANN : si jamais il y avait eu kevlar, c’est quelque chose qui aurait du être collée à la voilure, à condition que cela puisse marcher. A Gonesse, ce n’est pas ça. Le kevlar n’empêche pas de retrouver un mode 2. Au lieu d’avoir une fuite énorme, la fuite revenait à une fuite acceptable. C’est complètement différent.
Me RAPPAPORT : à Washington, nous avons une fuite de 8 tonnes de carburant, est ce que c’est limité ?
La défense : en une heure et demie.
Me RAPPAPORT : on n’est pas théâtre, mais il y a des souffleurs.
M HECKMANN : à Washington, on a bien considéré que c’était une fuite critique, qu’il était nécessaire de rétablir les objectifs de certification.
Me RAPPAPORT : pourquoi utilise-t-on le kevlar pour Gonesse ?
M HECKMANN : après Gonesse, on fait deux types de modifications. On va essayer de limiter la fuite. Après on dit que le bout qui a tapé, fait 4,7 kg, on va faire des modifications sur les pneus de manière à ce que les pneus nouveaux ne puissent pas éclater.
On ramène les fuites de l’autre côté.
La Présidente : on traite la cause et les conséquences.
Me RAPPAPORT : sur la question des pneus, 3954 :
QUESTION: De nombreux problèmes de pneumatiques ont été constatés tout au long de l’exploitation du Concorde. Des recherches avaient-elles été entreprises avec des fournisseurs pour remédier a ce problème et avec lesquels ? Des études ont-elles été menées sur un pneumatique de technologie radiale ?
REPONSE : Après l’incident de Washington, les pneumatiques ont été renforcés en conservant la même technologie, le pneu bias. Je pense que les fournisseurs devaient être KLEBER et DUNLOP. Dans les années 1988, MICHELIN était venu proposer un pneu à carcasse radiale avec pour argument majeur, une augmentation de sa durée de vie, rien concernant les éclatements. Il a été fourni à MICHELIN les caractéristiques que devaient supporter le pneu concorde et les essais à entreprendre pour le qualifier et MICHELIN n’a pas donné suite.
Est-ce que cela veut dire que Michelin n’a pas donné suite ?
M HECKMANN : de mémoire, Michelin a estimé que le nombre de pneus à refaire n’était pas suffisamment rentable. La situation est pas changée, elle est acceptable avant et après.
Me RAPPAPORT : les pneus à carcasse radiale. Mais est ce que je me trompe si je dis que ces pneus ont équipé la flotte A 300, et A 320 qui sort à ce moment là ?
La Présidente : le marché était plus important.
Me RAPPAPORT : donc le marché du Concorde est peu important.
La Présidente : pour le constructeur.
Me BUFFAT : un représentant de MICHELIN viendra s’expliquer.
M HECKMANN : oui.
La Présidente : on ne peut pas faire passer une question et en tirer les conséquences que vous voulez.
Me RAPPAPORT : il m’a donné une réponse mais mes confrères ont réagi ensuite.
Je sais que du côté de la défense, on a cité M COURATIER.
La Présidente : je suis d’accord on ne va attendre les témoins pour poser les questions, je ne veux plus que la défense intervienne sur les réponses précises du témoin.
Me RAPPAPORT : sur le terme « incendie ». Le feu peut prendre mais on est sur de pouvoir le maîtriser dans un délai de 5 minutes. Est-ce que vous savez que l’équipage ne voyait pas toujours le feu ? L’équipage avait du être informé par la tour, on sait comment a fini cette tragédie. Il fallait plus de temps, que dans d’autres circonstances, dès l’instant qu’il y a cette particularité de Concorde, l’équipage n’étant pas averti du feu à bord, qu’en pense M HECKMANN ?
M HECKMANN : dans le cas de la note que j’ai rédigé, c’est une accélération arrêt, ce n’est pas en vol. L’avion s’arrête et les pompiers interviennent.
Me RAPPAPORT : je vais finir, il a été question de l’intrados, leur renforcement, est ce le fait qu’il fallait une recertification, cela entraîne l’arrêt de l’avion, est ce que cela a joué dans la décision de ne pas protéger le réservoir ?
M HECKMANN : je ne pense pas. Le problème de certification et l’arrêt, à l’époque cela n’aurait pas jouer si l’avionneur et l’autorité avaient estimé qu’il était nécessaire de refaire cela.
Me DELORME : sur les questions de probabilité, j’ai cru comprendre qu’il y avait un calcul de probabilité ratio éclatement heure de vol, plutôt que éclatement mouvement ?
M HECKMANN : on essaie de trouver des chiffres comparables avec la réglementation, qui donne des objectifs par heure de vol. On trouve des calculs par mouvement mais pas au niveau de l’analyse sécurité.
Me DELORME : c’est plus logique de prendre par rapport au mouvement ?
M HECKMANN : si je considère qu’un mouvement c’est 3h de vol, c’est bon.
Me DELORME : j’essaie de comprendre. Pour se conformer à l’uniforme, on prend les heures de vol. Mais est ce que c’est raisonnable ?
M HECKMANN : d’après la réglementation, je fais des calculs par heure de vol.
Me DELORME : cela peut être raisonnable, mais cela n’est pas comme ça.
Là on a dans ce cas là, beaucoup d’éclatement de pneu, plus qu’ailleurs. On fait des calculs pour rentrer dans une zone de risque, est ce que c’est raisonnable de faire par heure de vol, mais pas au regard des règles du bon sens ?
M HECKMANN : si je fais les calculs par mouvement, les objectifs que je vais mettre en face vont être de 10-9. Mais comme je ne fais pas faire ça, et que la réglementation me donne des objectifs, je fais ça par heure de vol.
Il n’y a pas une manière fausse ou vraie, c’est pareil.
Me BOUSSEREZ : est ce que vous ne pensez pas que après l’accident pendant lequel le pneu a éclaté en cours de roulage, est ce que les calculs auraient du être revus ? Ce n’est pas la masse qui est importante, mais en 93 on est sur qu’un pneu qui éclate à l’arrêt est important, alors en mode roulage ?
M HECKMANN : quand le pneu éclate, il y a une énergie qui est libérée. Elle ne va pas percer quoi que ce soit. Mais si un bout métallique se détache, elle prend de la force, elle est pointue, elle peut percer. La question est y contenue dans l’incident lui-même.
Me BOUSSEREZ : si le morceau est projeté contre la voilure, on n’était pas susceptible d’avoir des impacts de pneus ?
M HECKMANN : la réponse des études faites à l’époque non par impact direct du pneu.
En 99, il y a des études qui montrent que si le pneu éclate, il peut entraîner des débris secondaires qui vont percer la voilure. Ces débris sont métalliques, ils sont plus perforants.
Me BOUSSEREZ : je dirais à l’arrêt, que le pneu a entraîné des enfoncements.
La deuxième question, à la dernière note Da 3129, page 7, dernier paragraphe, « le seuil d’inflammation du kérosène est de 500 à 550°C alors qu’en moyenne les blocs de frein sont à 400°C lors d’un atterrissage». Est-ce que vous confirmer cela ?
M HECKMANN : oui.
Me BOUSSEREZ : M PRESLE a parlé de différents degrés.
La Présidente : je voudrais que la défense se tienne pendant que les parties civiles posent des questions.
Me BUFFAT s’excuse.
Me BOUSSEREZ : le seuil de température du kérosène, or elle est de 330° dans la fiche technique du constructeur. C’est deux fois plus. Il y a une sous estimation du seuil de kérosène.
La Présidente : cela change la donne.
M HECKMANN : oui mais on va se récupérer sur les arguments mis ailleurs. Nous avez les dispositifs anti incendie qui vont intervenir.
Me BOUSSEREZ : je ne me réfère pas seulement à ce qui a été dit par les experts, mais à la pièce « fiche données de sécurité » donnée par Total sur le Jet A1, page 5 sur 9.
M HECKMANN : je ne sais pas. Cela voudrait dire qu’il y ait une erreur sur ma note mais je ne pense pas que cela remette en cause mes concluions. L’incident de Gonesse n’a rien à voir avec cela.
La Présidente : dans la note que j’ai lu, ces indications sur le risque incendie, il y a une condition qui a été indiqué qui ne serait pas bonne. Ce qui vous apparaissez peu probable l’est un peu moins.
Me BOUSSEREZ : la démonstration est modifiée, là on aune température qui est supérieure.
M HECKMANN : cela peut prendre feu.
Me BOUSSEREZ : est ce que vous vous êtes intéressé à l’accident au Japon, où un Boeing 747, a brûlé à cause d’un boulot juste avant qu’on ait eu le temps de secourir les gens ?
M HECKMANN : non
Me HOQUET : pour étudier les perforations, les poids de 1 kg sont les plus perforants. Mais dans la note de M COLLARD, on n’a pas eu que des perforations, il y a eu des enfoncements et des arrachements, ce n’est plus de la perforation ?
M HECKMANN : oui c’est toujours une perforation, c’est une grosse perforation.
Me HOQUET : on n’est plus face à une petite fuite.
M HECKMANN : c’est pour ça qu’on se posait la question, car à Washington on n’avait pas constaté ces effets là.
Me HOQUET : pourquoi on n’est pas allé au déjà dans le choix des poids ?
M HECKMANN : je n’ai pas participé aux essais.
La Présidente : on pourrait fermer cette porte.
M PERRIER : ni M HECKMANN ou les autres n’ont participé aux dialogues pour établir le programme des essais, ils ne pouvaient le faire que sur un caisson vide, dans une éprouvette. Ils avaient un bout qu’ils pouvaient utiliser pour cet essai. A l’époque, ils nous ont dit qu’ils ne pouvaient le faire que sur du vide. On n’a localisé aucune personne qui ait souvenir de cela.
La Présidente : pour le poids ?
M PERRIER : c’est quelque chose qui a été agréé. On s’est même dit que 1 kg c’était peut être trop. Cela vous sera présenter par M COLLARD.
La Présidente : la question c’était pourquoi un kilo.
Me HOQUET : je dis que là on n’a pas eu que des perforations, on a aussi un arrachement et des enfoncements.
M PERRIER : on ne pouvait pas imaginer les résultats. Le CEAT dit qu’on ne peut faire que sur un réservoir vide, on tire.
L’essai c’est de faire une corrélation : le fond de maille avec la déchirure.
La Présidente : on ne peut pas empêcher les parties civiles à poser des questions. On a bien compris les conditions dans lesquelles elles ont été entreprises.
Me HOQUET : je n’ai toujours pas ma réponse. On constate qu’on a autre chose que des perforations. On ne me répond pas pourquoi on ne fait pas des essais avec des poids de plus de 1 kg
M PERRIER : j’ai expliqué que c’est une corrélation entre énergie et mail. Si vous mettez plus de poids, il tire moins vite. Si vous augmenté la masse, vous divisez la vitesse.
Il a fallu reconstituer après Gonesse, un canon, présenté par M MAHE, tout à fait spécifique pour arriver à tirer 4 kg en 100 mètres par seconde. Les dispositions à cette époque ne le permettaient pas.
Me HOQUET : jamais on ne se pose la question de faire des essais avec des dispositions plus performants ?
M PERRIER : non.
La Présidente : on a des réponses, chacun tirera les observations qu’il voudra.
Me BUSY : j’aimerais revenir sur un point pour éviter une confusion, quelle est la particularité d’un pneu aujourd’hui en cas d’éclatement, en 2009 ? Est-ce que cela va projeter des morceaux plus de 4 kg ?
M HECKMANN : si c’est des pneus ZNEG ( ?) non c’est moins d’un Kilo mais si c’est diast ( ?), oui mais je ne suis pas spécialité.
Me BUSY : est ce que cela a une relation entre le type de pneu et les essais qu’on fait ?
M HECKMANN : oui, on monte les pneus comme on veut.
La raison, on a validé les hypothèses on a fait. Les bouts d’un kilo ont été considérés comme les plus perforants.
M FRANTZEN : la réglementation actuelle ne dit pas un kilo mais une certaine proportion de la masse totale du pneu.
Me BUSY : j’ai cru comprendre qu’au moment de l’éclatement de pneu, l’énergie du pneu était assez faible ?
M HECKMANN : oui.
Me BUSY : dans le document Da 3459, p 4, dans les modèles d’éclatement de pneu, la donnée de souffle n’est pas pris en compte.
M HECKMANN : dans les modèles d’éclatement de pneu, l’effet de souffle n’était pas pris en compte. L’effet de souffle est faible, cela reste faible. Il va y avoir une composante mais elle reste faible à une vitesse de 200 kt.
Le BUSY : est ce que vous savez si en 80, les essais du CEAT en a pris en compte ?
M HECKMANN : non, on a pris l’énergie et la masse.
La Présidente : c’est ce que reproche les experts.
Me BUSY : j’y viens, les experts disaient que l’éclatement équivalait à une certaine masse de TNT, est ce que cela aurait eu un impact sur vos calculs ?
M HECKMANN : je ne sais pas. L’effet de souffle n’est pas pris en compte dans le modèle d’éclatement du pneu. A l’époque il n’y avait aucune raison de le prendre en compte.
La Présidente : mais il existait ?
M HECKMANN : oui.
La Présidente : après le roulage, est ce que ce n’était pas quelque chose à prendre de manière significative ?
M HECKMANN : je ne sais pas.
Me BUSY : je suis gêné par rapport aux essais faits, vous dites que vous êtes sur une dynamique de recherche sur ce qui s’était passé. Vous avez recherché comment on arrive à la perforation. Ce que je ne comprends pas, c’est qu’en connaissant la physique, en recherchant les raisons qui ont permis la perforation, vous ne êtes pas inquiété des conséquences sur un liquide incompressible, à la suite d’un réservoir plein ?
La Présidente : cela revient à la question que je pose, est ce qu’il n’aurait pas fallu voir à l’intérieur ?
M HECKMANN : il aurait pour cela, fallu savoir qu’il fallait chercher quelque chose à l’intérieur.
Me BUSY : mais à l’époque on sait que le liquide est incompressible, qu’un morceau de pneu projeté entraîne une déformation, pourquoi ne pas avoir chercher sur cette conséquence ? Ou vous vous êtes borné à chercher une perforation ?
M HECKMANN : on en peut pas chercher une cause pour un phénomène dont vous ignorer le phénomène.
M GUIBERT : il faut des précisions.
Dans le pourcentage indiqué dans l’effet de souffle indiqué, cela dépend de la vitesse à laquelle le pneu est coupé. Si la coupure de pneu est de l’ordre de 4 milli secondes, on va avoir une augmentation de 30 à 40 pourcents.
Je ne vois pas comment ces spécialistes peuvent mettre ces effets de souffle en chiffre dans la réglementation ?
Suspension de l’audience à 16h52, reprise à 17h25.
La Présidente : les parties civiles ont des questions à poser ?
Le Procureur : Le procureur OUALID voulait poser des questions mais il est absent.
La Présidente : on va laisser la parole à la défense et on laissera le procureur poser ses questions ensuite.
Me DALMASSO : en Da 4110, p 3, j’ai le sentiment qu’on a fait poser à M HECKMANN un chapeau trop grand pour lui.
« QUESTION : Comment était organisé votre service ?
RÉPONSE : Au stade de la certification et jusqu’en 1978, c’est Claude LENSEIGNE qui était le chef du service de sécurité des systèmes. Fin 1978, il est devenu ingénieur en chef Concorde et Pierre TOULOUSE a pris sa place comme chef du service de sécurité systèmes. Les deux notes que j’ai rédigées dans la période sont co-signées de Pierre TOULOUSE ne cette qualité. Au dessus de Pierre TOULOUSE, il y avait Yves NEGRE, chef de la conception systèmes, comme vous pouvez le voir dans l’organigramme que vous ont remis mes avocats, planche 3. Les deux notes que vous avez ne sont pas des analyses de sécurité systèmes. Ce sont des notes de synthèse qui ne s’appliquent pas qu’aux systèmes. Elles combinent des aspects moteur, feu et structure avec les aspects systèmes.
QUESTION : Pourquoi alors cette mission de synthèse vous a t-elle été confiée alors que vous n’êtes spécialisé qu’en matière de systèmes ?
RÉPONSE : Claude LENSEIGNE, tout de suite après l’incident de Washington, comme cela apparaît dans la note qu’il a faite au mois d’août 1979 (Da3097) a défini les types de modifications envisagées et a demandé aux experts une analyse détaillée sur ces différents points (risques structure, risques feu, risques moteurs, risque systèmes). Il fallait ensuite une synthèse globale, prenant en compte l’ensemble des expertises, retraduisant le jargon des spécialistes en un jargon pouvant être discuté avec les autorités. C’est moi qui est a été désigné, probablement parce qu’en tant que spécialiste systèmes, j’étais déjà assez généraliste. Il est exact que je n’étais pas un spécialiste structure mais les seuls qui avaient toutes les compétences et une vue complète de l’avion, c’était messieurs CORMERY et LENSEIGNE. En tout état de cause, mon travail de synthèse a été validé par eux.
Est-ce que vous confirmez cette réponse ?
M HECKMANN : oui.
La Présidente : quand sont morts MM LENSEIGNE et M CORMERY ?
M HECKMANN : M LENSEIGNE vers 2002 je crois.
M PERRIER : M CORMERYE en juillet 2005, il était atteint d’une grave maladie de parkinson.
Me DALMASSO : personne n’a cherché à édulcorer la chose, après les incidents de Washington. M HECKMANN, est ce que M CORMERY et M LENSEIGNE ont pu transmettre votre travail sans valider votre travail ?
M HECKMANN : oui.
Me MIGNON : Madame la Présidente, vous avez dit qu’à Gonesse on a traité les causes et la conséquences de l’accident quelle est la conséquence du liner ?
M HECKMANN : réduire une fuite de l’ordre du débit de Washington.
Le Procureur : je vais commencer certaines questions sur le renfort de l’intrados, comme il a été imaginé dans les années 79- 80. Est-ce que M LENSEIGNE est l’auteur de la note Da 3697, où il parle des essais du CEAT, après la solution du renforcement sera choisit ?
M HECKMANN : oui
Le Procureur : Deux voies sont choisies.
Dans un autre paragraphe, il indique que la solution sera adoptée : « Une solution envisagée est d’introduire la modification de renforcement structural au cours du chantier « toit de fuselage » que subissent tous les avions à partir du 2ème semestre 1980 ».
Etes vous au courant de la position de M LENSEIGNE ?
M HECKMANN : je n’étais pas au courant, je ne suis pas un ingénieur de structure. Quand au calendrier, si on envisage une piste de modification, il a du imaginer quand est ce que cela a pu se faire. Je ne pense pas qu’il y a eu à cette époque là un calendrier.
Le Procureur : s’il pose des dates, c’est que l’hypothèse n’était pas si farfelu ?
M HECKMANN : je n’étais pas dans son esprit.
Le Procureur : oui vous avez raison de dire ça. Connaissiez vous M GAY ?
M HECKMANN : non.
Le Procureur : le DET, c’est votre service, c’est un de ces collègues avec qui vous avez travaillé sans que vous vous en souveniez. M GAY fait un compte rendu d’une première campagne de tirs, dans un document écrit : Da 3665. Vous n’étiez pas informé de ces préconisations ?
M HECKMANN : je n’en ai jamais discuté avec M LENSEIGNE ou M GAY.
Le Procureur : la note que vous avez écrite, Da 3129, le but de votre note est de savoir s’il faut renforcer l’intrados ou pas, on est d’accord ?
M HECKMANN : oui.
Le Procureur : le but de la mission du CEAT c’est de définir un fond de maille capable de résister à une projection de morceau d’un kilo ?
Vous avez inclus ces résultats dans vos notes, quelles sont selon vous les conclusions des ingénieurs du CEAT et quel fond de maille résisterait ?
M HECKMANN : on ne se sait pas, je ne pense pas que ça soit le CEAT qui doit définir ces mailles. Tout essai est soumis à interprétation. Le CEAT a donné les résultats de l’essai et c’est les gens de la structure, qui ont donné ces résultats, les ont extrapolé et ont donné des résultats.
Le Procureur : je ne comprends pas pourquoi le titre est comme ça « définir un fond de mail ».
M HECKMANN : le but de l’essai n’était de pas de définir. Il a fait ce qu’on lui demandait, il a donné les résultats. Dans ma vision, ce n’était pas au CEAT de donner le fond de maille, c’était Aérospatial.
Le Procureur : dans la note de M COLLARD, en annexe de Da 3129, 42, la dernière page est une représentation de l’ensemble des panneaux, dans le puit de train.
Les épaisseurs des fonds de mailles, ce qui est en foncé, ce sont le plus faible. Ce qui me choque quand ce regard ce document, c’est que le puit de train est la zone la plus susceptible d’être atteint et est entourée de la zone la plus faible de l’intrados, est ce que cela ne change pas votre jugement ?
M HECKMANN : oui, l’avion est comme cela, mais cela ne change pas le jugement.
Le Procureur : mais comme le but de votre note est de définir une maille de nature à protéger l’avion, est ce qu’il ne faut pas épaissir la maille dans ces zones à risque ?
M HECKMANN : pas forcément, vous pouvez épaissir ou faire en sorte que l’incident ne se produise plus. Les essais ont montré que si on tient compte des réservoirs pleins, cela voulait être limité au niveau des perforations.
Le Procureur : quand vous avez établi cette note, vous avez pris en compte les essais du CEAT ?
M HECKMANN : oui par l’intermédiaire de la note de M COLLARD.
Le Procureur : c’est curieux de tirer des conséquences très lourdes à partir d’une note d’extrapolation de M COLLARD et de ne pas prendre directement les résultats des essais ?
M HECKMANN : je ne suis pas spécialiste dans le domaine structure. Je me fis à ces résultats, c’est un très bon spécialiste.
Le Procureur : je ne comprends pas que vous faisiez un travail de synthèse sans tous les documents ?
M HECKMANN : je ne suis pas par ma position capable d’extrapoler ces résultats. Si je fais ça, je sors complètement de ma compétence.
Le Procureur : sans être ingénieur en structure, vous vous privez d’une source avec de document. Je comprends votre gêne toute à l’heure, par rapport aux questions posées par les parties civiles sur l’arrachement de l’intrados, car vous n’aviez pas tous les éléments pour répondre.
M HECKMANN : je dis que les essais du CEAT étaient loin de ce que avions eus à Washington. Il y a eu des recherches, c’est le travail d’un expert structure. Une fois que ce travail a été fait, il a été validé par M LENSEIGNE.
Le Procureur : je vais vous montrer les dégâts (le Procureur montre les dégâts : Da 3689). Avant de réagir, je vais vous donner les tailles : 30 cm par 19,5 cm…Le dernière tir est le plus important : 640 cm. A Gonesse, c’est 1024 cm.
M HECKMANN : vous faites la logique du bien fondé de la démonstration qu’on a fait. Les essais qu’on fait ne représente jamais les cas vrais qu’on a. Avec les essais, on a eu quelque chose de différent. Vous faites la démonstration de ce qui a été démontré.
Le Procureur : j’ai du mal à comprendre : on a la certitude que cela ne correspondait pas, car on n’était pas sur des réservoirs pleins. Donc là, on a deux solutions : soit on fait des essais sur réservoirs pleins, soit on fait des calculs mathématiques. Pourquoi avoir choisir la deuxième solution ?
M HECKMANN : à l’époque, il n’y avait pas moyen de faire plus.
Le Procureur : je n’arrive pas à comprendre comment on fait pour passer de trous comme ça à rien. C’est de la prestidigitation.
M HECKMANN : vous demanderez au prestidigitateur, M COLLARD.
Le Procureur : le recours au calcul mathématique ne me choque pas mais il me semble qu’il devrait être réservé à des cas où on a besoin d’affiner les résultats d’un essai. Or ici, on va à l’encontre d’un essai. On nous montre qu’il n’y a pas de possibilité de trous.
M HECKMANN : l’essai montre que les résultats ne sont pas conformes à ce qu’on a eu dans la réalité. Qu’est ce qui fait qu’on a eu moins de dégâts qu’à Washington. On va fait des chiffres pour revenir à la situation de Washington.
Le Procureur : on arrive à la page 5 de votre rapport, vous l’avez synthétisé par un tableau, Da 3129, où on fait la différence entre carburant avec contact avec l’intrados et sans contact. On a deux autres données V1 et V décollage.
Quand je lis les poids calculés susceptibles de perforer l’intrados, je suis inquiet. Cela ne pose pas de difficulté ?
M HECKMANN : on n’a jamais dit qu’il n’y aurait plus de perforation. Les modifications n’ont pas empêché d’avoir des trous de Washington initiés par un bout de caoutchouc.
Le Procureur : oui, après Washington, on s’est concentré sur les roues et les jantes. Mais pour votre partie, il fallait envisagé d’autres sources de perforations comme les débris métalliques.
M HECKMANN : les conséquences peuvent être à deux niveaux : je perfore et j’ai une fuite : c’est là si elle prend feu : il y a des actions faites pour éviter toute source d’inflammation. On a fait des changements sur les circuits électriques pour éviter cela. On a joué sur ces modifications et pas sur le renforcement de la structure.
Le Procureur : en annexe de votre note (Da 3129), vous avez mis le relevé des masses du débris de pneumatique. Ce relevé de masse est assez impressionnant
J’ai écouté vos explications, il y a des morceaux plus légers, on n’a pas d’essaie.
M HECKMANN : au milieu, on a une valeur maximale pour le transfert d’énergie. Cette valeur a été estimée de l’ordre d’un kilo. Je ne pense pas que ces hypothèses ont été remises en cause par la suite, dans toutes les valeurs.
Mais on peut se poser des questions, étiez vous sur, oui on peut mais elles ont été validées par les essais de Gonesse.
Le Procureur : je veux bien entendre l’argument qu’on n’avait pas la technologie nécessaire mais on peut tirer des morceaux plus faibles en masse. C’est la critique de British Aerospace (BA) qui a envoyé une note sur les poids (DA 3717). Sur la méthodologie des essais, pourquoi ne pas avoir fait des essais sur une gamme de poids, assez représentative de la répartition des débris ?
M HECKMANN : je n’ai pas de réponse, j’ai estimé qu’il me paraissait normale qu’il y ait une valeur de morceau de caoutchouc qui produise le plus de dégâts. La note là, je ne l’ai jamais vu.
Le Procureur : dans votre note, en page 6, point 4.1.1 : j’ai été surpris par l’expression « ouverture massive » dans ces réservoirs, avez-vous envisagé cela ?
M HECKMANN : j’ai pas d’explication pourquoi j’ai mis « ouverture massive », mais de mémoire, ce n’était pas pour envisager une ouverture de réservoir.
Le Procureur : quand vous avez travaillé avec M LENSEIGNE, si vous avez eu connaissance d’un tableau qu’il a rédigé à la suite de l’incident de Washington : Da 3848, page 30, son titre « réestimation des risques ». Sur ce tableau, on a coché éclatement de pneus, circuits hydrauliques. Par contre, sur les perforations de réservoirs, de l’intrados, on a des points d’interrogations.
M HECKMANN : je ne connais pas ce document, cela correspond à un arbre de cause conséquence, ce sont des points à creuser.
La Présidente : il date de quand ce document ?
Le Procureur : du 27 juillet 79. J’aurais une question à M FRANTZEN : avez-vous sollicité le résultat des essais du CEAT ?
M FRANTZEN : je me suis déjà exprimé sur ce point devant le Juge d’instruction, je n’ai jamais eu connaissance et je n’avais à avoir connaissance de ces résultats.
Le Procureur : la question n’est pas avez-vous eu connaissance mais avez-vous sollicité ?
M FRANTZEN : je ne connaissais pas ces essais. Ces essais faisaient partis de l’ensemble du traitement des incidents de Washington. Le résultat des mesures m’a été globalement présenté, mais je n’avais pas à connaître du détail.
Me SOULEZ LARIVIERE : il y a une version optimiste : le cauchemar et la version pessimiste : le complot.
Les débats sont choquants, je vous dis le fond de moi-même.
Une question à M FRANTZEN : tout à l’heure, le tribunal se posait la question, pourquoi le constructeur ne s’est il pas intéressé à l’intérieur du réservoir. Est-ce qu’il y a une raison à cela ?
M FRANTZEN : il y a beaucoup de questions auxquelles on s’est intéressé. On s’intéresse qu’à l’imaginable, à la réalité. On ne peut pas s’intéresser à l’intérieur du réservoir si ce qu’on a en tête, c’est de devoir être intelligent en 80 avec le savoir de 2001. On ne peut pas envisager ces essais. On peut faire n’importe quoi. Aujourd’hui, on dit, si on avait fait ça, alors. Mais l’enchaînement de Gonesse, je doute qu’on ait l’effet pénicille. Il ne faut pas confondre un phénomène dans lequel on a cherché, et ce qui s’est passé à Gonesse, où on a un arrachement de l’intérieur vers l’extérieur.
Ce que je vais dire est hors de propos, c’est un peu comme si on me demandait si j’ai inventé les effets de collision avec un hippopotame.
Me DALMASSO : la preuve doit être pertinente. Le petit échange sur la lettre des anglais, je ne vois d’où elle vient. Je ne vois pas de signature, on attribue cette note à M ADO. Est-ce que M LENSEIGNE a répondu ? Non, il est décédé. On essaie de faire répondre quelqu’un qui n’en pouvait plus. Y a-t-il eu une réponse écrite ? Est-ce qu’il y a eu une réponse ? Ce truc n’a ni queue, ni tête.
La Présidente : mais M ADO représente British Aerospace.
Me BUFFAT : il y a eu un rapport trimestriel, notamment du deuxième trimestre de 1980, avec un entête British Aerospace, où on prend en compte la note de M HECKMANN et M TOULOUSE où il ne sera pas poursuivi le renforcement de l’intrados.
Me HOQUET : je voudrais avoir confirmation de M HECKMANN, qu’il n’a pas en connaissance de la note de M LENSEIGNE, Da 3697, du 25 septembre 79 ?
La Présidente : la question a été posée et la réponse a été donnée.
M HECKMANN : oui j’étais au courant.
La Présidente : oui, je relis les notes de mon assesseur.
M HECKMANN : mais je n’ai pas participé aux travaux. Mais quand j’ai fait mon travail de synthèse, j’ai eu accès à cette note.
Me HOQUET ; vous ne connaissiez pas ses travaux mais vous avez participé à ses pistes ?
M HECKMANN : oui.
La Présidente : maintenant, nous allons entendre M TOULOUSE.
Audition de M TOULOUSE :
M TOULOUSE : j’ai 70 ans, je suis ingénieur, j’ai pris ma retraite il y a 13 ans.
La Présidente : vous avez été entendu en cote Da4116, par le Juge d’instruction, que vous avez eu le statut de témoin assisté mais vous n’avez pas été mis en examen. Citez vos fonctions.
M TOULOUSE : je suis rentré à Sud-Aviation, je venais de finir mon service militaire à la marine. On m’a envoyé sur le projet Concorde, j’ai intégré une équipe sur les analyses de sécurité qui mettaient en œuvre le TSS 1.1. Cet outil permet d’être une aide à la conception et à la certification. J’ai travaillé sur cela sous l’autorité de M BOUSSARD, jusqu’en 1974, après c’est M LENSEIGNE qui était ingénieur de marque, qui a pris la suite, qui est devenu responsable du service analyse et sécurité. Le rôle de ce service était de mettre en musique les exigences posées par le TSS1.1, qui est un outil utile car il permet aux ingénieurs à situer la panne.
A partir de 1975, je n’étais plus sur le projet Concorde mais j’ai été branché sur le projet Airbus. Puis j’ai été amené à prendre la suite de M LENSEIGNE, j’ai occupé cette fonction pendant 10 ans jusqu’en 1989. Pendant cette période là, j’ai eu à connaître les évènements de Washington et de toutes les actions entreprises à partir de là. Si j’ai eu à en connaître, c’est beaucoup dire. C’est M HECKMANN qui a été chargé de ce dossier.
La Présidente : vous étiez le chef.
M TOULOUSE : j’étais son chef mais son chef précédent était M LENSEIGNE et ils parlaient. Il y a eu une relation entre les deux qui s’est passée en dehors de moi, surtout que je bossais sur les affaires Airbus à ce moment là. J’étais en dehors du coup, même si j’ai été informé de la note, du mois d’août.
La Présidente : quelle note ?
M TOULOUSE : celle après l’incident de Washington qui établissait des pistes pour rétablir le niveau de certification.
Après le début d’octobre, il y a eu une réunion des services officiels. On a demandé à M HECKMANN de faire une étude sur les risques résiduels sur les modifications qui avaient été envisagées….
J’ai signé la note, je l’ai lu, j’ai apprécié le contenu que j’ai trouvé pertinent et cohérent avec les exigences réglementaires, je n’avais pas d’opposition
La Présidente : pourquoi avez-vous signé la note ?
M TOULOUSE : c’est de la coquetterie pour dire que le chef est là. En relisant ces documents, je trouve que c’est toujours pertinent.
J’ai bien relu tout le dossier, il y a eu par la fuite d’autres pénétrations du réservoir mais pas de la part d’un pneumatique. Donc les résultats de la note n’ont pas été infirmés par la suite, même par les évènements de Gonesse.
Je n’ai pas eu d’autres interventions à ce niveau là, à cette époque là. Cette note a eu d’autres destinataires. Je suis intervenu à ce niveau là et puis voilà.
La Présidente : il s’agit des deux notes avec M HECKMANN Da 3692 et 3688 où on chemine à ce qu’on envisage, on évalue les conséquences. Une de ses notes est signée par M NEGRE, qui était ?
M TOULOUSE : c’était le N + 1, le supérieur hiérarchique.
La Présidente : pour vous, en tant que chef, c’était qui le destinataire de ces deux notes, qu’est ce qu’elles devaient devenir ?
M TOULOUSE : elles étaient sensées être envoyées au service officiel. Elles étaient sensées arrivées vers les autorités.
La Présidente : la troisième note Da 3129. Dans ces notes, on parle beaucoup des essais qui ont été faits, vous avez lu ces documents, mais vous n’avez pas approfondi les documents, les essais qui ont permis à M HECKMANN de faire cette note. Est-ce que vous avez étudié les résultats des essais qui sont mis en annexe de la note de M HECKMANN ? Est-ce que vous en avez parlé ?
M TOULOUSE : j’ai relu la note sur les essais ainsi que le papier sur le calcul qui explique le réservoir plein et résultat sur réservoir vide. La note de M COLLARD m’a paru crédible et je n’avais pas de doute à remettre la crédibilité de ces gens là. Je n’ai pas le souvenir d’en avoir parlé.
La Présidente : vous dites que la note de M HECKMANN ne vous a pas choqué, rien ne vous a surpris, que les essais ont été faits sur réservoirs vides, que les résultats ne correspondaient à pas à ce qui a été vu à Washington ? Vous étiez d’accord pour dire qu’on s’attaque aux causes et pas au renforcement de l’intrados ?
M TOULOUSE : oui on peut aller plus loin mais pour aller chercher quoi ? On avait les éléments de Washington, on s’est attaqué à la cause, de façon pertinente. Il restait le cas du pneumatique, qui avait provoqué une perforation du réservoir, oui. Les essais qui ont été faits ne sont pas ceux de Washington. Mais dès lors que les essais ont été faits, qu’est ce qu’on aurait pu faire de plus, je ne vois pas. On ne connaissait qu’un mode d’éclatement. A l’expérience, par la suite, il ne s’est rien posé de ce côté-là.
Reproduire Washington, je ne sais pas qui aurait pu lancé ces essais.
La Présidente : qui a lancé ces essais au CEAT, qui a construit le protocole ?
M TOULOUSE : c’est l’équipe programme, M LENSEIGNE et les spécialistes structures du programme. Il s’appuie sur les spécialistes du bureau d’étude.
La Présidente : vous n’avez pas estimé utile d’étudier l’impact de débris ou de jantes, sur la réaction du liquide qui se trouve sur le réservoir ?
M TOULOUSE : dès lors qu’on supprimait la cause, je ne vois plus que le problème résiduel du pneu. On savait que sur cet avion, ils étaient susceptibles d’éclater, l’expérience l’a montrés. Je pense que les essais répondaient à la question et au calcul qu’il ne pouvait y avoir de perforation du fait du pneumatique.
La Présidente : sur le risque incendie, vous en avez parlé ?
M TOULOUSE : les histoires d’incendie, c’était plus la question des britanniques, qui avaient montré que même un feu sous l’avion n’était pas susceptible d’entraîner une explosion des réservoirs et laissait 5 minutes d’intervention pour les secours.
La Présidente : vous avez eu connaissance de la réaction des britanniques, mais dans le cadre de l’instruction on vous a montré ?
M TOULOUSE : non je ne connaissais pas.
La Présidente : les incidents de 85, vous avez été au courant, vous êtes intervenus ?
M TOULOUSE : non.
Me BOUSSEREZ : en matière d’incendie, est ce qu’il a vérifié le seuil d’inflammabilité ?
M TOULOUSE : je n’avais pas de compétence particulière et je n’ai pas cherché plus loin. Je n’avais pas la capacité technique pour contester.
Me HOQUET : qu’est ce qu’une ouverture massive ?
M TOULOUSE : je pense que pour moi, cela signifiait de nombreuses perforations avec beaucoup de carburant s’échappant de plusieurs tous.
Me HOQUET : « peu probable » ?
M TOULOUSE : c’est peu probable, ce n’est pas possible. On ne sait pas le chiffrer, on n’y croyait pas beaucoup.
Me HOQUET : quand je lis ça, on envisage d’autres choses que des perforations ?
M TOULOUSE : non
Me BUSY : vous avez indiqué que la perforation de l’intrados, c’est la structure. Da 4116, page 2, ils n’étaient pas soumis en tant que telle au TSS, alors quelle était la réglementation ?
M TOULOUSE : le TSS 1 s’adresse au système, il faut imaginer toutes les configurations de pannes qui posent problème. Dans ce cadre, on a été amené à étudier des risques particuliers. Le cas d’éclatement en était un. C’est pour cela que cela été traité dans votre service. Le TSS 1 en tant que telle n’était pas adapté. Le règlement structure n’est pas forcément adapté, qui est plus tenu à un problème de système. Les gens de structure peuvent faire des essais mais spontanément, sil peuvent.
Le Procureur : (manque une question).
M TOULOUSE : oui, c’est possible qu’il y ait eu une perforation mais avant il y a une critique, l’énergie provoque une perforation. On ne sait pas quelle est la forme du débris, sa largueur, elle a pu criquer à côté.
La crique était un cas particulier, correspondant à une perforation de l’intérieur vers l’extérieur.
Le Procureur : non, il y a une perforation et une crique de l’extérieur vers l’intérieur.
M TOULOUSE : ce n’est pas ce que j’ai compris, il y a pu avoir deux perforations.
(Le Procureur montre le document Da 3858 au témoin)
Me BUFFAT : je pense qu’il faudrait lire tout le document au témoin.
Le Procureur procède à la lecture du document :
a) Revêtement intrados en AV du Longeron 47 entre nervures 24a et 24b, rayures côté externe, crique côté interne du revêtement (épaisseur fond de maillee revêtement 1,4 mm).
b) Revêtement intrados en AR du Longeron 47 entre nervures 24a et 24b perforé (épaisseur fond de malle revêtement 1,2 mm).
Dimension de La trépanation : 55 mm x 13 mm
M TOULOUSE : cela n’infirme pas ce que j’ai dit, la crique est à l’intérieur, cela crique jusqu’à ce que cela s’ouvre. Manifestement, c’est la signature de l’impact, avant de pénétrer créé une crique.
La Présidente : on va commencer à entendre M PERRIER.
Le Procureur : est ce que M GUIBERT peut faire un commentaire ?
M GUIBERT : je pense de mémoire, nous n’avons pas traité cette crique, cet enfoncement, comme vient de l’explique M TOULOUSE, à partir du moment où il y a une déformation à la suite d’un choc, il n’y a rien d’inhabituel, de choquant. C’est normal qu’avant de perforer, il y a une crique. On a cité cet élément mais…
La Présidente : mais vous avez trouvé cela curieux quand même, dans votre rapport. ?
M GUIBERT : est ce que c’est bien la cote Da 3660 ?
Le Procureur : oui page 51.
M GUIBERT : nous nous citons la Da 3660. Ce que nous, on a regardé, c’est la Da 3660.
La Présidente : ce qu’on vous montre, ce n’est pas la même cote mais c’est la même référence Aérospatial.
M GUIBERT : si on a mis cette cote là, on ne l’a pas inventé. On s’est peut être trompé.
La Présidente : c’est dans votre rapport.
Le Procureur : c’est une erreur de référence.
M GUIBERT : je ne me souviens plus, j’ai découvert à l’audience la partie sur les positions respectives de la crique et du choc du pneu. Si on a mis ça, c’est peut être une erreur de plume. Je ne me souviens pas avoir eu ce papier en main.
La Présidente : dans vos conclusions, on pouvait penser que vous aviez vu des concomitances.
M GUIBERT : à l’étude des documents produits, il est établi que le choc du pneu et la crique interne sont au bon endroit. L’analyse de M TOULOUSE est exacte.
Je ne me souviens pas avoir vu la partie du document qu’on a montré.
(Me SOULEZ LARIVIERE manifeste son mécontentement quant à l’examen de cette note)
La présidente : je suis en droit de comprendre.
M GUIBERT : je ne me souviens pas, j’ai découvert ce schéma. Je confirme ce qu’a dit M TOULOUSE. C’est normal.
Le Procureur : mais au vu du schéma ?
M GUIBERT : non
Me SOULEZ LARIVIERE : on peut prendre acte là de ce qu’a dit Monsieur l’expert.
M PERRIER : il n’existe qu’un seul document sur l’endommagement structure, il est unique.
Le Procureur : je discute sur l’interprétation du schéma.
M PERRIER : les experts ont saisi une note du 15 novembre 85, elle est unique.
M GUIBERT : entre les deux rapports, on n’a pas les mêmes cotes (entre M CHAUVIN et M GUIBERT). On peut faire des erreurs.
Me BOUSSEREZ : si le rédacteur croit pouvoir se poser la question : crique interne, il ne se place pas de l’intérieur vers l’extérieur ?
M PERRIER : peut être qu’il a mal retranscrit à l’époque.
Me DALMASSO : les conséquences de cette confusion malheureusement est du à l’ordonnance de renvoi, p 60.
La Présidente : c’est important que cela soit dit.
(Me SOULEZ LARIVIERE manifeste encore son mécontentement)
Le Procureur : il s’agit de comprendre ce qui se passe.
Me SOULEZ LARIVIERE : on comprend, M GUIBERT est d’accord avec M TOULOUSE.
M GUIBERT : nous avons été surpris tous les deux par Monsieur le Procureur, on répond ce qu’on a à dire. Au début, on vous a écrit, pour avoir l’ordonnance de renvoi, mais le parquet a refusé. Maintenant, qu’on ne nous soupçonne pas d’avoir écrit un rapport en fonction d’une ordonnance de renvoi. Quand notre rapport est fini, déposé, et quand on est payé, la mission d’expertise est terminée.
Me LEGUILLOU : pour conclure, il y a des photos, cette crique n’a rien d’extraordinaire.
Le Procureur : je voudrais signaler que ce n’est pas le Juge d’instruction qui a fait une mauvaise interprétation mais c’est les experts qui reviennent sur leur déclaration.
La Présidente : on autorise les témoins a disposé et à ne pas revenir demain.
Fin de la prise de note à 19h23.
LA PRESIDENTE
Je viens de recevoir à 13h28 des pièces de Me BOUSSEREZ
Me BOUSSEREZ
J’ai envoyé ces documents ce matin
Me GARNAULT
Nous avons reçu ces documents plus tôt.
LA PRESIDENTE
Toutes ces pages en anglais, on n’en fera rien, cela est clair. Soit comme l’avait fait Me METZNER vous pouvez faire traduire une partie de ces documents mais si vous ne traduisez rien, on ne peut en tenir compte
Me GARNAULT
La plupart des éléments se retrouvent dans les pièces du dossier
Me BOUSSEREZ
Je les ai communiquées pour que chacun puisse faire ses remarques…
LA PRESIDENTE
Je les verse mais ce n’est pas possible d’en faire état dans les plaidoiries
Me BOUSSEREZ
Cela a un rapport avec l’article que j’ai versé précédemment
Me GARNAULT
Le document pourra être évoqué lors des plaidoiries…
LA PRESIDENTE
Mais avec quelle garantie pour le tribunal ?
Me GARNAULT
Dans les plaidoiries rien n’est garanti…
LA PRESIDENTE
Je ne pourrai pas me fonder sur ce document pour la décision
Me GARNAULT
Imaginons que dans ma poche j’ai une plaidoirie assistée par ordinateur avec un support animé : ce que je vais montrer va être montré aux parties
LA PRESIDENTE
Mais ce ne sera pas en anglais
Me GARNAULT
Non mais ce sera en image
LA PRESIDENTE
Le tribunal n’est pas naïf : nous ne prendrons pas pour argent comptant un document montré à la fin et non débattu
Me BOUSSEREZ
L’objectif était d’avoir un rapport officiel que peuvent consulter les spécialistes…
LA PRESIDENTE
Aucun débat ne pourra être mené sur ce document sous mon contrôle. Vous pouvez en faire une traduction libre comme Me METZNER si vous le souhaitez
Me BOUSSEREZ
Chaque partie peut faire une traduction libre
LA PRESIDENTE
On ne peut pas chacun faire dans son coin une traduction…et débattre sur ce point.
LE PROCUREUR
Je partage votre point de vue
LA PRESIDENTE
Ce document concerne apparemment un B 747 de la China Airlines qui s’est écrasé au Japon
Tout le monde a eu ces pièces ?
Me DALMASSO
Non
Me GARNAULT
Est-ce qu’on ne peut pas théoriquement exiger une traduction pour tout les documents versés en anglais ?
Me LE GUILLOU
Je rappelle que la traduction du TSS 1 a été produite
LA PRESIDENTE
Vous avez produit l’entier document mais tout n’est pas traduit
Me DALMASSO
Le TSS1.1 est entièrement traduit en ce qui nous concerne
Me MIGNON
Nous avons produit le TSS 1.2 en entier en français. Dans le dossier, exception faite de la note de M PERRIER, le TSS n’est jamais traduit
Me GUERIN
Je n’ai aucun commentaire sur les pièces versées mais en rapport à ce que dit Me GARNAULT si des pièces sont versées au dernier moment je rappelle que nous nous situons dans un procès pénal et non dans un procès civil : nous nous réservons la possibilité de dire si nous avons eu le temps ou non d’étudier les documents versés par les parties civiles.
LA PRESIDENTE
Me METZNER a dit il y a quelques jours qu’il pouvait très bien verser les pièces durant l’audience…
Me GUERIN
Cela amène de l’eau à mon moulin : qui dit procès pénal dit défense
Me GARNAULT
Ce que j’ai dit était imaginaire : je ne comprends pas pourquoi on m’attaque
LA PRESIDENTE
Il n’est pas évident non plus pour le tribunal de gérer des caisses de document que nous recevons durant l’audience… je prévois la semaine prochaine que nous discutions quelque minutes l’organisation
Me REMBAUVILLE NICOLLE
Nous sommes régis par l’ordonnance de Villers-Cotterêts, ainsi tout document versé dans une langue étrangère doit être traduit.
De plus nous avons attendu le 20e siècle pour que le Code de procédure pénale fixe la contradiction dans le procès : les avocats doivent le respecter : les pièces doivent être communiquées en temps utile : nous ne communiquerons aucun document inconnu la veille de l’audience. Maintenant si nous venions à plaider à l’aide d’un tableau, ce que nous ne ferons pas, cela ne posera pas problème
LA PRESIDENTE
En début d’audience les avocats ont demandé des micros cravate. Est-ce que cette demande est maintenue ?
Me SOULEZ LARIVIERE
J’y suis favorable si cela marche : j’ai vu des cas où l’on a du y renoncer.
Me BUSY
L’essentiel c’est d’être entendu
LA PRESIDENTE
Nous allons aborder l’audience : il ya M LE CARROUR. Sont convoqués également MM HECKMANN et TOULOUSE.
Me DELORME, est-ce que l’audition de M LE CARROUR risque d’être longue ?
Me DELORME
Oui
LA PRESIDENTE
M TOULOUSE, je ne suis pas sure de pouvoir vous entendre aujourd’hui : il vaut mieux que vous partiez et reveniez demain. M HECKMANN je vous demanderai de rester demain également.
Nous avions arrêté hier l’audience au moment où nous avions entendu les experts. Mon ASSESSEURE va faire un résumé des deux expertises des experts (DB 386 et Db 385).
M GUIBERT
Je voulais préciser ce que j’ai dit hier
LA PRESIDENTE
Mon ASSESSEURE va dire ce qu’elle a recueilli de votre rapport. Après lecture, vous pourrez intervenir.
M GUIBERT
Je voulais aussi donner des précisions sur la pièce cosignée par MM HOLLIDAY et HERUBEL, qui figure sous plusieurs cotes : dans notre note en annexe nous avons mis cette note qui figure en 3861 : elle vient des archives d’AEROSPATIALE : mais il y a également cette note provenant de la DGAC (3130) et d’AIR FRANCE(3105), qui figure certainement dans le dossier dans la mesure où les listes de diffusion sont intéressantes ainsi que les notes manuscrites en marge. La seule traduction en français figure en 3727.
LA PRESIDENTE
Je laisse la parole à mon ASSESSEURE
ASSESSEURE
Pour le rapport coté Db 385 : l’approche de la période 94-2000 est opérationnelle avec une surveillance de la conduite des équipages en cas d’éclatement d’un pneu : les experts notent qu’il y a peut-être un défaut d’instruction des équipages et peu de contrôles.
Dans les conclusions générales du rapport, les experts reprennent les conclusions du rapport principal et répondent aux questions posées par l’expertise proprement dite.
A la question de savoir si les mesures prises sont suffisantes :
Pour la période, 79-82, ils répondent oui
Pour la suite, ils répondent non
Coté AIR FRANCE, ils notent un déficit de communication au sujet des caractéristiques de chaque incident. La transmission des données techniques est parfois incomplète
Pour le constructeur, les experts font état p 68 d’un saucissonnage des différentes conséquences de la même cause (éclatement de pneu initial), ce qui pour eux aboutira à ne pas prendre en compte de façon réaliste l’ensemble des problèmes techniques et opérationnels résultant du seul éclatement de pneu initial.
Sur la question de la conformité des modifications au règlement, ils répondent non…
Me SOULEZ LARIVIERE
Je ne suis pas d’accord, ceci n’a pas été dit par les experts : c’est aux experts de s’exprimer. Ils sont assez grands pour cela. Ils ont reconnu la compatibilité des modifications au TSS.
LA PRESIDENTE
Les expertises qui sont dans le dossier vont être utilisées par le tribunal au cours du délibéré : je pensais qu’il était plus cohérent pour tout le monde de savoir ce qui a été dit par les experts. Je pensais qu’il était plus sain pour éclairer les parties que les experts disent s’ils maintenaient ce qui était écrit, mais pour cela il faut déjà rappeler ce qui a été écrit.
Me SOULEZ LARIVIERE
Alors laissez faire le parquet ce n’est pas votre rôle
LA PRESIDENTE
Si c’est mon rôle. Nous avons tous remarqué que les experts sont plus nuancés que ce qui est dit dans le rapport. Il me semble plus sain de reprendre les écrits. Je me réserve le droit de lire à ce moment le texte in extenso sans faire de résumé si vous l’estimez sujet à caution.
Me SOULEZ LARIVIERE
Plutôt que de faire un rapport qui répète ce que disent les experts, les parties et le parquet peuvent poser les questions aux experts pour leur demander s’ils sont toujours d’accord avec ce qu’ils avaient écrit. Nous sommes là pour poser des questions, de même le tribunal. Du moment où c’est une sorte de rapport, on a l’impression que le tribunal soutient les experts qui ont servi à l’accusation
LA PRESIDENTE
Je pense que du moment où je me tiens au contenu du rapport, je ne le soutiens pas. Nous voulons nous aussi savoir si les experts reviennent sur leur position
Me SOULEZ LARIVIERE
Je suis d’avis de parler directement aux experts, par exemple en leur demandant s’il y a complot, je sais qu’il n’y en a pas.
LA PRESIDENTE
Mon but est de mettre en débat ce qui a été écrit et ce qui a été dit à l’audience
Me BUFFAT
Je suis d’accord avec mon collègue. Ce qui est écrit est une chose, mais l’intérêt de revoir l’instruction au procès est de pouvoir entendre varier une position au pénal, dans la mesure où les expertises ne sont pas contradictoires au pénal : l’évolution des opinions est normale. Le problème avec la méthode que vous proposez…c’est qu’elle dévie inconsciemment le débat. Le débat d’hier était intéressant et je crains que cela ne puisse être relevé aujourd’hui
Me GARNAULT
On ne peut se plaindre que le juge d’instruction ait fait un travail incomplet et se plaindre en même temps que vous mettiez au point les problèmes qui se posent. Bien sur les avocats doivent pouvoir poser des questions. Quatre mois sont nécessaires pour les débats, ce qui n’a pas eu lieu devant le juge d’instruction. Si je peux me permettre je vous demanderai donc de continuer.
LA PRESIDENTE
Pour donner satisfaction à chacun, je vais tourner les choses différemment. Le tribunal, je le répète, aura à sa disposition le dossier écrit et ce qui a été dit à l’audience : il est donc important de savoir de quoi on parle. Mon travail est de rapporter ce qui a été fait durant l’instruction et de le soumettre aux débats. Le tribunal a besoin de reprendre les éléments. Je vais donc demander alors à M GUIBERT de reprendre dans ses rapports écrits les points importants, et de dire si sa position a évolué. Je pense que cela relevait du tribunal. Mais je serai embêtée de m’apercevoir que tout n’a pas été débattu. Nous devons savoir dans votre présentation où vous vous situez pour répondre à la mission qui vous avait été posée par le juge d’instruction
M GUIBERT
J’ai réfléchi qu’effectivement à chaque fois que l’on m’a demandé de m’exprimer sur les règles, cela était brumeux. Je vais donc prendre un exemple qui me semble éclairant. Je ne vais pas parler de prudence car le mot est dans le code pénal or je ne veux pas de lien trop rapide entre notre rapport et le code pénal. Comme exemple je prendrai la notion d’anticipation, qui est une règle absolue de comportement, non seulement pour le personnel naviguant, mais même comme instructeur : on répète toujours que le pilote doit être en avant de son avion et anticiper ce qui va se produire. Cette notion existe aussi dans les opérations de maintenance. Dès qu’il y a panne on intervient, mais la grosse partie de la maintenance est programmée : on anticipe, notamment pour les structures et les réacteurs. Même le BEA peut faire des recommandations sur ce qui aurait pu se passer et être plus grave que l’incident qu’il traite.
Si l’on revient au dossier de suivi de navigabilité, on dit que les services incendie peuvent intervenir en 5 minutes ; mais je sais qu’il y a certaines parties du monde où les services de sécurité n’intervient pas si vite.
Ainsi nous maintenons nos propos : «En matière de sécurité aérienne, les notions basiques de « retour d’expérience » et « suivi de navigabilité » ne consistent pas à constater qu’à l’occasion de tel ou tel incident, l’équipage et les passagers ont eu de la chance… mais, au contraire, à raisonnablement anticiper la situation réelle critique, voire dangereuse, de l’avion et de ses occupants, si la « chance » n’avait pas été présente.»
Je sais que cela a beaucoup choqué mais ce que je viens d’expliquer ce sont ces règles techniques et opérationnelles, dont ne voulons pas savoir si elles rentrent dans le code pénal.
Les histoires de complot entre les experts et les membres du parquet, que nous n’avons jamais rencontrés, je trouve que cela est un peu fort.
M CHAUVIN disait qu’il y avait deux autres accusés en plus des prévenus : les experts.
LA PRESIDENTE
Est-ce que vous confirmez en tout point ce que je n’ai pas lu à la demande de la défense ?
M GUIBERT
Oui nous maintenons les conclusions et les avis que nous avons développés dans nos rapports.
LA PRESIDENTE
Nous allons maintenant procéder par questions.
Me MIGNON
J’ai des questions car vous venez de dire que vous confirmez l’ensemble de vos deux rapports. Hier, vous nous avez exprimé un avis que j’ai compris différent : sur la période 79 à 2000 vous avez estimé que les décisions prises avait été conformes au TSS et satisfaisantes.
M GUIBERT
Oui je le confirme.
LA PRESIDENTE
Il y a eu une réserve concernant les observations de M GRUZ , qui sera entendu.
M GUIBERT
Oui il parlait sur un point particulier d’une entorse au TSS
Me MIGNON
Hier vous avez donné votre avis très général sur la période : « aurait pu mieux faire ». Mais par rapport à quoi ?
M GUIBERT
Par rapport aux règles techniques et opérationnelle que je viens d’énoncer. Les experts parlent en des termes techniques, mais sont ensuite systématiquement repris par des juristes. Nous avons écrit à la Présidente et au Procureur pour connaitre le cadre du procès lorsque celui-ci a été prévu. Nous avons découvert ce qui était reproché à M HERUBEL parce que nous étions là lors de la lecture de la prévention mais nous le savons toujours pas pour M PERRIER car la prévention n’a pas été lue quand nous étions présents à l’audience. Je ne comprends vraiment pas comment on peut parler de complot dans ce cadre.
LA PRESIDENTE
Je pensais intéressant de parler de la note 3977 (note d’aérospatiale) : cela rejoint ce qui est dit par M GUIBERT. « Suite à la constatation par les Services Officiels que l’objectif de 10-9 /h du taux de perte des 3 circuits n’est pas atteint, il a été précisé par AEROSPATIALE :….les Services Officiels ont demandé une discussion informelle pour définir une solution d’acceptation basée sur l’estimation à partir des résultats d’exploitation, du taux de panne de l’ensemble des pannes catastrophiques et le STPA a demandé de rechercher une solution basée sur l’expérience et les règles de l’art en évitant de s’enliser dans les règles trop formelles. »
Cela m’a rappelé vos propos.
M GUIBERT
Oui effectivement cela correspond à ce que je pense.
Me MIGNON
En revenant à votre rapport, p 59, vous dites au sujet des mesures qui n’auraient pas été prises à l’époque « Le renforcement des réservoirs par du kevlar avait été suggéré initialement (en 1980) mais les experts n’ont pu découvrir ni une étude complète ni une décision formelle d’abandon de cette piste — fusse de celle d’un revêtement interne des réservoirs permettant de limiter les taux de fuite en cas de perforation de l’intrados.» on est bien il me semble dans l’hypothèse du liner mis en place après Gonesse. Est-ce qu’avec votre regard opérationnel, ce regard que vous posez ici est fait à la lumière de ce qui s’est passé à Gonesse ?
M GUIBERT
On s’est rapidement rendu compte comme l’a dit M PERRIER qu’il n’est pas possible de renforcer la voilure. En revanche est-ce qu’il a été étudié à l’époque la solution qui a été retenue après Gonesse? Nous n’avons pas d’arrière pensée dans nos propos. Je pense qu’à l’époque le revêtement interne n’a pas été considéré comme nécessaire.
Me MIGNON
N’y voyez pas malice. C’est bien que vous puissiez commenter ce que vous avez écrit.
Me SOULEZ LARIVIERE
«Le renforcement des réservoirs par du kevlar avait été suggéré initialement (en 1980) mais les experts n’ont pu découvrir ni une étude complète ni une décision formelle d’abandon de cette piste — fusse de celle d’un revêtement interne des réservoirs permettant de limiter les taux de fuite en cas de perforation de l’intrados.» Cela revient à est instiller le doute, car en 80 il n’y avait pas de liner interne !!!
LA PRESIDENTE
On peut rappeler les propos de M HECKMANN qui en a parlé
Me BUSY
M BOURGEOIS en également parlé
Le ton monte et plusieurs parlent en même temps
Me MIGNON
A l’époque le blindage a été abandonné. Le renforcement interne n’a pas été envisagé à l’époque.
Me SOULEZ LARIVIERE
Rien ne permet de dire que la solution de 2000 aurait pu être envisagée en 79 !
Me BUSY
…arrêtez de soliloquer, Me SOULEZ LARIVIERE…Je ne suis pas spécialiste de l’aéronautique, ce n’est peut être pas la même chose, M BOURGEOIS est peut être un fou furieux qui perd la mémoire, c’est ce qu’on veut nous dire, mais il a dit devant le juge d’instruction en da 3999 « A l’époque, quelqu’un de Dassault est venu nous voir pour nous parler d’un tapis Kevlar mis à l’intérieur des réservoirs de carburant des Mirages. L’idée qui avait conduit à la conception de ces revêtements Kevlar était la protection des réservoirs en cas de tirs de munitions sur l’appareil. On s’est dit que c’était intéressant et que ça nécessitait des études de résistance aux chocs. Ca nécessitait beaucoup d’études et de calculs et ça coûtait cher. »…alors ne dites pas que cela n’a jamais été abordé !
LA PRESIDENTE
M HECKMANN dit la chose suivante « QUESTION : Avant l’accident de juillet 2000, un renforcement de l’intrados de l’aile avait-il été pensé, était-il techniquement possible ? Quelles auraient-été ces solutions?
REPONSE : Suite à l’incident de Washington, et pour ce que j’en sais, une solution potentielle de renforcement de l’intrados de l’aile ave du KEVLAR a été envisagée. Cela consistait en des plaques de KEVLAR fixées à l’intrados de la voilure (solution externe). »
Me DALMASSO
La question pose un problème de méthode : le renforcement de l’intrados est certainement le thème clé. Comment alors éviter les confusions entre ce qui s’est dit en 79 et ce qui a été fait à Gonesse ? Sur la méthode, je m’interroge sur le traitement incident de cette question…
LA PRESIDENTE
Ce débat aura lieu avec la déposition de M HECKMANN. C’est Me MIGNON qui a lancé le débat sur le sujet…
Me DELORMME
Pourquoi alors avez-vous marqué cette phrase ?
M GUIBERT
Je sais que la lecture du rapport doit venir après ce qui s’est passé. Mais croyez vous que nous savions à l’époque que des mises en examen allaient suivre ?
LA PRESIDENTE
Ce n’est pas la question. La phrase qui pose problème est la suivante : « Le renforcement des réservoirs par du kevlar avait été suggéré initialement (en 1980) mais les experts n’ont pu découvrir ni une étude complète ni une décision formelle d’abandon de cette piste — fusse de celle d’un revêtement interne des réservoirs permettant de limiter les taux de fuite en cas de perforation de l’intrados.» c’est ce qui pose problème
M GUIBERT
Cela avait été suggéré par Dassault
LA PRESIDENTE
C’est ce qu’a dit M BOURGEOIS cité par Me BUSY
Me GARNAULT
J’aimerai qu’on entende M PERRIER sur la question
Me DALMASSO
Nous sommes en train de traiter cette question de manière incidente !!!
LA PRESIDENTE
Oui, et cela n’est pas satisfaisant. Me MIGNON acceptez-vous que nous nous arrêtions là ?
Me MIGNON
Oui je me posais la question sur la méthode. Je ne voulais pas engager de débat sur la question au fond.
M GUIBERT
Il est difficile de se reporter 30 ans en avant : nous l’avons évoqué dans le rapport. Pour raccourcir les débats nous pouvons dire que nous maintenons les conclusions, avis, qui sont dans nos rapports.
Me SOULEZ LARIVIERE
C’est valable pour tout ?
M GUIBERT
Sur quelques points nous nous sommes trompés mais nous l’avons dit en audience clairement
LA PRESIDENTE
Je soutiens que ma méthode était bonne. M PERRIER semble d’accord.
Me SOULEZ LARIVIERE
Au sujet de l’effet diesel…
LA PRESIDENTE
Nous sommes aujourd’hui sur le suivi de navigabilité
Me NDYAIE
Un point concerne le double éclatement : hier M GUIBERT a dit qu’il y a eu trois éclatements. Après échanges, j’ai cru comprendre qu’il avait reconnu qu’il n’y en avait aucun.
LA PRESIDENTE
Hier, M GUIBERT, vous en avez reconnu un finalement ?
M GUIBERT
Oui c’est cela.
LA PRESIDENTE
Cela remet donc en cause votre rapport sur ce point.
Me LE GUILLOU
Je reprenais mes notes de la première audition de M GUIBERT : je ne sais pas si M GUIBERT a dit s’il avait une expérience dans le développement d’avion et dans la certification et le suivi de navigabilité.
M GUIBERT
Oui j’ai été au centre d’essai en vol durant 5 ans sur caravelle 11 R, sur un avion qui n’est pas sorti finalement qui s’appelait l’Hirondelle. J’ai expliqué cela. A l’époque j’étais un « expert » pour les services officiels et le STPA.
Au niveau développement, s’il s’agit de développement des compagnies aériennes, j’ai expliqué que je suis intervenu sur la création de compagnies aériennes. En 81 avec le SFACT nous avons réussi à obtenir la certification civile de l’avion HERCULES.
Au niveau du développement des compagnies j’ai dit qu’à partir de 91-92 j’ai participé à la création de vols longs courriers en cherchant des avions adéquats.
Le suivi de navigabilité, j’ai une expérience en tant qu’à la tète d’une compagnie charter
Me LE GUILLOU
Est-ce que votre opinion a changé concernant le cas de risque incendie du RTO : on a vu hier que la note de HOLLIDAY et HERUBEL classifiait les risques
M GUIBERT
Je n’ai trahi personne en disant que la solution finale avait été reportée aux services au sol lorsqu’il a été dit que les services de secours interviendraient eux-mêmes ;
LA PRESIDENTE
Cela rejoint ce que vous avez dit au début de l’audience
Me LE GUILLOU
Oui mais il dit que le cas d’inflammation avec freins chauds n’est pas envisagé alors que c’est le but de cette note.
M GUIBERT
La note de LENSEIGNE concluait ce que je viens de dire. Si la question est claire en disant : « est-ce que vous maintenez que cela n’a pas été envisagé ? », je ne peux le maintenir. Vous avez donc raison sur ce point strict. En revanche, la note renvoie à un règlement par les personnels au sol, et cela n’est pas acceptable opérationnellement.
Me LE GUILLOU
P56 je peux lire : « -L’interprétation des constructeurs :
« Ces deux « circonstances favorables caractéristiques » ont alors conduit les constructeurs à classer ces derniers incidents comme non « dangereux… suivant les normes TSS! » apparaît aux experts tout à fait contestable. S’il est alors formellement établi que des perforations de réservoir peuvent se produire, en avant des entrées d’air réacteur, que, donc, l’ingestion de plus ou moins grandes quantités de carburant devrait être prise en compte, que les risques potentiels de feu de carburant et de liquide hydraulique à cause de freins chauds existent… On ne peut être plus clair. Or, aucune consigne de sécurité particulière ne sera émise à l’issue de ces incidents. » La logique de la note est de classifier les risques. Mais je crois comprendre que vous contestez la classification des risques potentiels ?
M GUIBERT
Les débats d’hier ont montré qu’intervenir en partant des éléments qui ont eu lieu nous parait insuffisant.
Me LE GUILLOU
Mais sur la classification elle-même ?
M GUIBERT
Il ne s’agit que de vocabulaire. Nous ne sommes pas rentrés dans le débat accident/incident, ce qui n’a pas un intérêt manifeste
Me LE GUILLOU
Je parle de classification au regard du TSS
ME BUFFAT
Nous parlons de navigabilité, dites-le nous si vous voulez faire l’impasse sur le TSS…
M GUIBERT
Si l’on se contente des évènements passés pour faire évoluer le suivi de navigabilité, j’ai dit que le TSS est appliqué, mais à la lumière des règles que nous estimons souhaitables cela ne nous parait pas suffisant.
Plusieurs personnes parlent en même temps dont la Présidente
Me SOULEZ LARIVIERE
Je me réfugie ici derrière la loi et le règlement, c’est de cela dont nous avons à parler.
LA PRESIDENTE
Le tribunal saura ce qu’il a à faire.
M GUIBERT
Quant à nous, nous ne sommes pas compétents pour en parler.
Me LE GUILLOU
Vous dites « aucune consigne de sécurité particulière ne sera émise à l’issue de ces incidents.». Par là je comprends qu’aucune mesure n’a été prise. Qu’entendez-vous par là ?
M GUIBERT
Les problèmes de servovalve (incendie) sont des problèmes de maintenance. Mais par là on ne règle pas le problème de l’incendie possible
Me LE GUILLOU
Page 63 vous dites «Les risques d’étincelage et donc de feu, par des projections de morceaux métalliques, à base d’alliage d’aluminium type AU2GN ou AUG4, sur les panneaux d’intrados, n’ont pas été testés et ont été notablement sous-estimés.». Je pense que le débat devra avoir lieu devant M PRESLES, qui dit qu’avec de l’aluminium les risques d’étincelage ne sont pas possibles
M GUIBERT
J’ai dit que cela n’avait pas été testé
Me RAPPAPORT
Un débat s’est développé sur le liner. J’ai cru comprendre que dès 1980 cette solution avait été envisagée.
M GUIBERT
Oui cela a été rapporté par M BOURGEOIS
Me MIGNON
Je n’ai toujours pas compris : vous avez cité les règles. Vous dites que les décisions prises ont été conformes au TSS ; mais vous dites aussi que les règles que vous estimez souhaitables n’ont pas été appliquées. Lesquelles sont-elles ?
M GUIBERT
J’ai parlé à titre d’exemple de l’anticipation. En matière de retour d’expérience, la pratique, c’est le résultat final et les leçons retenues.
Me MIGNON
C’est donc en matière de retour d’expérience que vous estimez que ces règles n’ont pas été appliquées ?
M GUIBERT
Absolument
M MALGRAIN
Je précise, au sujet du nombre de notes soulevé tout à l’heure, que la seule note que M HERUBEL a signée est rédigée en anglais et qu’elle se retrouve sous deux cotes : DA 3861 et 3130. Le document évoqué hier par le Procureur est un projet. Il ne faut donc pas opposer à M HERUBEL ce projet qui se trouvait dans les archives d’AIR FRANCE.
Me RAPPAPORT
Il y a un projet où figure le terme « inacceptable » : or c’est le terme « indesirable » qui a été retenu. A l’initiative de qui cette modification a-t-elle été prise ?
M HERUBEL
Comme je l’ai dit hier, je n’en ai pas souvenir.
Me RAPPAPORT
Cela veut dire que vous n’auriez pas eu connaissance d’un projet soumis à votre signature ?
M HERUBEL
Cette note était du ressort de BAé, qui a pris sur elle l’édition définitive de l’annexe, qui se trouve là en support.
Me RAPPAPORT
Sauf erreur de ma part il me semble qu’un exemplaire du projet a été retrouvé chez AIR FRANCE
LA PRESIDENTE
Oui
Me RAPPAPORT
Il n’était pas soumis à signature d’AIR FRANCE donc comment s’est-il trouvé chez AIR FRANCE ?
M HERUBEL
AIR FRANCE était toujours en liaison avec BRITISH AIRWAYS. Je n’ai pas plus de souvenirs de cela
LA PRESIDENTE
M RAFFIN, avez-vous une idée sur la question,
M RAFFIN ne sait pas
M GUIBERT
M PERRIER a expliqué que le 16 mars a eu lieu la réunion (mentionnée en DA 3861) de tous les constructeurs et exploitants, qui étaient concernés…
Me RAPPAPORT
J’en déduis qu’AIR FRANCE en tant que participant à cette réunion a été destinataire Du projet de note
M GUIBERT
Je dis que le 16 mars il y a eu une réunion entre compagnies et constructeurs ; le document DA 3861 en parle. Il semble que ce soit à l’issue de cette réunion que ce projet a été crée.
LA PRESIDENTE
Apparemment donc la note a été envoyée à AIR FRANCE puis changée après.
Me RAPPAPORT
Je pensais que M HERUBEL pouvait donner des explications sur cette modification
M HERUBEL
Je n’ai signé que le document.
LA PRESIDENTE
Le document 3130 concerne Aérospatiale et BRITISH AIRWAYS.
Me MALGRAIN
Oui mais les annexes sont traitées par les anglais.
Me SOULEZ LARIVIERE
Je me fiche complètement de savoir pourquoi M HERUBEL a signé une note plutôt qu’une autre. Nous sommes en matière d’homicide involontaire : vous allez relaxer ou condamner des prévenus. La violation de la loi et du règlement est un sujet. Les propositions de M GUIBERT en sont un autre. Il faut donc plus en parler.
LA PRESIDENTE
Vous avez rejeté tout à l’heure ma méthode ; pour ces thèmes M Le Procureur s’exprimera. J’allais aborder tout les points à travers ma méthode.
Me SOULEZ LARIVIERE
J’estime que la prévention est plus importante que de savoir ce qu’a signé M HERUBEL. Si mon client est condamné selon les règles M GUIBERT, j’aimerai les connaitre. Si la subjectivité du retour d’expérience l’emporte je n’ai plus rien à faire ici.
LA PRESIDENTE
Nous n’allons pas débattre du point juridique : il faut se prononcer à partir des faits débattus. D’autre part le tribunal est à l’écoute des parties civiles, des parties et de la défense. C’était ce que je voulais faire au début, ça n’a pas été possible.
LE PROCUREUR
Vous interrogiez le parquet sur la prévention ; il s’agit de « maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements». Le règlement au sens du code pénal ne vise pas le TSS. En toute hypothèse donc le TSS n’est pas visé.
Me DALMASSO
Le règlement TSS en tant que tel ne sera pas poursuivi. Il faudra bien avoir un référentiel pour évaluer le comportement des prévenus : qu’aurait du faire un constructeur de Concorde normalement prudent et diligent dans les mêmes circonstances ? On attend que les experts nous donnent cette norme.
LA PRESIDENTE
Ils vous ont donné leur point de vue
Me DALMASSO
C’est un point de vue personnel basé sur leur expérience.
LA PRESIDENTE
Je comprends votre position
Me DELORMME
Sur ce point le témoignage de M LE CARROUR sera certainement utile
M FRANTZEN
Je voulais intervenir sur la question posée par Me MIGNON et Me DALMASSO. M GUIBERT a répondu par l’anticipation. Bien sur il s’agit d’une attitude clé en aéronautique mais ce n’est pas une règle, c’est une attitude. Cela varie selon que l’on s’adresse à un vol en particulier ou à une machine. Dans le système aérien, la certification n’est qu’une anticipation, qui a été confortée ou modifiée par la suite. Par exemple, le TSS 1 1 parle d’objectifs : on est donc dans l’anticipation. Mais l’anticipation n’est pas n’importe quoi. Le problème c’est que chacun a son anticipation.
Il y a deux grands types :
-d’un côté, on a l’anticipation d’un système avec trois grands systèmes coordonnées qui s’interrogent sur le supersonique, avec des consultations, des bureaux d’études, des résultats à analyser. En ce moment environ 700000 personnes sont en vol. Je n’ai pas dit que le système n’était pas parfait cependant.
-De l’autre coté on a des individus qui font état de leur expérience personnelle, de leur 18 heures de vol, de leurs discussions avec les collègues…
Mon choix a été de me positionner dans le premier camp.
M GUIBERT
Je suis d’accord sur une grosse partie…
LA PRESIDENTE
Oui mais nous devons entendre M LE CARROUR
M PERRIER
Quand pourrai-je intervenir pour faire mon point ?
LA PRESIDENTE
Je pensai après avoir entendu M LE CARROUR
M PERRIER
Très bien. Je tiens à dire que j’adhérai à votre projet de présentation car point par point nous aurions pu discuter de façon contradictoire. Demain j’essaierai de faire mon point, par référence si nécessaire à l’ordonnance de renvoi.
LA PRESIDENTE
C’est vrai qu’à l’occasion des incident de 93, M HERUBEL a pu s’expliquer, mais les trois prévenus auront bien entendu l’occasion de s’expliquer à nouveau, je l’espère demain.
M LE CARROUR est appelé à la barre.
M LE CARROUR
J’ai 60 ans, je suis retraité pilote de ligne et militaire.
LA PRESIDENTE
Vous avez fait plusieurs compagnies ?
M LE CARROUR
Air inter et AIR FRANCE
LA PRESIDENTE
Vous intervenez en tant que témoin, en tant que rédacteur du document DA 2813 (rapport du CHSCT sur l’accident de Gonesse)
M LE CARROUR prête le serment des témoins
LA PRESIDENTE
Je vous indique déjà que la position du CHSCT a été déjà relevée incident par incident. Je vais donc vous demander aujourd’hui ce qu’est le CHSCT et dans quelles conditions ce rapport a été établi.
M LE CARROUR
Combien de temps ai-je ?
LA PRESIDENTE
Le temps nécessaire mais pas plusieurs jours. On peut partir sur une base de deux heures mais vous nous dîtes ce qui est à dire : si c’est plus court ou plus long, pas de problème.
M LE CARROUR
Pendant 18 ans j’ai été au CHSCT à Air inter et AIR FRANCE puis 1er secrétaire lors la fusion des deux entreprises. Pour moi, le CHSCT est une mission fabuleuse, à condition qu’elle puisse être menée. A AIR FRANCE, de par le nombre de personnes, le CHSCT était mené par les PNC. Les pilotes se concentraient sur les syndicats. C’était plutôt l’inverse à Air Inter. J’ai été secrétaire de 98 à 2000. C’est lorsque j’ai quitté cette fonction qu’a eu lieu l’accident de Gonesse.
Je fais référence à un rapport de 2002 du conseil économique et social « 20 ans de CHSCT » qui résume tout.
AIR FRANCE est le plus grand CHSCT de France, avec une compétence mondiale.
Pour nous, lorsque survient l’accident du Concorde, nous sommes face à un constat d’échec. De 98 à 2000 nous avons détruit ou failli détruire cinq B 747. De plus, rien ne se faisait conformément au code du travail dans l’entreprise. Il y a avait donc un gros travail pour le CHSCT. Survient l’accident : conformément à nos obligations légales nous créons une commission d’enquête : la direction nomme des représentants. On me nomme rapporteur. Nous ne sommes que des amateurs, comme l’a voulu le législateur. Les entreprises ne sont pas enclines à favoriser le travail des CHSCT car les CHSCT sont des « emmerdeurs ».
Le rapport a été approuvé y compris par l’entreprise qui n’a pas contesté le rapport devant le TGI, ce qu’elle a déjà fait à plusieurs reprises dans d’autres cas.
Concernant la certification, face une jungle de texte, une seule personne a rédigé le rapport : moi. Concernant les licences et aptitudes médicales, c’est également moi qui ai rédigé. Le reste est collectif. Dans ce rapport, figure la note du NTSB du 9 novembre 81 : j’en ai assuré la traduction, qui n’a pas été contestée.
Nous avons eu beaucoup de difficultés, rencontrées également par le BEA, pour rétablir les circonstances de l’accident. On nous a caché beaucoup de choses. J’en découvre encore maintenant. Nous avons utilisé l’expertise du BEA et les travaux de l’instruction puisque nous nous sommes constitués partie civile. Dans le but de la manifestation de la vérité et dans notre but de prévention, cette constitution de partie civile a été très fructueuse.
Concernant la classification des évènements :
Une fois que nous avons fait le tri de ces informations, en tant que pilote de ligne nous avons ressenti un effroi en constatant le nombre d’incident du Concorde, qui est gigantesque: 90000 heures de vol en 25 ans d’utilisation du Concorde correspond à 4 mois d’utilisation de la flotte A320. Il y a aurait 2000 retours par an (c’est-à-dire des arrêts du décollage) si les autres avions avaient connu le même taux de retour que celui du Concorde.
Je suis très à cheval sur le sens des mots. Le cheminement de notre rapport se fonde sur les mots. Dix ans après, rien n’a changé.
LA PRESIDENTE
Par rapport à ce que vous dénonciez ?
M LE CARROUR
Oui
Voulez vous que je parle de qualification ?
LA PRESIDENTE
Non, nous en avons déjà parlé. Ce qui nous intéresse, c’est de quelle façon vous avez procédé par rapport à ces qualifications.
M LE CARROUR
Nous prenons les textes, regardons les données des évènements et regardons en collège comment classer les choses. Au départ c’est moi qui ai fait la liste. Mes collègues ont demandé une justification : j’ai été cherché les phrases dans les textes et cas par cas nous avons confronté ces textes aux cas. Sur les 6 accidents, deux sont attribués à AIR FRANCE et 4 à BRITISH AIRWAYS. Pour les incidents, il fallait savoir s’il s’agissait d’incident grave.
Je prétends que nous n’avions aucun objectif de démontrer quoique ce soit. Au CHSCT, nous ne connaissions pas le Concorde. Je vous ai parlé de notre activité durant cette période. Par manque de temps, nous ne consultions pas les bases de données. L’employeur ne nous disait pas qu’il se passait des choses, et lorsqu’on lisait le manuel aéronautique complémentaire qui est plus culturel et où figuraient des incidents, il n’y en avait aucun concernant le Concorde. Pour nous, il semblait que tout fonctionnait bien pour le Concorde.
LA PRESIDENTE
Quels étaient les objectifs de ce rapport ?
M LE CARROUR
Le CHSCT est présidé par le président de l’entreprise, entouré de délégué. Nous étions 10 hôtesses et stewards et 8 personnels naviguant techniques.
Le CHSCT est informé par l’employeur et alerte l’employeur. Ses moyens d’action sont des propositions. L’employeur peut donner suite.
Nous avons donc un droit d’alerte en cas de danger grave et éminent. Ces alertes créent des circonstances aggravantes en cas d’accident. Aucun alerte n’a eu lieu avant l’accident mais lors de la remis en service.
L’entrave au CHSCT est un délit.
Le CHSCT peut faire des inspections et des enquêtes, librement. Il peut désigner des experts. Si l’entreprise est contre, elle peut contester devant le TGI
LA PRESIDENTE
p 41 vous avez fait des conclusions au chapitre 5, qu’il me parait nécessaire que vous présentiez.
M LE CARROUR
Il me parait également utile de lire le préambule (p 3 du chapitre 5) :
« En aéronautique, comme dans tous les domaines d’activité humaine, la persistance du souvenir d’un événement au cours du temps dépend principalement de ses conséquences sur les personnes ou sur les biens, de l’impact médiatique du moment, mais aussi de la classification qui lui a été donnée initialement. De la persistance du souvenir dépendront la persistance des procédures correctives mises en œuvre, l’adhésion des operateurs à leur exécution, la conscience du risque mais aussi la prudence dans les arbitrages économiques de l’entreprise. La survivance de la mémoire de l’événement dépendra aussi de son intégration dans les bilans et statistiques de la sécurité du travail et des vols. La classification initiale d’un événement dépend de la matérialité des faits mais aussi de l’analyse de la gravite de ce qui aurait pu arriver. Ceci nécessite pour les responsables de la classification, expertise, indépendance, capacité et volonté d’imaginer. La CEA a pénétré la jungle des textes pour retrouver les références des définitions pertinentes des mots : irrégularité, incident, incident grave, accident. Ces textes et leurs évolutions sont énumères ci-après. »
Le mot responsable pour nous veut dire « chargé de » et n’a pas de sens juridique.
Pour la conclusion, CEA veut dire Commission d’enquête accident du CHSCT :
« Les nombreuses obligations légales et réglementaires, les normes, prescriptions, recommandations, consignes et conseils existaient des le début de l’exploitation du Concorde. Elles ont été confortées et renforcées au cours du temps. Les cas sentinelles qui ont jalonne cette exploitation n’ont pas entraine la prise de conscience, l’étude, le développement et la mise en œuvre de mesures correctrices et de modifications techniques suffisantes pour contribuer réellement a la prévention de l’accident du 25 juillet 2000.
Pourtant, des l’incident grave de Dakar, les enquêteurs de la compagnie avaient parfaitement identifie le risque (cf. chapitre « Precurseurs »).
L’accident de Washington de 1979 puis les événements suivants ne pouvaient que confirmer leurs craintes. La mauvaise classification des événements telle que la CEA l’a démontrée dans le sous chapitre I, la sous estimation quasiment systématique de leur gravite, qu’elles aient été volontaires ou involontaires, ont été les principales causes de l’édulcoration des problèmes et des difficultés. Lorsqu’il y a eu malgré tout enquête, les conclusions optimistes des différentes études et analyses, ont aussi largement contribue a ce processus et a l’ « évaporation » de la mémoire des événements.
De judicieuses études casuistes certainement influencées par des préoccupations diverses, mais en particulier économiques, n’ont jamais envisage les enchainements catastrophiques et toujours évite les modifications techniques majeures et les décisions que le vécu opérationnel imposait. La décision immédiate de suspension du certificat de navigabilité du Concorde après l’accident du 25 juillet 2000 révèle certainement une prise de conscience brutale et tardive de cette situation.
S’agissant du dysfonctionnement du retour d’expérience, du suivi de certification et de navigabilité, il n’appartient pas au CHSCT-personnel naviguant et a sa CEA d’établir et de repartir les responsabilités au sens juridique entre exploitants, constructeurs et autorités de tutelle. Ceci relève des autorités judiciaires. La CEA a rassemble ci-après quelques faits significatifs qui confortent ses conclusions : il y a eu dans la conception, la certification et le suivi de navigabilité, un manque de prudence scientifique, une sous-estimation des problèmes soulevés par le retour d’expérience. La sous-estimation ou la négation des difficultés ont commence très tôt dans la vie de l’avion et se sont poursuivies tout au long de son exploitation. »
J’ai ensuite cité les faits qui nous semblent les plus significatifs
LA PRESIDENTE
Il s’agit des essais en vol, de l’incident grave de 1994, de l’étude BMT, de la note du NTSB, du rapport du BEA sur Washington, d’incidents non répertoriés et du flash tyre.
M LE CARROUR
Pour nous cela a été difficile concernant les essais en vol. Dans son livre « Concorde, essais d’hier, batailles d’aujourd’hui », page 338 André Turca écrit :
« Mais c’était aussi, en commun avec le Bureau d’études et les services officiels de certification, d’imaginer toutes les pannes imaginables avec leurs combinaisons possibles, et de garantir qu’en principe une catastrophe ne pouvait survenir en un milliard d’heures de vol. Nous n’avons jamais eu d’éclatement de pneus avec ceux de l’époque : fallait-il prévoir cela aussi 2 »
LA PRESIDENTE
De quand date ce livre ?
M LE CARROUR
Le livre date d’après l’accident. Il est fait mention ici de l’époque de la certification. Ce livre explique l’esprit autour de l’avion. En altitude cet avion s’est révélé extrêmement solide, ce qui donnait une confiance, ce qui a peut-être éloigné du point crucial qui a tué en juillet 2000. A l’époque de l’accident j’ai été regardé un Concorde près à Orly, notamment en ce qui concerne la proximité des pneus et des réacteurs.
Le 5 mai 2001 on apprend qu’un vol avec passagers entre Istres et Paris a eu lieu dans un avion non modifié, avec un papier l’autorisant. Nous avons demandé confirmation à l’entreprise qui a trois fois menti et a finalement reconnu, ce qu’elle ne pouvait que faire car nous connaissions très bien le pilote.
Concernant l’incident grave de 94, nous avons un Concorde au décollage de Roissy : à 81 kt, un pompage survient, puis un autre, avant la vitesse de décision. A chaque fois le commandant de bord continue. Le décollage a lieu avec surchauffe, d’où l’impossibilité de rentrer le train et un nouveau pompage. L’équipage veut vidanger en urgence, le contrôleur aérien lui dit que l’avion n’est pas assez haut. L’avion réussit à se poser : on voit qu’AIR FRANCE estime que l’équipage avait bien fait de décoller, que cela correspondait à la politique du « go minded ».
Depuis 1981, on reprochait de ne pas avoir une procédure rigoureuse sur ce point et le NTSB demandait à passer en procédure d’urgence plutôt qu’en procédure de secours.
Nous n’avons pas l’intention de nuire à quiconque. Le commandant de bord était très sérieux.
LA PRESIDENTE
Quand a lieu cet incident ?
M LE CARROUR
C’est le dernier de notre liste.
LA PRESIDENTE
Apparemment nous ne l’avons pas abordé
Me MALGRAIN
Il n’y a pas d’éclatement de pneu
M LE CARROUR
Concernant la pertinence de cet incident :
Le « go minded » n’est pas pertinent car l’incident est susceptible de survenir après V1.
On vous dira : un double évènement au décollage n’est pas prévu par la certification. Je me dis pourquoi ne pas envisager à Gonesse en 2000 plusieurs incidents qui surviennent ?
Dans l’incident de 94, il y a pompage et surchauffe de roue, deux incidents non prévus ensemble. A cette époque on a découvert que le vol train sorti/trois moteurs n’était pas prévu dans le manuel de certification. Cela est apparu après. L’équipage n’avait donc pas les courbes de performance à ce moment. C’est en ce sens que cet incident est précurseur de l’accident de Gonesse.
LA PRESIDENTE
C’est l’incident du 17 avril 94, page 6 du chapitre 4 sur les évènements précurseurs
M LE CARROUR
Ces incidents sont les incidents classés. Le terme « incident DG/DT » est une classification maison (comme pour le TSS) qui prouve une certaine importance de l’incident en question.
LA PRESIDENTE
Je lis votre rapport sur ce point :
« Commentaires de la CEA :
Bien que cet incident grave n’ait pas trouve son origine dans l’éclatement d’un pneumatique comme le 25 juillet 2000, la CEA considère que plusieurs enseignements auraient pu en être tires et qu’en ce sens, il est précurseur. En particulier en ce qui concerne :
-une meilleure prise en compte aux plans certification, technique et opérationnel de la gravite des événements affectant simultanément les moteurs et la capacité de manœuvre du train ;
-la sensibilisation des équipages a ce type d’événement. Sensibilisation a laquelle aurait beaucoup contribue la présence dans le TU des 1994 des performances requises dans cette configuration ;
-la nécessite de réflexion a mener en matière de culture de poursuite du décollage avant V1. Cette culture étant devenue aujourd’hui doctrine officielle dite « GOMINDED » ;
-la charge de travail particulièrement importante pour l’équipage sur une durée courte avec application de 4 check-lists urgence et secours, des difficultés a maintenir une trajectoire ascendante, et des contacts fréquents avec la tour de contrôle obligée d’imposer des contraintes de vidange a un avion en graves difficultés.
Réflexion qui aurait du entrainer une remise en cause de la documentation et des check-lists. »
M LE CARROUR
Concernant l’étude BMT, c’est une étude des risques potentiels identifiables sur Concorde, commandée par British Airways
Cette étude ne nous a pas été donnée par AIR FRANCE, nous avons eu du mal à l’obtenir. Le 25 juillet 2000, seulement 50% des corrections recommandées avaient été réalisées à Air France. La CEA laisse aux enquêtes et instructions extérieures à l’établissement personnel naviguant la tache d’évaluer le niveau de la maintenance Concorde chez Air France, par rapport à celle très perfectible des autres types d’avions de sa flotte.
LA PRESIDENTE
De quelles recommandations parlez-vous ?
M LE CARROUR
50% des 55 risques relevés par l’étude avait été corrigés par AIR FRANCE. Cela est expliqué par les experts je suppose.
LA PRESIDENTE
Pas dans ces termes.
LA PRESIDENTE relit le rapport du CHSCT sur ce point:
« Ce n’est qu’en 1998, à la demande de British Airways et dans un but de prolongation de l’exploitation jusqu’en 2012, que le cabinet BMT Reliability Consultant fit avec l’aide de Rolls-Royce une étude des risques potentiels identifiables sur Concorde. Ceci après que 12 incidents qualifies de majeurs soient survenus en vingt et un ans d’exploitation. Ces incidents étaient pourtant connus de longue date.
55 risques potentiels d’accidents ont été identifies, concernant les moteurs. En particulier, les risques d’incendie intempestif et de défaillances multiples du moteur ou l’incapacité de maitriser des débris à haute teneur en énergie. Parmi les risques graves furent aussi identifies les facteurs humains et la maintenance. La CEA a eu beaucoup de mal a obtenir communication de cette étude par la compagnie. Celle-ci a mis plusieurs mois à la retrouver. Le 25 juillet 2000, seulement 50% des corrections recommandées avaient été réalisées à Air France. La CEA laisse aux enquêtes et instructions extérieures à l’établissement personnel naviguant la tache d’évaluer le niveau de la maintenance Concorde à Air France, par rapport à celle très perfectible des autres types d’avions de sa flotte. »
Vous nous parlez également de la note du NTSB…
M LE CARROUR
Oui, c’est un document fondateur qui explique tout.
LA PRESIDENTE relit le rapport sur ce point :
« Pour la CEA, le document qui illustre le mieux la façon dont a été traite le retour d’expérience sur Concorde est la note du NTSB du 9 novembre 1981, jointe intégralement en annexe de ce chapitre et dont les deux phrases les plus pertinentes sont reprises ci-après. Apres que plusieurs éclatements de pneumatiques soient survenus, les seules actions correctrices mises en vigueur furent une vérification supplémentaire des pneus et une consigne aux équipages. Ces actions furent ainsi jugées a posteriori par le NTSB : »
Je vous laisse lire la suite :
M LE CARROUR
Ce n’est ici qu’un des éléments importants de cette note, que nous avons cité en extrait dans ce chapitre :
« Note NTSB 9 novembre 1981
A quatre occasions au cours des 20 mois allant de juillet 1979 à février 1981, un Concorde d’Air France exploité à partir des aéroports Dulles International ou Kennedy International a été impliqué dans un incident potentiellement catastrophique di) à l’explosion de pneus pendant le décollage. Le caractère répétitif de ces incidents et en particulier la réaction des équipages lors des incidents les plus récents ont sérieusement inquiété le Conseil National de Sécurité des Transports (NTSB). »… Bien qu’il y ait eu un accord général de toutes les parties impliquées dans les investigations quant à la validité de l’action correctrice, l’expérience opérationnelle acquise depuis jette un sérieux doute sur l’efficacité de cette action » »
LA PRESIDENTE
Cette note est au dossier en cote DA 3283
M LE CARROUR
Cette note est une mine d’enseignement, du plan historique comme pour l’analyse de ce qui s’est passé par la suite. La note n’est pas tendre avec les équipages qui ne sont pas mauvais par essence et sont toujours le reflet de la formation qu’on leur donne : s’ils se comportent mal, sauf rares exceptions, c’est que quelque chose n’a pas été fait.
Le NTSB demandait un rehaussement du niveau dans les urgences, ce qui n’avait toujours pas été fait en 2000.
Concernant le rapport du BEA sur l’accident de Washington de 79 :
A ce sujet nous avons écrit :
« Un parfait exemple de cet esprit et de cette volonté d’édulcoration et de minimisation des problèmes au niveau de la classification des événements figure aussi dans le préambule du rapport d’enquête du BEA sur l’accident du 14 juin 1979 a Washington. « Il a été convenu que l’événement était classé incident. Compte-tenu de l’importance de cet incident, le NTSB a demandé que l’enquête soit effectuée suivant la procédure suivie pour un accident et a chargé le bureau enquête accident français d’organiser et de diriger l’enquête hors des Etats-Unis ». »
Si Washington n’est pas classé accident je ne vois pas ce qui peut l’être…
Parmi les faits significatifs, nous avons également cité les faits non répertoriés :
« Un mois avant l’incident d’éclatement de pneumatiques survenu a Dakar 1e15 mars 1979 et au même endroit, un Concorde avait connu le même incident. Celui-ci ne figure dans aucun document sinon une télécopie annexée au compte-rendu d’incident classe d’exploitation n° 79 -02. Cette même télécopie rapportant d’ailleurs plusieurs éclatements de pneumatiques survenus au même endroit sur d’autres avions sans que des mesures correctrices soient prises en urgence.
Cet exemple conforte la constatation du rapport BEA déjà citée et concernant le taux d’occurrence des incidents de pneumatiques : Ce taux est calculé à partir des rapports d’incidents des compagnies. Il faut considérer que ce recueil n’est pas exhaustif, le pourcentage d’incidents non rapportés étant inconnu. Ce chiffre peut être considéré comme optimiste. » »
Enfin ce qui nous a beaucoup interpellés, c’est le Flash Tyre qui permet d’alerter le plus tôt l’équipage qu’un pneu a éclaté ou est dégonflé :
« Une dernière preuve de la sous-estimation volontaire de la gravite des problèmes nous est donnée par le système de détection de sous-gonflage « flash tyre » impose par les consignes de navigabilité du 14 janvier 1981 et du 15 mai 1982. Alarme inhibée a partir de 135 kts ; l’équipage est prive de cette alarme essentielle a une vitesse a laquelle il peut encore décider d’interrompre le décollage. Cet équipement est pourtant juge non nécessaire au vol par le constructeur, l’autorité de tutelle et la compagnie, et est propose en tolérance technique avec pour seule condition une vérification de la pression des pneus avant le départ (MEL II 15.32.3). »
On se rend compte qu’il y a un trou de sécurité, on met en place un équipement nécessaire et on s’autorise à décoller sans lui avec comme mesure compensatrice un élément bidon : vérifier la pression avant le départ. Nous avons appris que l’avion accidenté avait fait plusieurs vols en tolérance flash tyre. Je me demande également pourquoi on a conservé un trou au niveau de la protection de l’équipage à partir de 135 kt.
LA PRESIDENTE
Avant la suspension, souhaitez-vous nous dire autre chose ?
M LE CARROUR
Sur l’ensemble du rapport ?
LA PRESIDENTE
Oui
M LE CARROUR
Bien sur, de nombreuses choses me paraissent importantes comme par exemple la préparation du vol.
LA PRESIDENTE
Nous avons déjà débattu d’un certain nombre de points.
M LE CARROUR
Je reste à votre disposition.
L’audience est suspendue de 17h15 à 17h45
LA PRESIDENTE
Je voudrais voir avec LE PROCUREUR et les parties la question de M BOURGEOIS. Les investigations sont en cours pour un certificat médical ?
LE PROCUREUR
L’hôpital a refusé de le faire pour une question de secret professionnel, bien que nous ne demandions pas quelle maladie il a. Nous aurons un bulletin de situation de l’hôpital de Grenoble.
LA PRESIDENTE
Est-ce que les parties ont des questions à poser à M LE CARROUR ?
Me DELORMME
Quel est le référentiel utilisé par M LE CARROUR, et pourquoi il n’utilise pas le TSS ?
M LE CARROUR
J’ai expliqué le rôle du CHSCT. Le TSS, ce n’est pas notre domaine d’action, puisqu’il s’agit de certification. En revanche la convention de Chicago et ses annexes permettent d’analyser les choses. Je n’ai vu écrit nulle part qu’il y ait des cas particuliers pour le Concorde
L’objectif du TSS est d’obtenir le même niveau de sécurité que pour les autres avions.
Nous avons utilisé ce qui est présenté exhaustivement dans notre rapport, il est vrai fatiguant à lire, mais cela ne peut être autrement car il s’agit d’une vraie jungle. Si l’on part de la convention de Chicago, on tombe sur des choses claires. Au niveau français, tout était régi par l’IGAG 300 : dans la foulée des directives et circulaires ont été déclinées, jusqu’à ce qu’il soit remis de l’ordre là dedans en 87…
LA PRESIDENTE
Non, ne reprenez pas tout.
M LE CARROUR
Dans les textes on trouve comment classifier un évènement. On donne des listes d’exemple d’évènements qui permettraient de classer. En particulier dans l’annexe 13, on ne ferme jamais la porte à plus de prudence. Il est dit que si cela paraît important, on peut traiter comme un accident ce qui a été qualifié d’incident.
A chaque fois, nous sommes revenus sur les textes en vigueur à ce moment
LA PRESIDENTE
Pour vous quelle importance avait cette classification ?
M LE CARROUR
Que l’évènement soit un accident ou un incident change de savoir comment un évènement peut perdurer ou être oublié.
LA PRESIDENTE
Cela peut changer quelque chose en ce sens ?
M LE CARROUR
Oui : on vous dit que Washington ou Dakar, ce n’est rien, puis vous trouvez ensuite des monstruosités…
Me DELORMME
Peut-on faire des probabilités sur une exploitation du Concorde ?
M LE CARROUR
Je ne permets pas de rentrer dans le travail des certificateurs qui établissent les probabilités, mais en tant que CSHCT j’ai le droit de demander qu’on me démontre que l’on est revenu à un niveau de probabilités de 10-9 : ceci ne nous a jamais été démontré.
Nous avons dit : vous nous dites que cet avion n’était plus bon, montrez-nous sur quelle base vous le remettez en vol ? Cela n’a pas été fait.
Je suis persuadé que le TSS montre que les évènements qui ont eu lieu font que l’avion n’y correspondait plus.
LE PROCUREUR
Concernant le Concorde par rapport aux autres avions : le taux d’éclatement des pneus serait de 1 à 100% supérieur, et de même ce que vous nous avez dit sur les retours d’avion. Avez-vous d’autres informations sur ces comparaisons ?
M LE CARROUR
Un représentant du CHSCT s’en est chargé mais nous avons nos limites : nous ne l’avons pas fait. Les chiffres que j’ai cités relèvent de calculs au niveau de l’exploitation chez AIR FRANCE. Nous ne pouvions pas interroger les autres compagnies, nous n’en avons pas le pouvoir. De 97 à 2000 nous avions le système informatique d’enregistrement des incidents : nous avons pu ainsi comparer plus de 1 millions de vols face à 3000 pour Concorde.
LE PROCUREUR
Est-ce que M GUIBERT a des observations à faire sur ce thème ?
M GUIBERT
Non nous n’avons pas d’informations spécifiques de ce genre : les informations que nous avons sont les études de MM POLI et GRUZ. Le maniement des statistiques est toujours délicat, d’autant plus pour le Concorde, du fait qu’il y a peu d’heures et peu d’avions. Si vous permettez, M COUVE DE MURVILLE disait « les statistiques, c’est comme les minijupes, ça peut beaucoup suggérer, mais ça cache l’essentiel ».
Rires dans la salle
LA PRESIDENTE
Je ne ferai pas de commentaires…
M LE CARROUR
Le B 777 a de nombreuses pannes : on les explique par des circonvolutions. De ce fait il vole toujours. Il est vrai que du fait qu’il y a peu de vols, les statistiques ont moins de poids.
LA PRESIDENTE
Pour vous que cachent ces attitudes ?
M LE CARROUR
Des intérêts économiques. Certainement également pour le Concorde des questions de prestige et politiques
M PERRIER
Je vais surtout apporter quelques informations sur les évènements significatifs qui ont été signalés:
Premièrement, il a fait allusion au livre de M TURCA, publié en 77. Après l’accident de 2000, il a fait une deuxième édition en ajoutant quelques éléments. Ce qu’il voulait dire, c’est que les éclatements en vol ne font pas partie des essais en vol.
Deuxièmement, après la suspension de 2000, on retrouve un certain nombre de vol autorisés : l’un pour ramener l’avion de réserve d’AIR FRANCE depuis les Etats-Unis. Nous avons également l’aller retour Paris Istres en janvier et février 2001 pour les essais. Egalement en avril-mai 2001, pour qualifier les nouveau pneus. La campagne terminée, l’avion revient à Paris. A chaque laissez-passer, les mécaniciens sont à bord. Pour ces 5 vols, la seule précaution prise est qu’un soin particulier était apporté à l’état de la piste, pour ne pas risquer d’éclatement de pneus.
LA PRESIDENTE
Qui donnait les autorisations ?
M PERRIER
La DGAC
M LE CARROUR a également parlé du vol d’avril 94, qui n’a rien à voir avec les pneus. Je ne comprends pas la définition catastrophique qu’il en a faite. Il est indiqué que la panne du moteur 1 est due à une rupture d’ailette, ce qui arrive à tous les moteurs. L’alarme WHEEL se déclenche, ce qui peut indiquer surchauffe de freins ou pneus dégonflés : le train n’est donc pas rentré. Trois moteurs vont bien. Il est normal qu’en termes de protection de l’environnement on demande à l’équipage de monter à une certaine altitude pour vidanger. Lors de l’incident de Washington, les contrôleurs américains ont donné l’autorisation de vidanger sans limitation, sans préoccupation de savoir si l’avion survolait des zones habitées. Mais ici l’avion n’était pas en urgence.
Pour le NTSB, nous avons trouvé les termes excessifs. Nous en avons déjà parlé.
Pour le rapport BEA, j’étais étonné de lire le point de vue du CHSCT : « la CEA regrette fortement la non-application des mesures décidées à la suite des événements graves de 1979 (protection des réservoirs, etc.) et l’inexistence d’un système d’évaluation à moyen et long terme des mesures mises en place. » Sachant qu’il n’y a pas eu de mesures de protection des réservoirs ni etc…cela démontre la qualité de ce rapport….
Concernant le Flash tyre, pourquoi l’avons-nous inhibé à 135kt ? Au départ nous ne l’avions pas inhibé mais ensuite nous avons discuté avec les exploitants et les autorités. Ils ont pensé qu’il ne faut pas, vis-à-vis d’un évènement qui n’est pas potentiellement grave, qu’il y ait d’hésitation autour de la vitesse V1. Il faut une valeur sans confusion possible. Ainsi cela est impératif jusqu’à 135 kt, après cela est toujours consultable. On veut éviter une confusion au moment de V1 pour un évènement qui n’est pas de l’importance de la perte d’un moteur (qui nécessite la non inhibition de l’alarme au décollage).
J’étais aussi très étonné que M LE CARROUR ait douté du bon sens de la remise en service du Concorde. Nous avons remis en service l’avion en accord avec les autorités anglaises et françaises, en ayant pesé tout les aspects d’une sécurité renforcée.
LA PRESIDENTE
Cela modifie-t-il quelque chose à ce que vous avez écrit ?
M LE CARROUR
Vous avez, je pense, compris qu’avec cet avion tout baignait dans l’huile mais, je ne dis pas ça de façon conflictuelle…Pour le vol du 5 mai 2001, et je vous permets d’interroger M GRANGE sur ce point, car c’est lui qui nous a menti à trois reprises, l’équipage n’avait pas les titres nécessaires pour ce transport.
Me DELORMME
Le rapport du CHSCT a un but plus large que celui du procès…
LA PRESIDENTE
Oui bien sur mais c’est pour ça que nous ne pouvons pas passer de temps sur ces thèmes.
M LE CARROUR
Concernant l’incident de 94, vous verrez de quoi nous parlons : l’équipage s’est fait peur. Ils étaient dix nœuds en dessous de la vitesse réglementaire.
M PERRIER
Je voulais ajouter que pour le vol du 5 mai 2001, pour le laissez-passer la liste des personnels transportés avait été déposée à la DGAC
M FRANTZEN
Le concept de laissez-passer est normal pour tous les transports particuliers notamment d’essais en vol : dans ce cas on vole alors dans les conditions prescrites par ce document, avec les personnels compétents.
LA PRESIDENTE
Quel service donne l’autorisation ?
M FRANTZEN
C’est l’héritier du SFACT.
Le deuxième commentaire que je voulais faire, c’est concernant cette histoire d’une note de 2000 du SFCAT sur une comparaison d’éclatements de pneumatique. J’ai été interpellé par la fourchette : entre 10 et 100% : je me suis renseigné sur les sources de cette enquête est j’ai réalisé que les sources sont difficiles à exploiter car les compagnies ont tendance à ne pas passer par le constructeur mais vont directement chez le fournisseur. J’ai demandé à une compagnie qui a exploité Concorde et des B747 et autres Boeing de faire une comparaison, selon les mêmes critères : sur la période entre 93 et 99, j’ai calculé le nombre de décollages par incident : je constate que pour les B747 le nombre varie considérablement d’année en année : de 10000 décollages par incident jusqu’à 2900 décollages par incident. Pour Concorde, 1800 décollages par incident. Entre la moyenne des B747 et celle de Concorde, le rapport est de 2,7 : il peut certes amener à se poser des questions mais ne permet pas pour autant de se poser des questions définitives.
LA PRESIDENTE
Avez-vous un support écrit de ce que vous dîtes ?
M FRANTZEN
Non
Me DELORMME
Les informations contestées figurent en cote DA 3550
M LE CARROUR
Je souhaite réagir : je viens d’entendre parler d’une note à laquelle j’ai eu accès. Il convient de regarder ce document.
Le document DA 3550 est présenté au rétroprojecteur.
M LE CARROUR
Vous notez, p4, de nombreux points d’interrogations à de nombreux endroits dans les tableaux, ceci pour vous montrer le niveau imprécis de connaissance des évènements, qui n’étaient analysés ni avec le même niveau de connaissance, ni avec le même niveau d’expertise que pour Gonesse.
En ce qui concerne la surveillance de la division Concorde…
LA PRESIDENTE
Cela a été vu
M LE CARROUR
Je ne suis pas sur que la surveillance ait été correcte
Me NDYAIE
Il me semble important de dire que les représentants d’AIR FRANCE au CHSCT n’ont pas signé le rapport. Une note en ce sens est d’ailleurs jointe.
M LE CARROUR dit qu’il a un pouvoir d’inspection, mais qu’il ne connaissait pas Concorde : est-ce qu’alors vous n’avez pas vous en tant que CHSCT failli à votre mission d’alerter sur les dangers ?
M LE CARROUR
Je dis que le CHSCT est responsable, car il avait la responsabilité de la prévention. Nous nous sommes rendus compte que nous étions submergés et que nous ne disions rien, et que pendant ce temps là…cette entreprise à un fonctionnement particulier : il manquait des fiches de risques…etc. Nous avons essayé d’y mettre de l’ordre. Nous avions 400 incident par mois…cela faisait beaucoup. Je précise d’autre part que le CHSCT est présidé par le président d’AIR FRANCE.
Me NDYAIE
Je ne vous accuse pas mais je note votre autocritique qui n’apparait pas dans votre rapport. Tout à l’heure vous avez expliqué que vos collègues vous ont demandé de qualifier les évènements au regard des textes. Est-ce cela veut dire que vous aviez qualifié les évènements avant même de regarder les textes ?
M LE CARROUR
Une fois que j’ai eu la certitude d’avoir trouvé de façon exhaustive les textes pertinents, j’ai commencé le classement. Cela m’a couté beaucoup, notamment dans ma vie familiale. On m’a dit qu’à chaque fois il fallait que je me réfère aux textes : ça a été difficile pour moi car j’y avais déjà passé beaucoup de temps..
LA PRESIDENTE
Cette qualification au départ, vous l’aviez fait à partir de quoi ?
M LE CARROUR
A partir des textes.
Me NDYAIE
Je m’étonne que le fait de retrouver des textes sur lesquels on s’est déjà basé soit si difficile pour quelqu’un qui est déjà intervenu à d’autres procès…
Me DALMASSO
En DA 2812, je vois un document adopté par le CHSCT au sujet de la reprise des vols : un avis défavorable est pris. A ce moment vous parlez déjà d’éléments précurseurs, or à ce moment vous reconnaissez que n’avez pas encore les éléments pour vous prononcer. Vous n’avez pas l’enchainement des causes et des effets et pourtant vous vous prononcez ?
M LE CARROUR
A ce moment il y a déjà un rapport d’étape du BEA, qui dit à demi mots qu’il y des défaillances dans le retour d’expérience.
Me DALMASSO
Alors que vous n’avez pas d’idée précise du scénario de Gonesse, ce que vous reconnaissez, comment pouvez-vous parler d’évènement précurseur ?
M LE CARROUR
A ce moment les expertises de l’effet diesel et de l’inflammation sont contestées ou inconnues
LA PRESIDENTE
Pourquoi alors parlez-vous d’éléments précurseurs ?
M LE CARROUR
Si vous respectez la convention de Chicago, les choses sont simples. Pour nous, les navigants, lors d’un crash nous avons tout de suite un doute. Pour le Concorde, après éclatement de pneus, percement de la structure, il y a des évènements précurseurs. Sur l’AF447…
Me DALMASSO
p 14 du rapport d’étape de 2003 vous dites « Ceci n’empêchera pas le BEA d’écrire à la page 171 de son rapport : « L’enquête a montré la complexité de l’accident du 25 juillet 2000. Cet accident n’était pas prévisible, même au travers de l’analyse approfondie de tous les événements en service. »». Vous contestez cette conclusion du BEA parce que vous avez qualifié différemment les évènements ?
M LE CARROUR
Oui nous ne sommes pas tout à fait amis avec le BEA.
Mme La Présidente je voulais parler des représentants au CHSCT…
LA PRESIDENTE
Oui, pourquoi ? Nous devons rester dans les limites qui sont utiles dans le cadre de notre procès, AIR FRANCE est dans la partie civile…mais allez-y si vous le voulez.
M LE CARROUR
Au CHSCT il y a quatre représentants AIR FRANCE non motivés, retraités et qui sont partis en cours de route. Si l’entreprise avait trouvé dans notre rapport des choses qui lui paraissaient assez fausses elle aurait fait usage de son droit de recours devant le TGI
Me DALMASSO
M GUIBERT, vous avez dit dans votre 1er rapport : « Les Experts ont pris connaissance du rapport très complet de la Commission d’Enquête du CHSCT – personnel naviguant Air France, notamment de leur étude sur les événements précurseurs (§ 4) et le retour d’expérience (§ 5).». Quand vous savez que l’annexe 13 de l’OACI ne concerne pas le suivi de navigabilité et que le TSS n’a pas été pris en compte, avez-vous des remarques ?
M GUIBERT
Non
Me GUERIN
Dans l’annexe 11 sur les FOD vous dites en citant l’exemple américain des inspections de pistes « Les comptes-rendus d’inspection doivent être archivés pendant au moins six mois.» Connaissez-vous la différence avec la réglementation en France ?
M LE CARROUR
C’est une bonne question mais pour ne pas faire d’erreur je préfère ne rien dire car je ne sais plus.
Me GUERIN
Vous avez dit tout à l’heure « Concorde, on ne connaissait pas » ; « AIR FRANCE ne nous disait rien » « 400 évènements nous étaient rapportés »…
M LE CARROUR
Non ils étaient rapportés à l’entreprise
Me GUERIN
L’employeur se devait-il de faire connaitre ce genre d’information au CHSCT ?
M LE CARROUR
Bien sur, cela est prévu par le code du travail. Ce n’est que très tardivement, vers 2006 que nous avons fini par recevoir un télex sur les incidents qu’AIR FRANCE voulait bien nous signaler. J’ai parlé de la base informatique mais je demande si mettre à la disposition du CHSCT une base de données revient à l’informer : pour moi non, car l’employeur doit être actif face au CHSCT. Nous n’étions pas informés. L’employeur nous présente les conditions de travail de la saison suivante : pourtant il ne le faisait pas pour Concorde.
LA PRESIDENTE
Pourquoi d’après vous ?
M LE CARROUR
C’était un monde à part.
Me GUERIN
A la page 18 de la première partie, « Le CHSCT-personnel naviguant constate a ce jour :… – le comportement de la Direction de la compagnie qui se retranche derrière les autorités de certification pour éviter toute initiative d’amélioration effective de la sécurité du travail et des vols. »
Confirmez-vous ?
M LE CARROUR
Oui et si nécessaire, je le démontre
LA PRESIDENTE
Non cela ira
Me GARNAULT
Je pense que tout le monde s’étonne qu’AIR FRANCE soit muette, si nous le sommes c’est que cela nous entrainerait, si nous parlions, vers de longs débats qui seraient en dehors de notre sujet. J’aimerai que M ARSLANIAN intervienne s’il est d’accord pour dire ce qu’il a pensé de cette intervention.
M ARSLANIAN
J’ai été surpris d’un certain nombre d’affirmations. Notamment l’application d’une classification récente à des évènements anciens. Il a été dit au cours des débats que ce qui était important, ce n’était pas le classement mais de savoir s’il y avait ou non enquête. Or nous avons vu que les évènements importants ont fait l’objet de bulletins de l’AAIB.
Il y a également des confusions entre l’annexe 13 et la convention de Chicago. L’annexe 13 par ailleurs est loin d’être simple.
Notre interprétation du suivi de navigabilité est très différente.
Sur la propreté des pistes, Me GUERIN trouvera toutes les informations dans le rapport du BEA : notamment aux Etats-Unis, la durée de conservation des archives est de 6 mois.
LA PRESIDENTE
Nous en avons parlé au début de l’audience
Me GUERIN
Ma question est : est-ce que ADP s’imposait de garder les archives comme aux Etats-Unis ?
M ARSLANIAN
Je n’en sais rien. Je sais que parfois ADP gardait des pièces. Il ne s’agissait pas de fiches. Je ne connais pas la durée mais il y a avait quelque chose.
M CHAUVIN
J’ai traité ce problème avec ADP : il n’y a pas de fiches : au bureau de piste, sur un cahier est noté tout ce qui sort de l’ordinaire ainsi que les inspections de piste. Ce cahier est archivé.
Dans un tout autre domaine, on parle toujours de dommage par FOD ; ce qui est un pléonasme car FOD veut dire « dommage par objet étranger ».
Me SOULEZ LARIVIERE
J’ai deux questions pour M ARSLANIAN, concernant ce qu’il a compris de ce qui a été dit par les experts aujourd’hui et concernant le coup de bélier hydrodynamique qui a été évoqué hier : j’aurai aimé que la réponse de M ARSLANIAN soit détaillée.
Il est convenu que ces questions seront traitées le lendemain.
LA PRESIDENTE
S’il n’y a plus de questions, nous suspendons l’audience.
L’audience est suspendue
LA PRESIDENTE
Différentes pièces ont été versées aux débats. De la part de M Bousserez : directive 2003-43 CE, de la part de Me Rappaport : avis de R. Auffray ancien ingénieur à la DGAC.
La présidente procède à la lecture d’une lettre manuscrite en date du 29 juillet signée par M. Auffray, intitulée « Avis de l’ancien ingénieur DGACen charge de la certification française de l’avion de type Concorde – De la navigabilité des avions Concorde ».
« L’expérience en service (incidents survenus à Dakar en 1978, à Washington DC en juin 1979 et accident survenus à Roissy en juillet 2000) montre que, pour le moins, une exigence règlementaire TSS (équivalent A § 1309 de JAR 25), n’est pas satisfaite. Il n’est pas acceptable en effet qu’une panne de classe majeure (éclatement d’un pneumatique) laquelle ne doit entraîner qu’une dégradation notable des marges de sécurité avec augmentation de la charge de travail de l’équipage, entraîne en fait une conséquence catastrophique. Il n’est pas acceptable qu’une panne de probabilité d’occurrence supérieure à 10-5 puisse entraîner des conséquences classées extrêmement improbables (10-9), comme cela vient de se produire à Roissy CDG.
Une modification de l’ensemble roues/pneus arrières des atterrisseurs principaux s’impose donc, le plus tôt possible (par ex : empêcher la rotation des roues quand la pression du pneu devient nulle, installer des T.P.I.S…) sachant qu’en attendant, l’aptitude aux vols implique des consignes (roulages lents, inspections pré-vols particulières…) et l’utilisation de pneumatiques comptabilisant un nombre réduit de cycles. » Raymond Auffray
Me SOULEZ LARIVIERE :
Je m’étonne du fait que cette pièce soit lue, ce n’est pas le cas des autres pièces versées.
Plusieurs avocats interviennent simultanément pour demander d’où vient cette pièce
LA PRESIDENTE
Me RAPPAPORT, pouvez vous nous donner des précisions sur cette pièce, son origine et si vous la transmettez en l’état.
Me RAPPAPORT
Cette pièce est déposée en l’état telle je l’ai reçue par lui le lendemain de l’accident. M Auffray avait appelé à mon cabinet pour m’avertir qu’il allait m’envoyer cette note par fax.
Me DALMASSO
Nous pouvons nous demander pourquoi elle est versée uniquement aujourdh’ui.
Me BUFFAT
Puisque la pièce a été lue intégralement, nous voudrions y répondre.
LA PRESIDENTE
Vous souhaitez parler de la pièce, pas d’inconvénient à l ouverture des débats.
Me SOULEZ LARIVIERE
Nous déposons deux documents assez longs : deux décisions de Cour d’appel et un certificat de navigabilité.
La PRESIDENTE
Sont présents aujourd’hui les experts et M. Alain Le Carrour qui a conduit l’enquête du CHSCT de Air France. Me Rappaport nous vous écoutons.
Me RAPPAPORT :
Nous sommes beaucoup à connaitre M. Auffray qui est intervenu dans beaucoup d accidents en qualité d’expert judiciaire. L’accident a entrainé bien évidemment beaucoup d émotion et j’ai reçu un appel de M. Aufray le lendemain pour m’annoncer qu’il m’envoyait sa réaction sur l’accident. J’avais déjà consulté M. Auffray dans différents dossiers où il n’était pas expert judiciaire. Si je verse cette note aujourd’hui c’est parce que la défense a produit une note très détaillée de M. Auffray. Et c’est intéressant d’avoir la réaction d’une personne qui a participé à la certification de Concorde. Cet note manuscrite est donc à même d’intéresser le tribunal pour que le débat contradictoire puisse avoir lieu.
M. GUIBERT
Ce document est présent à l’annexe 17 page 213. C’est un document amené par M.Auffray pour son audition avec le juge d’instruction. Il lui avait donné ce fameux fax.
LA PRESIDENTE:
Il faut être honnête cette lettre a échappé à tous.
Me DALMASSO:
Cette page sort de nulle part …
M. PERRIER :
Je voulais rappeler que c’est tout à fait vrai que M.Auffray a participé à l ultime phase de certification de 1974 à 76. En revanche à partir de cette date, il n’aura plus jamais à travailler dans le cadre de ses fonctions antérieures et fera de l’expertise judiciaire. Donc il ne fait plus de suivi de navigabilité. Très tôt après l’accident, il avait découvert que l’on avait fait des modifications après Dakar et Washington. Il ne connaissant pas ces modifications et donc quand il y a eu l accident il a compris qu’il y avait eu un continium. Donc quand il fait un rapport, il révise son jugement initial. Il faisait partie des personnes indignées que le certificat de navigabilité ait été retiré.
M. FRANTZEN
Je n’ai pas reçu cette note à l’époque. J’avais quitté le monde aéronautique depuis longtemps. Ce qu’il découvre, un éclatement d’un pneumatique provoquant un évènement dramatiques, personne ne le conteste après Gonesse d’où la nécessité d’une adaptation de la règlementation. On doit se situer dans l’appréciation d’une situation nouvelle.
LA PRESIDENTE
Est ce que le BEA l’a reçu.
M. ARSLANIAN
Je ne m’en souviens pas. Nous connaissions bien M. Auffray et comme il savait que nous forcément nous allions travailler sur cet accident, je pense qu’il nous l’a envoyé.
LA PRESIDENTE
Revenons aux incidents de 93.
Concernant l’incident du 15 novembre 1993, en cote DA 3301 l’AAIB relève que « La compagnie aérienne demande également aux fabricants de revoir la conception du déflecteur d’eau que la compagnie et le Bulletin AAIB considèrent comme responsable d’avoir pénétré le réservoir de carburant malgré l’assurance des fabricants que c’était un des objectifs de la conception de ce composant qu’il ne soit pas en mesure de la faire.».
Nous avions eu une discussion vendredi sur le déflecteur d’eau c’est pourquoi j’ai repris cette phrase : pour les britanniques, il s’agit donc bien d’un morceau de déflecteur.
Nous avions également vu la position des experts sur cet incident : pour les experts c’était la première fois qu’un tel incident avait lieu à si faible vitesse. Vendredi les experts ont dit que BRITISH AIRWAYS s’était ému de la gravité des incidents (perforations de réservoirs).
Je souhaiterai maintenant entendre M HERUBEL sur ces incidents. Oui, M FRANTZEN ?
M FRANTZEN
La pièce 16 est l’enregistrement de cet incident dans la banque de donnée de la CAA : il est y est mentionné « clôture par la CAA, action appropriées prises par le constructeur et l’opérateur. »
LA PRESIDENTE
Qu’est-ce que cela vise concernant les actions et comment peut-on clôturer sans connaitre les résultats ?
M FRANTZEN
Le service de cette base de données est non spécialisé : il consulte le spécialiste certification de la CAA, qui donne la position de la CAA sur la base des actions entreprises qui consistent à modifier des manuels de maintenance…le résultat est donc déjà acquis.
LA PRESIDENTE
Quelle est la date du document ?
Il semble que le document date de juillet 94
M PERRIER
Vis-à-vis de la date, la présentation de la décision de maintenance des servovalves est décidée en mars : la réunion avec les autorités dont la CAA se tient en juin 94 donc une clôture formelle est homogène au niveau du calendrier. L’action est relativement rapide.
LA PRESIDENTE
Nous entendons maintenant M HERUBEL
Il vous est reproché « D’avoir, en ayant, notamment, en qualité d’ingénieur en chef Concorde, responsable de la coordination technique du programme de cet aéronef, au sein de la société AEROSPATIALE, commis, entre le mois de juin 1993 et le 31 décembre 1995, des fautes dans le suivi de la navigabilité du Concorde ayant sous estimé la gravité des dommages causés par les différents incidents ayant affecté les appareils Concorde au cours de l’année 1993 et ceux précédents, en n’ayant pas été suffisamment attentif au caractère répété de ces incidents, en ayant continué de privilégier le traitement des causes des éclatements de pneus aux dépens des conséquences, en ayant imprudemment négligé de rechercher des solutions techniques de protection ou renforcement de l’intrados contre les risques de projections et en ayant négligé le risque incendie et le risque de perte de poussée des réacteurs, créant ainsi les conditions ayant rendu possible la survenance de l’accident catastrophique du 25 juillet 2000. Involontairement causé la mort de 113 personnes …:»
LE PROCUREUR a demandé un non lieu à votre égard mais n’a pas été suivi par le juge d’instruction. M HERUBEL, pouvez-vous indiquer au tribunal comment vous avez eu connaissance de ces évènements ? En juin 93 vous aviez été nommé le 15 juin 93 ingénieur en chef Concorde. Le document DA 3767 précise: « Il rend compte opérationnellement au Directeur de Programme CONCORDE. Il est chargé de s’assurer de la résolution de l’ensemble des problèmes techniques et industriels (y compris le maintien de navigabilité) liés à l’exploitation des avions et Incombant à la Division. Il représente la Division dans les Technical Support Meeting.». Comment avez-vous perçu les évènements de 93 ?
M HERUBEL
A ma prise de fonction en ingénieur concorde début juillet 93 j’ai à ma disposition pour être au courant des évènements le compte rendu de l’airworthiness review meeting de juin 93 où ne figurent pas les informations relatives aux pneus, puis les rapports techniques de l’après vente relatant les évènements dans le cadre du suivi de navigabilité par les deux compagnies aériennes : figuraient les actions et les suites données.
Ce suivi de navigabilité qui faisait partie de mes fonctions était basé sur les informations données par les 2 compagnies aériennes, BRITISH AIRWAYS par le biais de BRITISH AEROSPACE et AIR FRANCE par l’intermédiaire de notre SAV. Les personnels techniques du SAV d’AEROSPATIALE étaient à ma disposition et physiquement à coté de moi. Ils suivaient les opérations de concorde depuis longtemps. Coté anglais, les personnes en charge du suivi étaient les SAV de BRITISH AEROSPACE qui rendaient compte des évènements et des suites à donner
Ces évènements étaient passés en revue entre les deux constructeurs, et en cas de problème particulier des actions communes pouvaient être prises
La connaissance des évènements de juillet 93 et octobre 93 est apparue lors du 2e évènement, le premier incident ayant été classé mineur chez BRITISH AIRWAYS. Nous avons été alertés par BRITISH AIRWAYS le 25 octobre par courrier et avons tout de suite réagi avec BRITISH AIRWAYS é pour analyser et entreprendre des actions. Lors de réunions avec BRITISH AIRWAYS et AIR FRANCE, nous avons compris que le système de freinage était la cause des éclatements (blocage de roue par les freins lors du roulage ou avant l’atterrissage) et qu’il fallait régler ce freinage de roue intempestif, ce que demandait fermement BRITISH AIRWAYS
LA PRESIDENTE
Devant le juge d’instruction vous avez même parlé de « coup de poing sur la table ». Pour quelle raison ?
M HERUBEL
Les deux incidents étaient survenus de façon rapprochée après un long laps de temps sans problème. Pour eux il y avait une raison à cela.
LA PRESIDENTE
Quel était le lien entre les incidents de juillet et octobre ?
M HERUBEL
Un blocage de roue, à l’atterrissage dans le 2e cas et au roulage dans le 1er cas, qui avait entrainé l’éclatement du pneu, la roue étant restée immobile sur la piste et le frottement ayant entrainé l’éclatement. Il n’y avait aucune vitesse de rotation, la roue étant bloquée.
Les conséquences communes étaient un certain nb de dégâts : percement de l’intrados : dans l’incident du 15 juillet l’avion étant à l’atterrissage le réservoir en question était vide, dans l’incident du 25 octobre, le réservoir était plein et l’avion ayant été arrêté rapidement avec intervention des services de sécurité, une fuite de carburant sur la piste avait été constatée, le réservoir s’étant certainement vidé sur la piste mais sur un temps assez long car le trou était petit.
Le problème principal de BRITISH AIRWAYS (en dehors des perturbations du service) était son image de marque, cette compagnie ayant fait du Concorde sont image de marque.
LA PRESIDENTE
L’attente était la même pour les anglais comme pour les français ?
M HERUBEL
Cette demande bien sur s’adressait à l’ensemble de la chaine du suivi de la navigabilité. BRITISH AIRWAYS ne parlait pas de suivi, ce n’est pas son rôle. Nous avons mis en place des réunions entre les compagnies et constructeurs : dès que le système de freinage a été soupçonné un groupe de travail a été crée pour connaitre la cause et les actions à entreprendre.
De plus BRITISH AIRWAYS était persuadé que dans le 2e cas le déflecteur était à l’origine du percement du réservoir. Un groupe de travail a été mis en place même si nous n’en étions pas persuadés.
LA PRESIDENTE
Pourquoi les anglais en étaient-ils eux persuadés ?
M HERUBEL
Ils n’ont rien retrouvé à part une pièce de la trappe pantalon (porte verticale lorsque le train est sorti) trouvée le 15 juillet : cette pièce a été incriminée car elle a été retrouvée dans le réacteur.
LA PRESIDENTE
Oui en juillet il y a eu consensus sur ce point.
Techniquement la servovalve assurait la répartition et le passage de l’huile jusqu’au frein ?
M HERUBEL
Oui en gros. Le liquide hydraulique (terme utilisé plutôt que huile) c’est la pression qui sert à serrer les stators et les rotors des freins. Entre l’ordre de freinage du pilote sur la pédale de palonnier et l’arrivée de la pression hydraulique sur les pistons de freins il y a un système qui permet de ne pas bloquer la roue : la servovalve règle la pression. Si pour une quelconque raison elle se bloque ouverte, la pression est libérée et la roue se bloque. Si l’avion continue à avancer ; la roue bloquée finit par éclater. Tout ceci est résumé dans la note d’AEROSPATIALE de mars 94. Le but du groupe de travail a été d’harmoniser les méthodes BRITISH AIRWAYS AIR FRANCE qui permettait un meilleur fonctionnement de la servovalve : l’expérience d’AIR FRANCE a été retenue. Ceci a fait l’objet de demande de modification du manuel de maintenance et des consignes de montage et de démontage des servovalves
LA PRESIDENTE
Le travail s’est concentré sur la servovalve ?
M HERUBEL
Oui car elles étaient à l’origine des blocages des roues. A la suite des conclusions du groupe, BRITISH AIRWAYS a appliqué les modifications. Chez AIR FRANCE il n’y avait pas eu récemment de problème de blocage des roues
LA PRESIDENTE
Je voudrai revenir sur certains points d’une note que vous avez rédigée (DA3227). Avant toutefois, j’ai une question : aviez-vous eu connaissance de l’incident de janvier 93 ?
M HERUBEL
A mon souvenir non : cet incident ne figurait pas dans les dossiers. Lorsque nous avons revu l’ensemble des évènements d’éclatement et perforation, je pense qu’il est dans la liste…
LA PRESIDENTE
Je vous le demande car le juge d’instruction vous a demandé « D’après les éléments figurant au dossier (Da 3927), le 16 janvier 1993 un incident se produit au décollage. Les dommages observés sur le pneumatique montrent qu’ils sont liés à un impact en service (FOD), puisque les études n’ont montré aucune anomalie de fabrication du pneumatique. Les conséquences ont été les suivantes : remplacement GTR. 3 suite à impacts sur les ailettes du 2è étage. Remplacement de la trappe pantalon, fixations et attaches inférieures arrachées, remplacement roues 7 et 8, remplacement carénage servovalves et carénage de protection de tuyauteries hydrauliques. Que vous évoque cet incident et ses conséquences ? En a t-il été question lors de l’examen des incidents rencontrés par les Concorde anglais ? »
Vous avez répondu :
« Après les incidents sur les Concorde anglais, ont été examinés des incidents d’éclatement de pneu et leurs conséquences. Nous nous sommes focalisés sur les incidents avec percement de réservoirs. Quant aux questions des conséquences sur le fonctionnement des réacteurs, ce n’était pas mon domaine, je n’ai rien à dire dessus. Tous ces incidents étaient repris dans les différents rapports annuels et évoqués dans les réunions. Vous avez dans votre dossier une note de la réunion CAMG de 1993 (Da 3551) qui fait référence aux différents types de réunions et de documents, notamment » l’Airframe system reliability report » et le « propulsion system report ». il y avait une revue générale régulière des questions avec l’ensemble des intervenants. Des documents similaires pour les années 1994 et 1995 ont du exister mais je ne les ai pas vus récemment. »
M HERUBEL
Comme il n’y avait pas eu percement de réservoir nous ne l’avions pars repris en compte
LA PRESIDENTE
J’aimerai que l’on revienne sur cette note
M HERUBEL
M HOLLIDAY était En charge de la navigabilité à BRITISH AEROSPACE c’est pourquoi il a cosigné cette note avec moi : cosigner veut dire que chacun prend en compte la note sachant que les compétences ne sont pas les mêmes entre les constructeurs
LA PRESIDENTE
Mais cette cosignature veut dire que les deux parties sont d’accord avec cette note.
M HERUBEL
Les annexes restent la partie de chaque intervenant. En revanche les conclusions sont communes.
LA PRESIDENTE
Vous dites dans cette note « Depuis son entrée en service, le Concorde a connu un certain nombre de cas d’éclatement de pneu dont l’historique est donné dans les tableaux figurant en annexe 1. Parmi ces incidents, certains ont conduit à une perforation de l’aile avec ou sans fuite de carburant. En 1979, un grave incident (le fameux incident de Washington) a donné lieu à une analyse complémentaire des risques liés à un éclatement de pneu, et la flotte a fait l’objet d’un ensemble de modifications visant à limiter autant que possible :
- les probabilités d’éclatement d’un pneu,
- les risques résultant de l’éclatement d’un pneu.
De 1979 à ce jour, 4 éclatements de pneu avec perforation de l’aile se sont produits, les 4 fois chez BRITISH AIRWAYS (en 1981 et 1985 et 2 en 1993).
Les 2 derniers cas se sont produit le 15.07.1993 et le 25.10.1993. Ces dates étaient si rapprochées que BRITISH AIRWAYS a demandé la prise de mesures spéciales.
Le présent document est le résultat de notre analyse, laquelle repose sur l’analyse de sécurité initiale et sur l’analyse de «l’incident de Washington ».
Vous dîtes également :
« Description des risques
Les risques liés à l’éclatement d’un pneu sont :
-Perte d’efficacité des freins qui, si une seule roue est concernée, est qualifiée de mineure.
-Risque d’incendie lorsque l’éclatement du pneu entraîne une perforation du réservoir avec fuite de carburant.
-Risque d’incendie dû à la diffusion d’un voile de liquide hydraulique dans la zone des freins de la roue.
Les risques d’incendie liés à l’éclatement d’un pneu ont été étudiés après l’incident survenu sur le Concorde à Washington le 14 juin 1979.
Les conclusions de cette étude sont incluses dans le rapport réf. CL/MFQ N°408251/79. Les conclusions de ce rapport en matière d’incendie (jointes en Annexe 2) sont qu’il existe des risques d’incendie dans les conditions suivantes :
- Position interdisant le décollage à vitesse élevée (freins très chauds) liée à une perforation du réservoir et à une fuite de carburant.
Cette configuration est jugée dangereuse. »
M HERUBEL
« position interdisant le décollage à vitesse élevée » veut dire accélération-arrêt. Par « dangereuse » il faut comprendre « critique »
LA PRESIDENTE
Vous évoquez l’évaluation des risques incendies. Concernant l’évaluation optimiste de ces risques :
« Nous estimons que, pour avoir un incendie, nous avons besoin de la combinaison d’une fuite de carburant et d’une source d’incendie.
Nous avons eu un incident qui a donné lieu à un incendie local à la suite de l’éclatement d’un pneu en raison de la rupture d’un conduit hydraulique et de la projection de liquide hydraulique sur des freins chauds.
La probabilité estimée est de 1/176424 = 5.10-6/M HERUBEL de vol. Nous avons 4 cas de perforation de réservoir (hormis l’incident de Washington) qui ont entraîné une fuite de carburant sur la piste. Etant donné que nous avons connu 41 cas d’éclatement de pneu, le pourcentage de cas associés à une perforation de réservoir est de : 4/41 = 1 éclatement sur 10. Si on considère que les 2 événements sont indépendants (ce qui n’est pas le cas puisque les deux événements sont dus à l’éclatement d’un pneu), nous pouvons adopter une valeur optimiste de 5.10-6 * 1/10 = 5.10-7 pour les risques d’incendie. »
Concernant l’évaluation pessimiste de ces risques :
« Sur les 4 incidents de perforation de réservoir, aucun n’a donné lieu à un incendie :
La valeur pessimiste est donc : 1/176424 = 5.10-6. Compte tenu des points ci-dessus, les risques d’incendie liés à l’éclatement d’un pneu sont estimés entre 5.10-7 et 5.10-6. Prenons une valeur moyenne de 10-6 /h de vol.
Ce chiffre ne répond pas à l’objectif de 10″7 associé à une situation particulière d’avarie dangereuse. Néanmoins, les risques moyens totaux au niveau de l’avion, qui se situent entre 5.10-6 et 10-5 pour des répercussions dangereuses, ne sont pas notablement plus élevés. »
Nous en avions parlé déjà. Voulez vous ajouter quelque chose ou confirmez-vous les termes du rapport ?
M HERUBEL
Un point : par dangereux il faut comprendre critique (erreur de traduction). C’est M HECKMANN qui a bien exposé cette méthode de calcul. IL était chargé des analyses statistiques de sécurité et des études de probabilité associées à la gravité des risques. Sa méthode est classique.
LA PRESIDENTE
Qu’est-ce qui empêche de mettre « critique »
M HERUBEL
Je pense qu’il ne s’agit que d’une question de traduction. Dans l’original on utilise le terme « hazardous ». L’anglais est utilisé car les collègues de BRITISH AEROSPACE ne parlaient pas français et que les évènements avaient eu lieu en Angleterre.
LA PRESIDENTE
Ensuite vous reprenez les statistiques des causes d’éclatement de pneu :
« -90 % des éclatements au décollage sont dus à des dégâts causés par des corps étrangers (FOD).
-Diminution significative des incidents au décollage depuis le renforcement des roues et des pneus. Expérience similaire chez les deux exploitants.
-BRITISH AIRWAYS notoirement plus sujette à des dégâts causés par des corps étrangers que AIR FRANCE depuis 1983.
-Réduction substantielle des déchapages depuis le renforcement des pneus.
-90 % des éclatements à l’atterrissage ont été subis par BRITISH AIRWAYS, ce qui est indicatif de défaillances au niveau du système de freinage.
-AIR FRANCE n’a enregistré aucun dégonflage de pneu : pourquoi ?
-60 % des cas d’éclatement sont provoqués par une défaillance du système de freinage. »
M HERUBEL
90% des dégâts au décollage sont du à des FOD
LA PRESIDENTE
Oui mais par rapport aux 60% : on prend à la fois les atterrissages et les décollages ?
M HERUBEL
Oui la défaillance des systèmes de freinage est prise en compte sur le roulage et l’atterrissage c’est pourquoi les statistiques ne sont pas les mêmes.
LA PRESIDENTE
Je continue :
« Conclusions sur les résultats statistiques
Les risques d’incendie associés à l’éclatement d’un pneu peuvent être estimés à environ 1. 10-6 par heure de vol (en se fondant sur les données de service).
Bien que ce chiffre ne réponde pas à l’objectif de 1e associé à une situation particulière d’avarie dangereuse, les risques moyens totaux au niveau de l’avion, qui se situent entre 5.10-6 et 10-5 pour des répercussions dangereuses, ne sont pas notablement plus élevés.
L’étude des causes d’éclatement de pneu depuis les modifications opérées suite à l’incident de Washington montre que 60 % des éclatements ont été provoqués par une défaillance du système de freinage. C’est notamment le cas dans les 2derniers incidents associés à une perforation de réservoir à la suite d’un blocage des roues. Nous pouvons souligner le fait que, lors du dernier incident (du 25.10.1993), le réservoir a été perforé par une pièce « folle » du déflecteur d’eau. Bien qu’il n’existe aucune preuve dans ce sens au niveau des incidents antérieurs, un scénario similaire est possible dans 2 des cas. Au vu des deux dernières observations, il est intéressant d’analyser les possibilités d’amélioration au niveau :
-du déflecteur d’eau pour éviter que des pièces « folles » ne puissent percer les réservoirs en cas d’éclatement d’un pneu.
- du système de freinage pour diminuer les probabilités de blocage des roues en cas de défaillance d’une servo-valve. »
M HERUBEL
Par « pièce folle » on entend pièce détachée ou cassée
LA PRESIDENTE
Vous souhaitez donc soigner la cause et non les conséquence ?
M HERUBEL
On peut soit prévenir les incidents en traitant les causes, soit diminuer sinon supprimer les conséquences en les traitants. Les deux options sont possibles. Dans ce cas particulier il était évident qu’une cause importante était le freinage intempestif de la roue et qu’il fallait de toute façon traiter ce problème pour réduirez la probabilité, c’est pourquoi nous sommes intervenus sur le système de freinage
LA PRESIDENTE
Nous avons compris qu’il est impossible d’empêcher entièrement l’éclatement des pneus car ils arrivent sur tout les avions : fallait-il alors uniquement se focaliser la dessus et ne pas aller vers le traitement des conséquences, sachant que l’éclatement serait toujours possible ?
M HERUBEL
En limitant certaines causes des éclatements, on réduit la probabilité d’éclatement. Pour les conséquences, il y avait pour BRITISH AIRWAYS la question du déflecteur d’eau qui a été discutée.
LA PRESIDENTE
Mia son voyait que sur les causes une probabilité existait toujours
M HERUBEL
Il fallait de toute façon traiter le blocage des roues. La probabilité de perforation de la voilure d’une taille limitée devenait acceptable.
LA PRESIDENTE
Par rapport à Washington on a voulu régler notamment le problème de la jante : des modifications ont été faites et ont permis d’empêcher les doubles éclatements. La suite, et notamment 93 fait voir qu’il y a toujours éclatement de pneus, et des perforations de réservoirs par autre chose que des pneus, et on continue à se focaliser sur les causes d’éclatement des pneus. Il y a quand même des problèmes similaires avec Washington notamment la perforation de l’intrados. Et on continue de focaliser sur l’éclatement.
M HERUBEL
A w ce qui a été étudié était le double éclatement et le percement de la voilure : lorsque les modifications ont été appliquées, les percements ont été sous la forme d’un trou de percement limité (fuite d’un max de 1litre ou 2 max par sec.) : cela a été jugé comme acceptable par BRITISH AEROSPACE et AEROSPATIALE comme acceptable compte tenu des probabilité. Voilà pourquoi nous nous sommes fixés sur les éclatements
LA PRESIDENTE
Je ne reprends pas vos remarques sur le déflecteur, nous en avons parlé vendredi. Vos conclusions sont les suivantes :
« Suite à l’expérience acquise depuis la certification du Concorde, une première réévaluation des risques découlant de l’éclatement d’un pneu a été réalisée en 1979 et a conduit à des modifications de l’avion. Les événements récents ont montré que les risques de perforation de l’intrados de l’aile avec fuite de carburant sur la piste n’étaient pas suffisamment réduits. Une analyse approfondie des événements a démontré qu’en dehors de dégâts causés par des corps étrangers, la principale cause d’éclatement d’un pneu était le blocage des roues par les freins. Les débris projetés sur l’aile par l’éclatement du pneu peuvent provenir de différents éléments du train d’atterrissage, sans que l’un d’eux soit plus significatif qu’un autre.
En outre, l’étude montre que le déflecteur d’eau, qui n’a été formellement impliqué que dans un cas de perforation d’aile, ne peut pas être facilement amélioré sans porter atteinte à la certification de l’avion.
En conclusion, il convient d’améliorer de façon très significative la fiabilité du système de freinage en agissant sur la servo-valve, afin de réduire les probabilités d’éclatement d’un pneu. Parallèlement, l’étude visant à améliorer le déflecteur d’eau sera poursuivie sur deux axes :
-amélioration de la frangibilité
-amélioration de la capacité de maintien en place des morceaux en cas de rupture (*)(*) NdT »
Quand vous dites « l’étude montre que le déflecteur d’eau, qui n’a été formellement impliqué que dans un cas de perforation d’aile, ne peut pas être facilement amélioré sans porter atteinte à la certification de l’avion. » ?
M HERUBEL
Il s’agissait d’hypothèse qui aurait concerné la forme de l’avion. Sur piste mouillée la performance ne pouvait être améliorée car le déflecteur empêche l’eau dans les réacteurs : la seule modification possible concernait la barre elle-même. En cas de cassure, l’idée était de retenir les morceaux avec un câble. Ca a été très discuté. BRITISH AIRWAYS l’a accepté.
LA PRESIDENTE
Vous dites que la seule modification possible concernait la barre au regard de la certification : mais quand vous faites une modification cela peut changer la certification si la sécurité est concernée.
M HERUBEL
Ces incident ne la mettaient pas en cause mais BRITISH AIRWAYS insistait pour réduire les probabilités donc le maintien de la navigabilité était assurée. Le déflecteur d’eau était plus une question de satisfaire BRITISH AIRWAYS persuadée que le déflecteur avait percé le réservoir : pour nous la sécurité n’était pas en jeu, c’était la volonté de BRITISH AIRWAYS.
LA PRESIDENTE
Pour améliorer le déflecteur d’eau, qu’est ce qui aurait pu changer la certification de l’avion ?
M HERUBEL
On pouvait modifier la forme ou la façon de tenir ce déflecteur d’eau.
LA PRESIDENTE
Cela était lié à la forme ? En quel sens aurait été l’amélioration ?
M HERUBEL
L’étude n’a pas été poussé car on n’a vu que cela était non conforme à la certification
LA PRESIDENTE
Il y a en annexe des études statistiques sur les perforations de réservoir : je suppose que cela vous a permis de faire votre rapport ?
M HERUBEL
Oui ces annexes soutiennent les conclusions.
LA PRESIDENTE
C’est pourquoi vous n’avez pas pris en compte l’incident de Washington
« L’incident de Washington » (9 FC) n’est pas pris en compte dans l’étude étant donné que des modifications ont été définies et intégrées au Concorde pour éviter qu’un incident semblable à celui de Washington ne se reproduise. »
Dans votre annexe 2, Etude de sécurité en cas d’incendie suite à deux cas d’éclatements de pneu ayant entraîné la perforation du réservoir de carburant à l’avant de l’entrée d’air du moteur, vous dîtes :
« Le rapport conclut que les récents incidents diffèrent des incidents antérieurs de par le type d’avarie du pneu et la nature et l’emplacement de la perforation des réservoirs de carburant, et que la perforation des réservoirs de carburant associée à la projection de carburant en présence de sources potentielles d’inflammation ne constitue pas une situation souhaitable. »
M HERUBEL
La projection de carburant en présence de source inflammable est qualifiée de critique
LA PRESIDENTE
Le fait que le réservoir n°1 ait été touché par le déflecteur, ce n’est pas évident. On est à faible vitesse. Cela s’explique ?
M HERUBEL
Je n’ai pas de réponse à cette question. L’éclatement par blocage de la roue peut créer un effet de souffle qui peut expliquer ce phénomène.
LA PRESIDENTE
Ce rapport une fois signé, à qui a-t-il été adressé et quelle était sa valeur ?
M HERUBEL
C’est une synthèse signée en commun par les deux constructeurs. Il a été établi à la demande de BRITISH AIRWAYS principalement et diffusé aux exploitants, BRITISH AIRWAYS et AIR FRANCE. Je sais que BRITISH AEROSPACE l’a diffusé à la CAA. Dans mon souvenir nous l’avons aussi fait passer au SFACT à M MEDAL.
LA PRESIDENTE
Sur la note les autorités ne sont pas mentionnées
M HERUBEL
Non c’est vrai. Si je l’ai transmis à quelqu’un au SFACT, c’est à M MEDAL du SFACT.
LA PRESIDENTE
C’est quand même un peu le but de ce rapport d’être transmis aux autorités. Pour suivre le processus il parait logique qu’à partie du moment où le constructeur fait une étude, chaque intervenant de la chaîne en soit informé.
M HERUBEL
L’AAIB n’a pas fait d’enquête formelle. L’AAIB a informé BRITISH AEROSPACE et la CAA sans formalité particulière. Je ne pense pas que la CAA ait informé le SFACT formellement
M FRANTZEN
M HERUBEL peut-il préciser ce qu’il a transmis à MEDAL ? A ma connaissance il ne s’agit que d’une lettre et non d’un rapport, ce qui est très différent
LA PRESIDENTE
M HERUBEL, qu’en dites-vous ?
M HERUBEL
Je ne suis pas sur. M MEDAL était notre correspondant. J’ai supposé qu’il avait eu cette note car M MEDAL était présent à la revue de navigabilité.
Me MIGNON
Si on se reporte à l’audition 4052 M MEDAL dit ne pas avoir reçu cette note. Il semble donc qu’il ne s’agit pas du rapport.
LA PRESIDENTE
Peut-être que je n’ai pas tout compris mais il apparait curieux que vu la gravité des incidents, que l’autorité de certification n’en ai pas connaissance.
M HERUBEL
L’incident a été traité par l’AAIB qui a averti la CAA. BRITISH AEROSPACE a rendu compte à la CAA. Je ne sais pas si la CAA a transmis quelque chose coté SFACT
LA PRESIDENTE
Pour vous il n’est pas incohérent que cette transmission n’ait pas été faite par aérospatiale directement au SFACT
LE PROCUREUR
Pourquoi M FRANTZEN n’a pas demandé plus de précision puisqu’il est informé par le SFACT de l’incident et des problèmes posés ?
M FRANTZEN
On a tout à fait personnalisé en parlant de M MEDAL mais on oublie le travail direct entre les techniciens des constructeurs avec les spécialiste du ministre de la défense du STPA. On vérifie à l’ARM que chaque point progresse : les spécialistes du STPA sont présents. Je n’ai pas lu le compte rendu de l’ARM car j’avais quitté l’aviation civile à ce moment. J’avais eu connaissance par M MEDAL qu’un ARM avait permis que chacun se penche sur la question
Me RAPPAPORT
Sur le problème dont nous débattons 4121 p7 la question a été posée à M HERUBEL :
« QUESTION: Comment s’est mise en place la gestion des incidents de 1993 ?
RÉPONSE : ces incidents ont été portés rapidement à la connaissance des autorités françaises. Je sais que c’est M. GABRILOT qui a envoyé un document au SFACT. Vous m’indiquez que vous n’avez pas ce document à votre dossier. Je vous en remets copie. A l’époque, les liaisons entre le service après vente et les autorités locales étaient très étroites. En permanence, les gens du service après-vente étaient au courant de ce qu’il se passait dans les compagnies puisque Baé et AS y avaient des correspondants nommés. Les contacts étaient fréquents. Concorde était un monde restreint où les gens se parlaient, sans le formalisme que l’on peut rencontrer pour d’autres types d’avions »
Donc il y avait des contacts multiples, ce qui semble gêner une partie de la défense. Est-ce que M HERUBEL maintient ce qu’il a dit au juge d’instruction ?
M HERUBEL
Oui, à la nuance près que les autorités étaient au même niveau : il y a avait aussi lien avec les autorités anglaises.
LA PRESIDENTE
On vous parle des autorités françaises ?
M HERUBEL
Oui ce qui a été transmis au SFACT est ce qui a été transmis à la CAA. Mais je n’ai pas de souvenir de la façon dont j’ai passé cette note
LA PRESIDENTE
Les autorités de certification ne sont pas souvent présentes aux réunions.
M HERUBEL
Pour les autorités anglais la navigabilité n’était pas remise en cause donc elles n’étaient pas présentes aux réunions.
Me LE GUILLOU
On voit que les autorités anglaises ont eu connaissance de cette note dans le document qui a été montré par M FRANTZEN tout à l’heure
LA PRESIDENTE
Oui cela a bien remonté aux autorités anglaises
M PERRIER
Concernant cette note j’ai des souvenirs assez précis. J’ai assisté M HERUBEL au début. Après l’incident d’octobre 93 et quand arrive la plainte de BRITISH AIRWAYS (« coup de poing sur la table » décrit par M HERUBEL), nous travaillons ensemble et organisons une réunion avec AIR FRANCE et BRITISH AIRWAYS : de novembre 93 à mars 94 le travail mené n’a qu’un seul but : répondre à l’inquiétude de BRITISH AIRWAYS. L’étude plus étendue pour établir des statistiques est faite uniquement pour rassurer BRITISH AIRWAYS ; Nous n’avions pas dans la mesure où par réf à la réglementation les incidents étaient mineurs, à intervenir auprès des autorités. C’est en apprenant que HOLLIDAY qui n’était pas spécialiste de Concorde, avait envoyé le document en question à la CAA, que par courtoisie AEROSPATIALE l’a envoyé à M MEDAL. Aucun officiel ne nous avait rien demandé depuis novembre. Il s’agit d’une relation directe client-constructeur.
LA PRESIDENTE
Comment expliquez vous que coté français ces incidents sont mineurs et qu’ils mettent dans cet état les anglais ?
M PERRIER
Comme l’a dit M HERUBEL, le rayonnement de BRITISH AIRWAYS s’appuie sur Concorde. Il s’agit donc d’un souci d’image de marque. BRITISH AIRWAYS veut que l’on fasse le maximum pour que cela ne se reproduise pas d’autant plus que les incidents ont eu lieu à 4 mois d’écart
ASSESSEURE
Vous avez qualifié les incidents de mineurs mais dans la note on parle de « hazardous ».
M PERRIER
Ce qu’a traité M HERUBEL, c’était au cas où un incendie se déclenche après des fuites de carburant.
ASSESSEURE
On regarde les conséquences pour classer les évènements ….
M PERRIER
On fait une projection : au roulage les freins ne pouvaient être chauds donc il n’y avait pas de risques d’inflammation. Le sujet est alors traité dans l’analyse 79-80
ASSESSEURE
La question se pose de savoir quelles conséquences cela pourrait avoir, c’est pourquoi la note est faite
M HERUBEL
Non le but est de montrer aux anglais que les probabilités n’ont pas changé. Ce n’est pas une note de navigabilité mais son but est de rassurer des clients
Me RAPPAPORT
J’ai en DA 3814 une lettre du 12 décembre 94 signée du chef du service technique, adressée à la SFACT, à M MEDAL. Je ne lis pas une lettre qui semble de courtoisie. La note est en anglais. Elle est un compte rendu précis d’une réunion. Dans la rubrique introductive il est dit : « BA is particularly concerned about these incidents and coisiders these two cases as MAJOR INCIDENTS.» Donc les anglais étaient préoccupés par des incidents qu’ils considèrent comme majeurs, un pv est dressé, il ne reste pas entre les parties et est adressé au SFACT. Si on informe les autorités des préoccupations anglais, pourquoi peut-on dire « ce n’était rien, il n’y avait rien de nouveau » alors qu’on en informe les autorités ?
M PERRIER
D’abord, celui qui signe le signe en tant que responsable d’après-vente.
Me RAPPAPORT
Il est écrit chef du service technique
M PERRIER
De l’après vente
Me MALGRAIN
Vous le voyez apparaitre sur la lettre
M PERRIER
Il est chef du service technique de l’après-vente. C’est le SAV qui est au contact des compagnies. « Majeure » veut dire important mais ce n’est pas la compagnie qui fait un classement de navigabilité. Cela est majeur pour
Me RAPPAPORT
Il y avait M PERRIER, HECKMANN, DELORME…à cette réunion. J’ai le sentiment que la réunion n’est pas une réunion de SAV mais de responsables, et dont il est rendu compte aux autorités.
Me LE GUILLOU
M PERRIER n’était pas participant mais destinataire
LA PRESIDENTE
Oui en effet.
M PERRIER
M DELORME est à l’époque le spécialiste de structure : tout évènement comme une perforation fui est transmis. M DELORME était le spécialiste du suivi du vieillissement du concorde.
M FRANTZEN
M PERRIER vous a décrit le cadre de ces réunions. Concernant la question des autorités, bien sur les autorités pouvaient ne pas être d’accord avec les points de vue : les autorités ont le point de départ pour poser les questions. L’ensemble des services compétents n’a pas conclu nécessaire d’ouvrir un débat. La CAA l’a confirmé en clôturant le dossier. Je rappelle d’autre part que MMEDAL est à deux niveaux en dessous de mon niveau hiérarchique. Je dirigeais 1000 personnes
LA PRESIDENTE
Sur ces incident de 93, y a t-il des questions ? Me BOUSSEREZ ?
Me BOUSSEREZ
La question s’adresse à tout les prévenus : sommes nous d’accORD sur le fait que l’évaluation du risque incendie n’a pas été refaire entre 79 et 93 ?
M PERRIER
Elle a été reprise dans l’annexe 2 du document cosigné par M Herubel; elle est de même teneur que celle de 80. Entre temps il n’y avait pas eu de raison de refaire de telles études. Il n’y a pas de nouvelles études.
Me BUFFAT
Si le besoin d’une note s’était fait sentir elle aurait été faite par les anglais
M PERRIER
Après la publication de ce rapport vous ne retrouverez aucune lettre dans laquelle BRITISH AIRWAYS n’est pas satisfait. Je maintiens que le rapport était uniquement entre constructeurs et exploitants
Me BOUSSEREZ
Est-ce qu’il ne fallait revoir la note 15 ans plus tard alors que les incidents s’étaient multipliés
M PERRIER
Dans les fuites de 85 ou de 93 les fuites étaient de 1 ou 2 litres par seconde. Pour le crash du concorde la valeur moyenne est de 80 litre seconde. Le débit initial était de 120 litre. 80l/sec est la valeur moyenne. Cet incendie dramatique n’a rien à voir avec le risque d’inflammation d’une petite fuite de carburant. Gonesse c’est catastrophique.
Me BOUSSEREZ
Je m’interrogeais simplement sur une démarche fondée sur un rapport qui date de 15 ans et est fait par une personne.
M PERRIER
Ce n’est pas l’auteur de cette étude qui en porte la responsabilité : ce sont les chefs des directions d’études
Me BOUSSEREZ
Je disais par là que tout repose sur ce rapport
M PERRIER
Si vous dites que nous n’avons pas renforcé la voilure, oui
Me BOUSSEREZ
Je parlais aussi du risque incendie
M PERRIER
Le rapport de M HECKMANN parle de la voilure
*
LA PRESIDENTE
Nous l’entendrons demain
Me RAPPAPORT
Je me réfère à la note 3956, p2 M HERUBEL a été entendu par les gendarmes en tant que témoins
« QUESTION: Un renforcement de l’intrados de l’aile était-il techniquement possible? Quelles auraient-été ces solutions ? Pour ce qui concerne les solutions techniques d’un renforcement de l’intrados de l’aile, j’avais effectivement entendu parier par le passé et suite à l’incident de Washington, d’une étude possible d’adjonction de plaques pour protéger les réservoirs. Je n’en sais pas plus car à cette époque je n’étais pas du tout concerné par tout cela, et ce sujet n’a jamais été abordé en termes de solutions techniques durant la période ou j’avais en charge le suivi du programme technique concorde »
Est-ce qu’après les incidents de 93 vous êtes vous intéressé au sujet notamment sur la question de savoir pourquoi la renforcement de l’intrados n’avait pas été suivi d’effets
M HERUBEL
Quand je dis que j’en ai entendu parler, je ne souviens plus trop des sources. Après Washington il n’y a pas eu de renforcement de l’intrados. Les autorités avaient été satisfaites.
Me RAPPAPORT
Oui mais puisque vous saviez que la protection de l’intrados avait été envisagée, vous intéressez-vous à la question et si non pourquoi ?
M HERUBEL
Lorsque nous avons eu à connaitre les incidents de 93 et que nous avons compris que les problèmes venaient du blocage des roues, nous avons traité ce problème et sommes alors rentré dans la zone acceptable de risques
Me RAPPAPORT
Vous avez cité la note cosignée par M HERUBEL et HOLLIDAY et vous avez cité les conclusions : il est écrit en fin de cette note « La perforation des réservoirs de carburant et le carburant répandu de ce fait en présence de sources potentielles d’inflammation créent une situation indésirable.». Cette sol technique ne relève pas que du SAV et résulte d’une note M HERUBEL et de son homologue anglais. Est-ce que des mesures ont été envisagées au regard des risques d’incendie ?
M HERUBEL
Le cas du carburant sur frein chaud est jugé « hazardous ». Le mot indésirable qui apparait dans la note est dépassé par le terme « hazardous ». Le terme critique est préférable car se réfère à une probabilité, contrairement au terme indésirable, qui est plus large. Il peut de plus y avoir des situations indésirables mais non critiques ou dangereuses.
Me RAPPAPORT
4121 : lorsque vous avez été interrogé, « Pouvez vous me préciser la nature exacte de votre mission ? » Vous avez répondu : « dans le cadre des objectifs de la direction des études, j’étais responsable de la coordination technique du programme Concorde. J’utilisais les compétences des personnels du bureau d’études et de l’après vente. Je devais assurer la pérennité des connaissances et des savoir faire. Je n’étais en charge que de la part aérospatiale du programme. Les moteurs, la question incendie et certains problèmes de structure étaient de la responsabilité Baé. »
Votre réponse était très claire : vous avez dit que les questions d’incendie avaient à être traitées par les anglais. Est-ce que c’est ce que vous avez dit ?
M HERUBEL
Dans la note cosignée par HOLLIDAY et moi-même la conclusion est cosignée. Mais les annexes ne le sont pas. L’annexe 2 a été prise en charge par BRITISH AEROSPACE : ce sont donc bien nos homologues anglais qui s’en sont chargés
Me RAPPAPORT
Pour vous donc il y avait un risque incendie mais cela appartenait aux anglais
M HERUBEL
Ce sont eux qui ont écrit l’annexe.
Me BUFFAT
Nous n’allons pas revoir la répartition des taches.
LA PRESIDENTE
Laissez finir ME RAPPAPORT mais ne vous inquiétez pas nous l’avons entendu, Me RAPPAPORT, pour avancer…
Me SOULEZ LARIVIERE
Pour avancer il n’y a pas d’incendie…
Me RAPPAPORT
Je continue : p 4 de cette audition « QUESTION: A l’occasion de son interrogatoire de première comparution, M. Henri PERRIER
nous a indiqué (Da 4103 p 11 et 12° que « j’ai suivi les événements de 1993 de très près. C’est une période où le responsable du suivi Concorde, M. HERUBEL, venait d’arriver suite au départ en retraite de M. LENSEIGNE. J’avais conscience qu’il n’avait pas la connaissance de l’historique du produit et qu’il n’avait plus au dessus de lui dans la hiérarchie quelqu’un ayant une bonne connaissance du Concorde. Je me suis alors assuré que la travail était bien fait par les spécialistes et j’ai avisé M. HERUBEL qu’il avait à s’occuper des deux domaines qui entraient dans les compétences d’aérospatiale : les défauts sur le circuit de freinage et la question du déflecteur d’eau…. pour les événements de 1993, j’ai veillé à ce que M. HERUBEL oriente les travaux à charge d’Aérospatiale autour de ce qui était nos responsabilités. La partie incendie est de responsabilité britannique. Nous ne sommes pas intervenus sur cette question, ni lui, ni moi » »
Plusieurs voix du côté de la défense disent que la réponse se trouve là…
Me RAPPAPORT
Si la défense s’exprime à ma place
LA PRESIDENTE
Ne soyez pas perturbé…
Me RAPPAPORT
Ce n’est pas moi qui suit perturbé …Ma question : il y avait donc bien un problème incendie à traiter, c’était aux anglais de le faire. L’ont-ils fait ? Avez-vous pris connaissance de leurs travaux ? Ce risque incendie a-t-il été traité correctement ? Avez-vous veillé à connaitre leurs conclusion et quelles conséquences en avez vous tirées ?
M HERUBEL
Dans la note de mars 94 figure une note de BRITISH AEROSPACE sur l’analyse qui a été faite sur le risque incendie : il s’agit de l’annexe 2
LE PROCUREUR
Le juge d’instruction vous pose la question suivante : « N’est-il pas de l’intérêt bien compris de tous, dans le cadre du suivi de navigabilité, d’envisager face à la survenance d’un événement nouveau, ignoré jusque là, toutes les conséquences éventuelles dans toutes les phases de vol possibles ? » et vous dites : « nous avons limité les investigations au cas qui nous occupait. Il n’est pas forcément dans la pratique d’explorer l’ensemble des possibilités. »
Pourriez-vous développer ?
M HERUBEL
Je ne vois pas à quoi nous avons fait allusion le juge d’instruction et moi. Nous avions exploré toutes les possibilités d’éclatement
LE PROCUREUR
Lorsque vous intervenez vous êtes face à un avion qui a entre 1 à 100 % d’indice plus élevé d’éclatement pour les autres avions, notamment avec les FOD. Vous avez dit que la puissance explosive des pneus est très grande, vous avez découvert récemment qu’il peut y a voir des criques internes, ne vous êtes vous pas demandé si un FOD ne pouvait pas entrainer des conséquences plus graves que connues ?
Vous nous dites chaque fois on regarde l’incident qui vient de se passer et pas les autres ?
M HERUBEL
Si nous avons regardé tous les incidents ayant produit un éclatement depuis l’origine
LE PROCUREUR
Mais vos conclusions vous ne les tirez que par rapport au dernier évènement
M HERUBEL
Nous avons répondu à la demande de BRITISH AIRWAYS
LA PRESIDENTE
Pour aller au bout de votre question initiale, M LE PROCUREUR il faut ajouter que dans sa réponse M HERUBEL a également dit : « L’analyse globale montrait que la navigabilité était toujours là, ce n’était pas la pratique d’aller plus avant. » Vous confirmez M HERUBEL ?
M HERUBEL
Oui je n’ai pas d’autres éléments de réponse
LE PROCUREUR
Mais pourtant sur la base de l’accident de Washington un morceau de métal frappe le réservoir, on modifie pour que ces projections n’aient plus lieu mais on constate par la suite que cela continue.
M HERUBEL
Ce que l’on a le plus craint à Washington ce sont les perforations multiples
LA PRESIDENTE
Pour vous il n’y avait pas de rapprochement significatif à faire entre Washington et 93 ?
M HERUBEL
A Washington il y avait une fuite au débit important par de multiples trous, chose qui ne s’est pas reproduite avant 93, où les fuites ont été limitées
LE PROCUREUR
Qu’est-ce qui vous aurait amené à reposer le problème, vu que vous reconnaissez que les risques de perforation n’étaient pas suffisamment réduits ?
M HERUBEL
Aller au-delà de la question du freinage des pneus, je ne pense pas que l’on aurait pu imaginer un incident plus important. Je ne vois pas d’incident plus important : Washington avait été considéré comme la situation la plus difficile et avait été traité.
LE PROCUREUR
J’ai écouté vos réponses. L’étude de mars 94 est censée faire le point sur les différents risques d’éclatement de pneus. Vous y décrivez les risques : perte d’efficacité des freins, risque d’incendie lors de la perforation du réservoir, et lors du passage du carburant sur les freins. On se dit à ce moment qu’il va y a voir une étude sérieuse sur le cas. Mais tout de suite vous vous rapportez aux conclusions de l’étude après W. Vous en restez là. Il n’y a plus rien dans votre note concernant l’incident, même pas dans la conclusion. On a juste un aveu d’impuissance « Les événements récents ont montré que les risques de perforation de l’intrados de l’aile avec fuite de carburant sur la piste n’étaient pas suffisamment réduits. Une analyse approfondie des événements a démontré qu’en dehors de dégâts causés par des corps étrangers, la principale cause d’éclatement d’un pneu était le blocage des roues par les freins.».
Ce que je n’arrive pas à comprendre, c’est que le risque incendie est évacué en une phrase en disant que la note de LEENSEIGNE a déjà traité le problème. A votre rapport vous mettez en annexe la note de BRITISH AEROSPACE, que je trouve inquiétante : cette étude montre l’inquiétude des anglais face au risque incendie. Comment expliquez-vous que cette étude pessimiste vous mène à une étude qui raye en une ligne le risque incendie en se basant sur une étude qui date de Washington ?
M HERUBEL
L’étude menée par BRITISH AEROSPACE se termine par deux lignes : La perforation des réservoirs de carburant et le carburant répandu de ce fait en présence de sources potentielles d’inflammation créent une situation critique. Les deux événements récents ne sont pas jugés critiques aux termes de la Norme TSS 1-1, car ils se sont produits pendant des phases du vol où la température des freins ne présentait pas un risque d’inflammation. Ces circonstances ne sont pas considérées comme probables en cas de température élevée des freins. Dans cette traduction j’ai remplacé « indésirable » et « dangereux » par critique.
LE PROCUREUR
Pourquoi faire ce remplacement ?
M HERUBEL
« Hazardous » veut dire critique…
LE PROCUREUR
Justement « inacceptable » y figure et non « hazardous ». Pourquoi prenez vous des lib dans la traduction ? Les anglais savent quels mots ils utilisent. Inacceptable veut dire qu’on ne peut l’accepter.
M HERUBEL
Inacceptable veut dire qu’il faut réduire le risque
LE PROCUREUR
Le 1er § de vote note vous évacuer la question en 2 phrase : vous avez l’outrecuidance de verser dans ce rapport une annexe qui dit le contraire…
Me SOULEZ LARIVIERE
Si on va dans ce vocabulaire je vais monter d’un cran aussi…
M HERUBEL
Les annexes sont la base : c’est à partir de là que nous avons fait l’analyse et fait nos conclusions : nous traitons le risque incendie, nous ne l’évacuons pas : la présence de carburant sur la piste est jugée critique
LA PRESIDENTE
Il faut prendre en compte que la note en question a été cosigné par M HOLLIDAY
Me mal
Je ne vois pas terme le terme inacceptable dans la version anglaise
LA PRESIDENTE
Où est la version anglaise ?
LE PROCUREUR
Db 344 annexe 18 : vous avez l’intégralité de l’étude de BRITISH AEROSPACE. La version de la lettre est en 3130 ?
LE PROCUREUR
Je constate qu’il y a deux versions anglaises de cette note
LA PRESIDENTE
Prenons celle cosignée, en da 3130 :
“Penetration of the fuel tanks with the resultant spillage of fuel in the presence of potential ignition sources constitutes an undesirable situation.
The two recent events are not considered Hazardous, per TSS Standard 1-1, because they occurred during flight phases when the brake temperatures did not present an ignition risk. These circumstances are not considered probable in conjunction with high brake temperatures.”
LE PROCUREUR
Je retire ma question car visiblement ma référence n’est pas la même
Il apparait en fait que les documents sont les mêmes
LA PRESIDENte
Maintenez-vous votre question ?
LE PROCUREUR
Je ne veux pas qu’on dise que j’ai inventé ce document, mais j’apprécie cette manœuvre de déstabilisation
L’audience est suspendue pour permettre à tous de chercher ce fameux document.
LA PRESIDENTE
Laissons la parole à M LE PROCUREUR. Voulez-vous reformuler votre question ?
LE PROCUREUR
En 3105 il y a apparemment une version préliminaire de la note, non signée, avec toutes les annexes dont l’annexe 2, où le terme inacceptable est utilisé. Je laisse le soin au tribunal de comprendre pourquoi le terme d’inacceptable a été changé ?
LA PRESIDENTE
Aviez-vous connaissance de cette version M HERUBEL ?
M HERUBEL
Non
LA PRESIDENTE
Voulez vous M LE PROCUREUR reformuler votre question ?
LE PROCUREUR
Je vais remettre les choses au clair : je m’étonnai de voir que l’analyse incendie par les anglais s’inquiète de la situation qualifiée d’indésirable en dernier lieu. Je trouve étonnant qu’à la lecture de votre rapport on ne trouve ni mention ni renvoi à cette annexe 2. A quoi alors sert cette annexe ?
M HERUBEL
L’annexe a été mise sur la table. Le risque incendie a été évalué, avec le caractère critique en cas de sources potentielles d’inflammation. Nous avons le risque et son caractère critique, et nous avons les probabilité : nous comparons les deux à la courbe de Farmer qui donne la relation entre la criticité du risque et sa probabilité : c’est là que nous arrivons aux conclusions de la note, mais par rapport au risque incendie. La conclusion de l’annexe 2, c’est que les incidents de 93 ne sont pas critiques mais que la combinaison avec un feu potentiel devient critique. La probabilité pour le risque lié à l’incident est à la limite de l’acceptable.
Ceci est destiné aux utilisateurs de l’avion, BRITISH AIRWAYS en particulier
LE PROCUREUR
Cette étude, dont je cherche toujours vainement où vous la citez dans la mesure où vous ne citez que l’étude de 79 de Lenseigne, revient sur l’étude de Lenseigne, et reprend 5 potentialités d’incendie relévées dans la cote 3660 auxquelles il est rajouté un nouveau cas : l’ingestion de carburant. Les perforations ont eu lieu avant les entrées d’air ce qui rend possible l’ingestion de carburant. Il est même parlé de la possibilité d’un arrêt moteur,
« Les conséquences de l’ingestion de carburant par un moteur sont vraisemblablement fonction du débit de la fuite. En cas de faibles taux d’ingestion de carburant, les conséquences probables sur le moteur seront soit une réduction automatique de la puissance due à une surchauffe, soit un AVERTISSEMENT ROUGE DE CLASSE 1 entraînant une réduction de puissance commandée par l’équipage, soit les deux à la fois. En théorie, si des débits importants de carburant sont ingérés par le moteur, on suppose que la limite EGT (température de sortie des gaz d’échappement) serait dépassée en raison de l’excès imprévu de carburant au-delà des limites pré-programmées du système de contrôle du carburant. Cela pourrait éventuellement donner lieu à une surcharge du compresseur, à un endommagement limité au niveau des aubes de turbine et à un arrêt moteur. »
Je ne retrouve pas ceci dans votre rapport
M HERUBEL
Dans l’analyse des incidents ce phénomène n’avait jamais eu lieu.
LE PROCUREUR
C’est donc un fait nouveau par rapport au passé
M HERUBEL
Nous nous sommes concentrés sur le feu.
LE PROCUREUR
A ma connaissance il n’y a jamais eu d’études en ce sens
M HERUBEL
Pas dans l’aviation civile
LE PROCUREUR
Si je comprends bien les anglais ont la responsabilité du risque incendie.
M HERUBEL
Le risque incendie, il est lié au fait qu’il y du pétrole sur la piste. Ce qui concerne le risque moteur revient à BRITISH AEROSPACE.
LE PROCUREUR
Les débris de jante ont été couverts par les modifications de Washington. Mais personne n’a pensé que des débris secondaires pourraient percer les réservoirs. Il s’agit de faits nouveaux qui déplacent la position de l’avion dans une zone dangereuse dans le diagramme de Farmer. Que faites-vous face à ça ?
M HERUBEL
Le fait nouveau est aussi que les pneus se bloquent et provoquent en éclatant des débris secondaires. La probabilité d’éclatement par le freinage a été réduite. C’est ainsi que nous avons pris en compte le fait nouveau
LE PROCUREUR
Autre fait nouveau, on a sans énergie cinétique un éclatement suffisamment puissant pour perforer l’intrados. A Washington on avait considéré que la vitesse de l’avion et de rotation de la roue amenait à une vitesse importante de projection : là on se rend cpte que c’est uniquement le jet d’azote qui crée la projection et a une puissance jusqu’auparavant ignoré. Que faites-vous face à ça ?
M HERUBEL
Nous nous sommes intéressés au blocage de roue à l’origine de ce phénomène. C’est ainsi que nous avons traité la question avec notre client. Ces incidents en eux-mêmes ne mettaient pas en cause la navigabilité au regard du règlement.
LE PROCUREUR
On est quasiment à l’arrêt : ce fait nouveau peut de toute façon intervenir à chaque éclatement de pneu : répondre à ce fait nouveau par la servovalve ne répond pas au problème plus général de la puissance de détonation
M HERUBEL
Tout va dépendre du type de déchirure du pneu : lors du blocage du pneu la dynamique de coupure est sans doute différente que pour une autre cause.
LE PROCUREUR
Pourquoi ne creusez vous pas le problème de cet élément nouveau ?
M HERUBEL
Les probabilités étaient satisfaisantes
LE PROCUREUR
Mais à condition que les circonstances soient exactement les mêmes
M HERUBEL
Exactement je ne sais pas mais les éléments étaient une perforation et une petite fuite
LA PRESIDENTE
Il y a également la question de la vitesse
M HERUBEL
C’est nouveau par le phénomène lui-même mais pas par ses conséquences, le niveau de fuite étant satisfaisant.
LE PROCUREUR
Quand les conditions de navigabilité sont remises en cause, est-ce que cela veut dire que le diagramme de Farmer est déjà dépassé ?
M HERUBEL
Si au niveau de l’avion on dépasse la courbe, il faut agir. Si une configuration est un peu au dessus mais que pour le reste tout est bon la navigabilité est maintenue, ce qui n’empêche pas d’apporter des corrections
LE PROCUREUR
Non justement cet après-midi à chaque fois que l’on vous demande pourquoi vous n’avez pas fait d’approfondissement vous nous répondez parce qu’on est du bon coté de la courbe.
M HERUBEL
Au niveau de la navigabilité il n’y a pas de modification mais si le risque particulier est trop avancé on agit sur ce risque
LE PROCUREUR
Je constate qu’on attend toujours un évènement type Washington pour comprendre comment cela est arrivé
M HERUBEL
C’est le principe du suivi de navigabilité de suivre l’avion en exploitation pour en tirer des conséquences si nécessaire.
Le Procureur
Merci
Me RAPPAPORT
Mme LA PRESIDENTE, en écoutant M HERUBEL on croit comprendre que pour les anglais la situation était inacceptable ou indésirable et que du coté français on était moins préoccupé par les conséquences.
M HERUBEL
Non, nous étions préoccupés au même niveau. Les préoccupations étaient partagées et ont été traitées ensemble.
Me RAPPAPORT
Y compris le risque incendie ?
Me RAPPAPORT
Les conclusions de la note anglais disant que la situation est indésirable par rapport aux évènements de 93 qui pris seuls n’étaient pas critiques, ils étaient critiques en cas de source potentielle d’inflammation
LA PRESIDENTE
M PERRIER a dit que les incidents de 93 étaient mineurs
M HERUBEL
C’est la combinaison de perforation carburant sur la piste et source d’inflammation potentielle qui pour le TSS standard devient une situation critique.
Me RAPPAPORT
Est-ce qu’il aurait été compliqué de prendre des mesures au niveau des réservoirs quand vous étiez en fonction
M HERUBEL
Je ne suis pas spécialiste des structures : je ne sais pas dire si ca peut être compliqué ou pas.
Me RAPPAPORT
Ne dites pas que vous ignorez encore aujourd’hui qu’il y avait un problème avec les réservoirs ?
M HERUBEL
Aujourd’hui je sais que l’arrachement d’une partie de l’intrados en 2000 est du à la projection d’un gros morceau de pneu mais cela n’a rien à voir avec les évènements de 93
Me RAPPAPORT
Je connais votre point de vue. Mais je vous demande pourquoi vous n’auriez pas eu l’idée de poser la question aux services d’AEROSPATIALE de protéger les réservoirs ?
M HERUBEL
L’étude des incident montraient que les modifications post Washington faisaient que les conséquences était telles que les mesures étaient suffisantes. Je n’ai pas vu la nécessité d’aller plus loin.
Me RAPPAPORT
Mais vous saviez qu’en 79 on avait apporté des réponses, mais 93 apporte des éléments nouveau. Etait-il compliqué de protéger des réservoirs ?
M HERUBEL
La question ne s’est pas posée car les orifices faits aux réservoirs apportaient une fuite limitée et les études d’incident montraient que cela était suffisant. Les solutions étant jugées suffisantes, on ne va pas plus loin
Me RAPPAPORT
D’accord mais est-ce qu’il aurait été mieux de faire des modifications ?
LA PRESIDENTE
Par rapport à quoi ?
Me RAPPAPORT
Ma question est simple. Est-ce que protéger les réservoirs antérieurement à Gonesse diminue les risques par rapport à la sécurité ?
Me DALMASSO
Par rapport à quoi ?
Me RAPPAPORT
Je ne vous pose pas la question à vous, ME DALMASSO
M HERUBEL
Nous satisfaisions les critères de navigabilité, je ne sais pas chiffrer l’adjectif « mieux ».
Me RAPPAPORT
Vous comprenez la notion d’amélioration de la sécurité ?
M HERUBEL
Un ingénieur calcule des possibilités
Me RAPPAPORT
Tout le monde était content donc…
M HERUBEL
Nous je ne dis pas ça
Me DALMASSO
La question se référait en rapport aux évènements à Gonesse, ce qui est impossible à envisager
LA PRESIDENTE
M PERRIER ?
M PERRIER
Oui je voulais intervenir par rapport à ce qui s’est dit avec LE PROCUREUR
Peut-être aurait du être dit que les évènements de 93 ne pouvait pas mener à ce qui est dit plus loin : pompage du compresseur allant jusqu’à la coupure du moteur.
Nous avons été amenés à qualifier après l’accident du concorde pour la remise en service du Concorde. Le constructeur a présenté à l’approbation des autorités un ensemble de modification qui limite le tx de fuite mais n’élimine pas cette possibilité. Pour obtenir cette autorisation de remise en service, les autorités ont dit que la petite fuite était tolérée au niveau du risque incendie mais il a été demandé qu’en faire par rapport au moteur : un moteur olympus a été détruit pour montrer quelle était la tolérance d’ingestion de ce moteur. Un tel cas d’ingestion n’est possible que pour de grosses fuites.
Concernant la pression de l’azote, M HERUBEL ne s’est pas souvenu que j’y ai réfléchi : l’incident se produit au cours d’un ordre de freinage. A l’époque on n’a pas oublié la combinaison d’un paramètre nouveau, ce que M GUIBERT n’a pas oublié de préciser précédemment. Ce qui est étonnant c’est que dans la certification des avions les plus modernes on ne prend toujours pas ceci en compte, par convention internationale. Mais on n’a pas oublié dans l’analyse des incidents de 93 qu’on n’est pas au dessus des hypothèses en vitesse de rotation pure.
LE PROCUREUR
Le problème de la puissance de l’explosion du pneu ne se pose pas uniquement dans cette config là mais elle s’est passée au moment de l’accident de Gonesse alors que le pneu roulait. L’élément nouveau c’est que la force de propulsion du pneu, c’est la vitesse + l’azote, ce qui a contribué à l’accident de Gonesse. On ne peut donc pas dire qu’il est exclusivement lié au problème de la servovalve.
M PERRIER
Je n’ai pas dit ça, j’ai dit que c’était le cas en 93. A l’époque quelles études le constructeur aurait-il du reprendre ?
Les moyens à disposition ne permettaient pas de faire de nouveau essais. Qu’aurait-il fallu faire ? Ne pouvant pas faire d’essais à cette gamme de vitesse et ne pouvant pas modéliser compte tenu de l’informatique, qu’aurions-nous du faire ?
LE PROCUREUR
La modélisation est apparue sur le marché avant 2000
M PERRIER
Comme l’a dit M MAHE le logiciel dont il a disposé a été crée en 97 et il a fallu utiliser l’ordinateur de météo France pour un maillage à 1 million de données. Il faut se mettre dans la position du constructeur.
Me RAPPAPORT
Il me semble sur la possibilité des calculs et expériences, que nous avons entendu M ROULEAU il y a quelques semaines. Il avait eu des ex pds la marine, où il avait expliqué que les études faites en 2000 auraient pu être faite plutôt
M PERRIER
Non Me
ME RAPPAPORT
Pourquoi avez-vous fait en 80 des essais sur des réservoirs vides au lieu de pleins ? On en reparlera. Si vous n’aviez pas les moyens, est-ce qu’à titre de mesure de précaution, est-ce qu’il n’aurait pas fallu protéger les réservoirs ? A cette question qui vous a été posée par le juge d’instruction vous avez répondu que vous auriez pu le faire si l’exploitation avait été en jeu. Se pose aussi la question des pneus
LA PRESIDENTE
Nous parlerons de toutes ces questions plus tard.
Me RAPPAPORT
Sur la question des réservoirs…
M PERRIER
Je connais ce passage, j’ai dit oui si la navigabilité était en jeu et j’ai dit qu’il aurait eu une difficulté parce que l’AU2GN n’était plus produit.
Me RAPPAPORT
P6 22 mars 2004
Vous avez dit « cela imposait de refaire l’aile et tout les essais à caractère thermique. Cela aurait été très différent mais peut être envisagé si la poursuite de la navigabilité était en jeu » Je pense que nous sommes au cœur de la question : cela imposait des travaux techniquement difficile.
M PERRIER
La dépense aurait été considérable. Je ne sais pas qui aurait accepté de la supporter. Il aurait fallu des mesures temporaires. Economiquement, je ne sais pas quelle aurait été la décision économique finale. Les constructeurs, exploitants et autorités étaient autorisés
LA PRESIDENTE
L’avion aurait été arrêté ?
M PERRIER
Absolument. Pourquoi serions-nous revenus sur ce sujet après la perforation de 85 et les perforations de 93, qui n’avaient posé aucun nouveau problème de navigabilité ? Il aurait fallu que cela pose de nouveaux problèmes de navigabilité.
Me RAPPAPORT
Nous verrons ultérieurement comment et dans quelles conditions sont intervenues ces différents arbitrages. Je suis d’accord avec vous M PERRIER cela appelait le recours d’autres que les constructeurs
ME HOQUET
Une question à M PERRIER : il a dit qu’on ne pouvait faire des essais et que l’on ne pouvait faire de calculs. Mais il me semble que le logiciel de M ROULEAU a dit que le logiciel était disponible au ministère de la défense dès 93. J’ai cru comprendre que le ministère défense avait un rôle très important dans le suivi de navigabilité
M PERRIER
Il a dit que le logiciel s’appliquait uniquement aux militaires. M rouleau est spécialiste de la marine. Il a dit que le dispositif existait pour des projectiles militaires (obus…) et que cela n’existait pas
Me HOQUET
Il y a des notes d’audience…
M BUFFAT
M MAHE a dit que le phénomène d’arrachement n’existait pas ni au civil ni au militaire auparavant.
ASSESSEURE
M ROULEAU a surtout parlé du coup de bélier hydrodynamique.
Me BUFFAT
Les études montrent que ce coup de bélier ne se produit à des vitesses très élevées
ASSESSEURE
Il a étudié tout une gamme de vitesse.
LA PRESIDENTE
Je crois qu’il faudra que nous nous référions aux notes d’audience
Me HOQUET
Une précision : je parlai de ce que M ROULEAU avait dit au sujet du logiciel évoqué par M MAHE
M PERRIER
Ce n’est pas le même logiciel.
M GUIBERT
Je pense qu’il faut faire la différence entre l’existence du logiciel et les moyens de calculs pour s’en servir. Je crois que c’est ce qu’a expliqué M ROULEAU : le logiciel existait mais les moyens de calculs n’existaient pas en 93. Il faut dire : oui le logiciel existait, mais pour comprendre le pb qui se posait les moyens de calculs n’existaient pas.
M BUFFAT
Je trouve le débat surréaliste car nous parlons des moyens qu’avaient les ingénieurs pour découvrir un phénomène que nous ne connaissions pas en 93. Quand l’accident de Gonesse est survenu, il a fallu le comprendre : tout ce qui a été fait après avait pour but de comprendre comment l’accident avait eu lieu.
LE PROCUREUR
Je suis surpris par la tournure des débats : du coté de la défense on indique deux choses : le processus d’arrachement est une nouveauté et on ne disposait pas en 93 des éléments pour calculer. Je suis étonné car j’ai pris connaissance d’une étude de la FAA de juin 97, p 52 de la traduction. On y parle du coup de bélier provoqué par des débris moteurs : le phénomène est donc connu. En annexe, p A2 on fait référence à un incident du 22 aout 85 à Manchester avec une expulsion d’intrados vers l’extérieur à la suite d’une pénétration par la trappe du réservoir d’essence d’un bout du moteur. 55 personnes décèdent dans l’incendie qui s’en suit. Je suis étonné que l’on parle d’un phénomène inconnu.
Concernant le logiciel, la même étude indique que depuis le88 il existe un logiciel ERAN qui permet de modéliser le coup de bélier hydrodynamique.
On a donc les moyens informatiques à cette époque. J’aimerais que M PERRIER…
LA PRESIDENTE
Il faudrait d’abord faire le tour des incidents pour arriver à 2000. M LE CARROUR nous attend…M PERRIER je vous laisse répondre mais je veux suivre mon planning d’audience
M PERRIER
Nous connaissons très bien cette note. Le logiciel ne reprend pas le fluide à l’intérieur. L’accident de Manchester a donné lieu à une modification de la règlementation relative à la trappe de visite. Il a été vérifié sur Concorde qu’une telle modification n’était pas nécessaire
LE PROCUREUR
Je pense que vous pensez au far qui a imposé une résistance pour les trappes de visite.
M PERRIER
Il était imposé que la trappe ne soumettre pas à un trezl risque l’avion. Concorde a été inspecté en ce sens
LE PROCUREUR
Il a été dit que ces trappes étaient moins résistantes car plus fines. Qu’a-t-il été décidé en ce sens ?
M PERRIER
Pour concorde =il n’y a pas cette différence d’épaisseur. A l’époque je suis inspecteur.
LE PROCUREUR
Je vais vous dire ce qui a été fait : on a renforcé la résistance des trappes
M PERRIER
On en avait pas besoin sur concorde
LE PROCUREUR
Justement je trouve cela curieux : quelles est l’épaisseur moyenne d’un intrados de 747 ? Elle est dix fois sup à celle de concorde, qui est d’environ 1,2 millimètre
M PERRIER
J’ai dit que les trappes ont été observées au vu de la réglementation de l’époque. En fait sur concorde les trappes sont plus fortes que le reste de la voilure ;
LE PROCUREUR
Ne pensez vous pas que l’ensemble de la voilure de concordé était identique à celle des trappes en cause ?
M PERRIER
On ne compare pas ce qui n’est pas comparable : la composition structurale n’a rien à voir. L’avion a subi tout les essais de fatigue, de flotteur …. La structure est justifiée.
LE PROCUREUR
Est-ce que l’idée est venue aux constructeurs de revoir la structure de l(‘intrados
M PERRIER
La décision remonte à la situation post-Washington où la décision de ne pas renforcer l’intrados a été prise. Ceci n’a pas changé après 85 et 93.
Me DALMASSO
Je tiens à dire qu’une personne de l’AAIB viendra : vous pourrez lui poser la question. Je tiens également à faire une observation à Mme l’ASSESSEURE : le coup de bélier peut se présenter à des vitesses faibles mais n’entraine pas l’arrachement.
Me MIGNON
Sur l’acc de Manchester, je suis très surprise de l’interprétation de M LE PROCUREUR car je ne vois pas le rapport avec Concorde en 85. Je ne vois pas comment on peut essayer de dire que l’ensemble de la voilure était d’une telle fragilité qu’elle était équivalente à celle des trappes alors même que contrairement à ces trappes la voilure était testée.
Me LE GUILLOU
J’ajoute que les vitesses n’ont rien à voir
M FRANTZEN
Un tout petit complément à ce qu’a dit ME MIGNON : la règlementation qui a suivi l’accident de Manchester n’a absolument pas remis en cause la notion d’épaisseur des voilures : elle ne traite que des trappes de visite. Le débat a eu lieu durant plusieurs années et seules les trappes de visite sont concernées
Je précise que le ministre de la défense avec lequel je travaillais sont des spécialistes aéronautiques, pas des marins ni des fantassins
Enfin la vie réelle me parait ici être la suivante : « y avait qu’à » : M HERUBEL, M PERRIER et moi-même nous sommes expliqués. Rouvrons les dossiers sur des hypothèses : on rouvre les dossiers pas en 2000 ni en 2010, pas avec les moyens d’aujourd’hui mais de l’époque. De plus avant Newton on était moins malins et pourtant les pommes tombaient : ainsi quand on rouvre les dossiers, on ne trouve pas Gonesse (100 fois les fuites de ces dossiers, allumage spécifique…) : si on avait rouvert les dossiers, on n’aurait pas retrouvé Gonesse.
LA PRESIDENTE
Revenons en où nous nous sommes arrêtés.
Entre octobre 94 et juillet 2000, plusieurs éclatements de pneus sont intervenus dont le 30 Avril 96, le 23 juillet 98 et le 18 janvier 2000, ces trois éléments n’étant pas retenus par le BEA
Le 21 juillet 95 à Londres,
Pour M PERRIER : « DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Au roulage avant décollage pour un vol à destination de New York, éclatement d’un pneu en s’alignant sur la piste : voyants TYRE. Avion arrêté — Coupure des moteurs — Tractage de I avion puis retour au parking.
CONSTATATIONS AU SOL
- Pneu no 2 éclaté — la cause pourrait être le non branchement de la prise de la servo-valve.
- Fuite hydraulique constatée après l’arrêt de l’avion et la coupure des réacteurs. »
Dans les années 96 et 97, rien n’est signalé dans la liste du BEA ni de noté par M PERRIER. En revanche en avril 96 p 60 les experts font état d’un incident.
M PERRIER
Dans le chapeau de ma liste de fiche j’ai mis « Dans leur rapport d’Août 2005, les experts citent explicitement, 42 incidents mais parmi ceux-ci figure un incident qui se serait produit le 30 Avril 1996, qui n’est mentionné ni dans la liste du SFACT, ni dans celle du BEA et pour lequel nous n’avons pas retrouvé d’informations explicitant les conditions de cet incident.
Pour donc 41 incidents retenus par les experts judiciaires nous avons établi une fiche individuelle regroupant les informations disponibles au niveau des constructeurs. »
Depuis j’ai appris qu’en effet un incident a eu lieu. Dans son ordonnance de renvoi la juge d’instruction cite deux cas d’éclatement de pneu mais le deuxième cas n’est pas daté. Je ne sais pas où Mme REIS en a entendu parler.
LA PRESIDENTE
En 1997 aucun incident n’est signalé.
Le 22 juillet 98, selon le BEA au roulage à CDG, éclatement du pneu 8 pour cause de servovalve. Pas d’autres dommages.
Les experts parlent d’un incident du 23 juillet. Apparemment il y a deux dates ou peut-être s’agit il d’une erreur du BEA.
Pour M PERRIER :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Au roulage de départ d’un vol à destination de New York, à l’essai des freins la température du frein
no 8 monte à 1800. Allumage du voyant RELEASE et à-coup ressenti avec bruit. Retour au parc.
CONSTATATIONS AU SOL
- Pneu no 8 éclaté : peut être expliqué par prise de servo-valvé trouvée débranchée.
- Endommagement du déflecteur central du train droit.
- Endommagement de tuyauteries d’alimentation du frein de lai roue no 8.
- Endommagement du carénage de protection des servo-valves de freinage du train droit. »
Ces commentaires ne correspondent pas à ce qui est constaté par le BEA et par les experts.
M PERRIER
C’est ce que j’ai trouvé dans la documentation du SAV
LA PRESIDENTE
En 1998, figure un seul incident, uniquement constaté par le BEA.
Aucun incident signalé en 99.
En 2000 :
Le 18 janvier 2000, les experts évoquent à l’atterrissage l’éclatement du pneu N°4, causant des dommages au déflecteur d’eau
Pour M PERRIER :
DESCRIPTION DE L’INCIDENT
A l’atterrissage éclatement pneu no 4, il est probable qu’il s’agit du pneu 4 arrière — c’est à dire du pneu no 8.
CONSTATATIONS AU SOL
- Endommagement du déflecteur avant.
- A la vérification du système de freinage — défaut identifié au niveau de la servo-valve.
- Endommagement ventilateur.
- Remplacement de la roue no 8 — c’est ce qui donne à penser! que le pneu éclaté était le 4 Arrière (désignation habituelle britannique pour le pneu no 8 ?)
- Aucun endommagement des réacteurs.
22 janvier 2000 :
Experts : éclatement pneu N°4 et dommages au train d’atterrissage droit »
M PERRIER :
« Pour le constructeur, cet incident est celui du 18 Janvier 2000.
En effet :
- Le BEA ne le mentionne pas.
- La documentation constructeurs ne contient aucun incident de pneu à cette date.
- Les observations qui figurent dans la liste SFACT et dans le rapport des experts judiciaires (page
60 du rapport d’Août 2005) paraissent se rapporter au même incident. »
Apparemment l’incident se situe au niveau de la servovalve : est-ce qu’on ne revient pas au cas de 93 ?
M PERRIER
Je ne dis pas que AIR FRANCE n’a jamais de pb de servovalve : on essaie d’améliorer la maintenance, on ne dit pas que les servovalves n’auront plus d’incident.
LA PRESIDENTE
Dans les incidents de 2000, un incident le 13 juin 2000 à Londres qui figure dans la liste du BEA mais n’est pas relevé par M PERRIER et les experts.
Le 14 juillet 2000 :
M PERRIER :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Au roulage à JFK pour départ du vol de retour sur Londres, dans la phase de début de roulement après alignement, allumage du voyant TYRE vers 20 kt — arrêt du décollage et retour au parking.
CONSTATATIONS AU SOL
- Pneu no 1 éclaté par FOD.
- Endommagement du déflecteur avant gauche.
- Aucun autre endommagement.
COMMENTAIRES
Le BEA le considère comme un incident de décollage. La liste SFACT et les experts judiciaires mentionnent R.T.O. (ejected Take-Off) et Accélération – arrêt.
Toutes ces qualifications sont correctes pour désigner la phase de vol mais à 20 kt vitesse à laquelle les réacteurs ont à peine atteint le régime de décolla e, quant à l’évaluation des conséquences, cela s’apparente plus à un incident de « roulage ». II est intéressant dans cet esprit de noter qu’il n’y a pas eu d’ingestion de débris par le réacteur. »
Pour le déflecteur le BS avait été mis en place mais cela n’a pas changé grand-chose ?
M PERRIER
Je ne sais pas si cela était mis en place
LA PRESIDENTE
Avez-vous des commentaires sur ces incidents de 93 à 2000 avant que j’interroge les experts ?
Il n’y a ni observations ni questions. M GUIBERT est appelé à la barre
LA PRESIDENTE
Souhaitez-vous ajouter autre chose par rapport à ce que vous avez dit et écrit ?
M GUIBERT
Non. Les débats ont montré qu’il y une importante différence entre l’analyse technique et opérationnelle et les décisions prises au regard des règlements. Les modifications de 82 ont des effets mais après Washington des doubles éclatements se reproduisent (trois fois).
LA PRESIDENTE
Il y a celui de 93, et l’autre ?
M GUIBERT
AIR FRANCE, 8 février 90, le 30 avril 96
LA PRESIDENTE
Il ne me semble pas que je l’ai listé. Il n’apparait pas dans votre rapport.
M PERRIER
Cela figure dans l’annexe 1 de la note M HERUBEL. A l’époque on note 7 et 8 car il y eu accélération-arrêt : on note deux pneus car l’un a éclaté, donc on enlève l’autre qui n’est pas endommagé mais parce qu’il a subi une surcharge du fait de la détérioration de l’autre
M GUIBERT
Je suis d’accord avec cela. Les débats sont faits pour ça.
LA PRESIDENTE
Lesquels sont les autres ?
M GUIBERT
Avril 96
LA PRESIDENTE
D’accord, M PERRIER en a parlé
M GUIBERT
J’ai également le 11 aout 84
La référence n’est pas trouvée.
M GUIBERT
J’ai du me tromper en prenant mes notes à l’audience
LA PRESIDENTE
Quels sont les points qui vous ont interpellés dans cette revue ?
Les calculs exposés par M HERUBEL pour l’incident de 85 nous ont paru compliqué. Des éclatements de pneus ont provoqué des accélérations-arrêt. Pour reprendre ce qui a été dit par M PERRIER, lorsqu’on s’arrête à 20 kt on ne parle pas d’accélération arrêt mais d’interruption de décollage. Il y a eu plusieurs accélérations arrêt dans la période, 6 je crois, mais 3 sur éclatement de pneus. Le tx d’accélération arrêt est cent fois supérieur à ce qui se constate sur les avions subsoniques, d’où notre avis « aurait pu mieux faire »
LA PRESIDENTE
p 60 vous dites « Le peu d’informations disponibles ne permet pas aux experts de répondre très précisément au Magistrat Instructeur sur cette période. Cependant, il n’apparaît pas y avoir eu d’investigations complémentaires et dei décisions importantes sur les sujets précédemment évoqués, liés directement à des problèmes d’éclatement de pneus. Par contre, la prise en compte de nombreux autres problèmes, notamment de vieillissement de la cellule et de certains autres composants, a mobilisé les équipes (réduites) des constructeurs et les services spécialisés du SFACT, durant cette période. »
Vous dites également : « Après la sortie de la modification proposée de la partie Avant du déflecteur d’eau (SB SST 32-103 du 12 janvier 1995) (Da 3103), révisé le 28 février 1995 (Do 3104) et non retenu par la compagnie Air France, donc non appliqué sur les CONCORDE AIR FRANCE, il n’apparaît plus de réunions importances spécifiques, hors les réunions de routine.
En novembre 1998, ROLLS ROYCE, dans un document dont l’objectif est de quantifier les zones de non-sécurité et les risques potentiels associés aux réacteurs OLYMPUS des CONCORDE et de préparer les plans d’actions hiérarchisés pour s’attaquer à ces risques.
A la page 12 de l’annexe à ce document, sous la référence … figure l’analyse suivante : « Concorde est particulièrement vulnérable aux ingestions, position des entrées d air et des portes auxiliaires de celles-ci à la partie inférieure des réacteurs… sur la totalité de l’expérience de l’avion, 40% de tout les démontages pour réparation des réacteurs des CONCORDE de BA sont dus à des FOD ou en relation avec des FOD……. et 75% des réacteurs démontés montrent des dommages liés à des FOD de gravité et d’importance diverses… »
La particulière sensibilité des réacteurs de CONCORDE aux ingestions d’objets étrangers est donc bien une particularité, non seulement estimée mais bien constatée effectivement par ROLLS ROYCE. »
Pourriez-vous nous en dire un peu plus ?
M GUIBERT
La recherche de conformité au TSS nous a paru suffisante. Nous avons donnée un éclairage sur les plans techniques et opérationnels en disant que certains incident auraient pu être pris en compte de façon plus élaborée, mais nous n’avons pas trouvé spécialement d’entorses directes au TSS, et la seule chose qu’on peut reprocher par rapport au TSS est l’analyse de M DRUZE sur les pneus
LA PRESIDENTE
Nous entendrons M DRUZE, il s’en expliquera.
ASSESSEURE
Quand vous dites qu’il n’y a pas de reproche à faire par rapport au TSS il m’avait semblé que vous contestiez la méthode de calcul des probabilités.
M GUIBERT
C’est une critique par rapport au calcul qui est fait. Entre trouver curieux la façon d’arriver à des statistiques et dire qu’il y a une entorse manifeste au TSS, il y a toute une partie. Les décisions prises par rapport au TSS sont conformes.
ASSESSEURE
Vous aviez conclu que sur un plan statistique pur le constructeur concluait que la situation n’avait pas empiré.
M GUIBERT
Oui et cela est curieux de se satisfaire de cela. Si cela est considéré comme conforme au règlement de navigabilité, cela est conforme, point.
On tourne toujours à la prévision des évènements tels qu’ils se sont produits. Les pneus qui éclatent et qui envoient des morceaux de ferraille venant par ex de la trappe pantalon par exemple, dans un cas de piste mouillé et donc de freinage important, c’est un problème. De plus les incendies ne sont pas diminués par des fuites relativement faibles car la fuite est éparse et au contraire a plus de chances de s’enflammer sur des freins chauds que lorsqu’une vraie douche tombe sur les freins.
Me BUFFAT
La flotte concorde étant très réduite, le moindre incident concorde étaient rapporté. Je ne suis pas sur que toutes les accélérations arrêt soient notés pour les B 747 donc il faut être vigilant avec les rapports de un à cent…
L’audience est suspendue à 19h40
LA PRESIDENTE
Nous allons reprendre où nous étions hier…
Me SOULEZ LARIVIERE
Pour clôturer la séance d’hier j’ai deux questions à poser à M ARSLANIAN
LA PRESIDENTE
D’accord. Toutefois j’aimerai que mardi nous puissions parler des incidents avec les prévenus, en forme d’introduction à l’audition des témoins. Les experts seront encore présents la semaine prochaine. Me SOULEZ LARIVIERE vous avez la parole
Me SOULEZ LARIVIERE
Concernant les règles lorsque la question a été posée à M GUIBERT de savoir si les règles TSS avaient été appliquées en 82 il a dit oui puis la question s’est posée de savoir s’il y avait d’autres règles, ce à quoi M GUIBERT a répondu oui. Qu’en pense M ARSLANIAN ?
M ARSLANIAN
Je n’étais pas tout à fait à l’aise hier à certains moments des débats : je vais essayer de mettre mes impressions au clair. L’absence de cadre rigide ne me pose pas de problème, mais depuis que l’aviation a commencé tout un système de sécurité a été mis en place, en essayant d’éviter les faiblesses liées à l’intuition ou au traitement du cas par cas, démarche qui se veut rigoureuse et rationnelle et qui doit encadrer les questions de sécurité et permettre un dialogue et des décisions. Ce processus rationnel commence par l’existence de règle et le processus de certification, au cours duquel des suppositions sont faites sur la gravité potentielle de l’évènement puis s’ensuit le suivi de navigabilité. Ce qui m’a gêné hier, ce n’est pas le caractère a priori de ce système, ce n’est pas le fait que le système est souple : je n’aime pas cette référence au bon sens de l’ingénieur….
LA PRESIDENTE
Il a été parlé de jugement de l’ingénieur
M ARSLANIAN
Oui car on n’oppose pas les pilotes et les ingénieurs. Mais il existe une relecture faite en fonction du bon sens et de l’expérience des personnes ; le système n’est donc pas purement mécanique : ce n’est pas ça qui a été contesté ; ce qui m’a gêné ce sont les références à des considérations dites opérationnelles qui remettent en cause le système opérationnel : en disant qu’à chaque contestation on applique une nouvelle grille de lecture, on met en danger le système. On va rentrer plus dans l’émotionnel, l’intuitif, ce qui empêchera le progrès. L’aviation essaie justement d’éviter qu’il y ait des accidents pour faire des progrès ; En dix ans il y a eu doublement du trafic, et pourtant il n’y a pas augmentation des accidents. Ce qui m’ennuie donc c’est la perte des références, qui ne permettra plus de discuter au niveau international. Je ne sais pas si cela répond à Me SOULEZ LARIVIERE mais c’est comme ça que j’ai perçu les débats d’hier.
LA PRESIDENTE
Vous imputé cette démarche à ce qu’a dit M GUIBERT hier, nous sommes bien clair ?
M ARSLANIAN
Oui je parle de ce qu’a dit M GUIBERT et également LE PROCUREUR en parlant de l’homicide involontaire qui pouvait être lu en dehors de toute règle
LA PRESIDENTE
Ce n’est pas ce qu’a dit LE PROCUREUR : il a dit que ce n’est pas seulement la violation de textes qui entraine la qualification mais également d’autres comportements
Me SOULEZ LARIVIERE
C’est ce dont vous parle le témoin
M ARSLANIAN
Tout n’est pas parfait car de nombreuses personnes sont en jeu, mais le système a une boucle interne et externe (le BEA) et actuellement l’aviation met en place des processus pour appliquer en opérationnel des règles aussi précises que lors de la certification. Ce système ne peut se développer sans une certaine confiance de ceux qui participent, qu’on ne vienne pas leur dire ensuite, « oui il y a un système mais vous devez aussi appliquer d’autres règles non écrites »
LA PRESIDENTE
Une autre question ?
Me SOULEZ LARIVIERE
Oui, hier M GUIBERT a dit : il y a deux traces sur le sol de la piste : il y deux dalles entre les deux. Il nous a explique que M Presles a dit qu’il y avait 12 secondes entre l’inflammation et la remontée de la flamme donc cet incendie n’est pas possible ainsi puisqu’il y a deux dalles. Ainsi M GUIBERT a dit qu’il était favorable à la théorie de l’étincelage et qu’il trouvait ridicule la théorie du BEA de remontée de la flamme.
M ARSLANIAN
Je ne reprendrai pas les arguments qui ont été développés pour dire que la thèse de l’étincelage ne pouvait être retenue ; c’est une question d’énergie à un point donné et à un moment donné. LA démonstration de M PRESLES l’écartait. Les scientifiques chargés d’étudier le développement de la flamme avait étudie la question d’étincelles, de petits bouts de métal incandescents. Ils avaient regardé le deuxième processus possible conservé par le BEA : l’apparition d’un arc électrique dans le puits de train. L’étincelle isolée transporte d’un point à un autre une petite quantité d’énergie alors que l’arc est un chemin ou l’anergie est présente. M GUIBERT a parlé d’un délai de 12 secondes avant que les traces puissent apparaitre. Il n’y a pas besoin que la flamme soit accrochée pour qu’elle commence à faire de la fumée : la composition du mélange permet la fumée. Nous avons des fumées parce qu’un gros nuage de kérosène et d’air prend feu. On a plus que le temps d’inflammation, qui ne prend que quelque dixième de secondes sur les parties chaudes du moteur : on n’est pas du tout au même endroit de la courbe de M PRESLES quand on parle d’inflammation par étincelles et d’inflammation sur les parties chaudes
LE PROCUREUR
A propos de M GUIBERT vous dites qu’il a eu une grille de lecture différente de la grille de lecture officielle. Pouvez-vous être plus précis ?
M ARSLANIAN
Ce n’est pas ce que je cherchais à dire. J’ai réagi à ce qui a été dit, et notamment l’idée selon laquelle il y a out un système où aucune erreur n’a été relevée, mais il y a une autre grille, et là selon moi on rentre dans le domaine de l’intuition personnelle. J’ai des craintes en entendant la remise en cause de tout un système sous l’éclairage particulier de tout un système, ce qui ne veut pas dire que je dis qu’il n’y a pas eu d’erreur, ou que le système n’est pas perfectible. J’ai dit que j’étais profondément mal à l’aise de voir que toute la démarche rationnelle bâtie à coup de morts par l’aviation ^pour permettre d’aller partout avec le même niveau de sécurité, avec n’importe quelle compagnie, non par altruisme, mais parce que c’était la seule condition de vie de cette industrie. Voir les fondements de ce système mis à mal, dire « ca aurait pu être autrement, la preuve c’est que l’accident s’est produit », des années après dans des contextes difficile, cela veut dire qu’il ay a aura moins de compagnies sérieuses car il n’y aura plus de punition pour celui qui s’est fait prendre.
Assesseure
Pour comprendre, ce que vous avez compris des débats, ce sont des dérives ?
M ARSLANIAN
Plutôt des risques
Assesseure
Ce sentiment est plus général ou relève seulement d’hier ?
M ARSLANIAN
Je pense aussi à l’opinion publique, où la polémique et l’affirmation remplacent l’examen rationnel et la sérénité. La justice reste pour moi le garant de la sécurité, je ne fais donc pas de confusion dans la démarche. J’ai déjà été convoqué à des procès comme témoin, mais c’était pour une petite intervention, je n’ai jamais vécu de procès sur la longueur donc peut-être ne suis-je pas encore habitué à cela. Hier c’est la première fois que j’ai été déstabilisé, je ne fais de procès à personne cependant.
Assesseure
Hier vous avez dit que le constructeur se fonde sur le TSS, et le BEA sur les risques, « un peu comme M GUIBERT ». Vous aviez l’air d’être d’accord. Mais aujourd’hui vous parlez d’une intuition.
M ARSLANIAN
Si hier j’ai laissé croire que j’étais de cet avis, je remercie de pouvoir corriger
M ARSLANIAN
L’application du règlement n’est pas la panacée : il y a une relecture du règlement régulière. JE disais que comme M GUIBERT je ne me sens pas tenu par la lecture du règlement. Ce qui me perturbe, c’est ce qui est du ressort de l’intuition a posteriori. Dans notre enquête, nous avions le règlement comme réf. Nous avons recommandé que les certifications de pneus se fassent en dynamique : nous avons donc une lecture non soumise du règlement. Ce n’est pas cela que je dénonce. Le règlement est une réf, ce n’est pas la constitution. Ce qui me gène, c’est la démarche. Le fait de remettre l’aspect du mitraillage en même temps que la discussion sur les procédures relève de l’intuition : la théorie de l’étincelage relève de l’intuition et n’est pas prouvée. Je ne veux pas tomber dans le piège d’une polémique stérile. Je suis là pour dire que tout le système de sécurité qui se veut rigoureux et rationnel est suivi tout le long de la vie de l’avion pour vérifier qu’on ne sort pas des limites. Ce système est complexe et peut être fragilisé si une autorité venait dire : faites ce que vous voulez mais le jour ou cela ne se passe pas bien, on vous dira « vous auriez du prévoir ». Lors des incidents avant Gonesse, il ne s’git pas du même processus et il n’est pas évident de prévoir ; j’ai eu l’impression hier que nous nous sommes écartés de débats rationnels pour se glisser dans l’intuitif. C’est un nuage que je perçois, ce n’est pas la tempête. Je n’aurai pas demandé la parole pour vous faire part de mes inquiétudes
LE PROCUREUR
Est-ce que le fait de critiquer des essais relève pour vous de l’intuition ?
M ARSLANIAN
Je ne suis pas certain que le message « critiquer les essais » ait la même signification pour le procureur et pour moi. L’analyse critique est logique, mais critiquer les essais «en disant « vous auriez du faire autre chose… » on peut par exemple regretter que les essais aient été fiat sur de caissons vides ou pleins, mais rien dans l’accidents de Washington ne laissait présager de la nécessité de faire ces essais dans un caisson plein. En 79 on recherchait la nature des dégâts provoqués par un projectile sur un réservoir. Lors de la réunion après ces essais, M PERRIER disait que le but était que les morceaux de caoutchouc arrivent par leur partie la plus saillante : on ne cherchait pas un phénomène qui était inconnu et imprévisible dans l’aviation civile. Lors de l’accident de Gonesse les accidents avaient un autre objet : tester les modifications du constructeurs et valider les calculs, tester les modélisations. M BOUILLARD avait fiat une lettre ferme à Airbus qui avait commencé les essais pour rechercher une solution, en disant que les essais ne seraient pas recevables dans le cadre de l’enquête s’ils n’étaient pas partagés avec le BEA. Cela, c’est critiquer les essais
LE PROCUREUR
J’ai une question pour M GUIBERT
Pour rebondir sur l’intervention de M ARSLANIAN, pouvez-vous nous préciser ce que vous avez voulu dire par opérationnel ?
M GUIBERT
Première remarque : je n’aime pas que l’on personnalise le débat. Nous avons fait un rapport à trois, je ne suis pas seul. Les rancœurs anciennes n’ont pas lieu de s’exprimer ici.
Deuxième remarque ; qui a parlé d’intuition ?
LA PRESIDENTE
Justement, M ARSLANIAN a eu l’impression que l’intuition était en cause dans le terme opérationnel. Nous sommes d’accidents que nous ne vous avons jamais entendu employer le terme « intuition ».
M GUIBERT
« Expert » vient du latin Ex peritis soit « parmi ceux qui ont de l’expérience ». Nous sommes d’abord des techniciens et ensuite des techniciens qui ont de l’expérience, acquise dans et près des avions, des équipages, des mécaniciens et des passagers. C’est donc un avis de technicien expérimenté que nous donnons au juge d’instruction et pas autre chose.
Nous n’avons pas du tout critiqué le TSS, ni la certification. Par contre au niveau de l’application des critères dans le cadre du suivi de navigabilité, sur les décisions prises en 82 après Washington nous avons dit que les décisions prises étaient conformes, mais pas suffisantes, et ce en fonction d’une lecture, correspondant à notre expérience technique et opérationnelle. Quelques exemples : j’ai 18000 heures de vol, je n’ai jamais éclaté un pneu. Bien entendu comme l’a expliqué M FRANTZEN sur un cas les statistiques ne s’appliquent pas. Mais l’inverse est vrai aussi : j’ai eu deux feux moteurs. J’ai connu 8 ou 9 arrêts moteurs. Tout ceci joue dans l’éclairage de notre expertise : nous parlons en tant que techniciens. C’est cela, la lecture technique et opérationnelle : ce n’est pas de l’intuition, c’est le résultat de l’expérience.
Pour revenir sur ce qu’a dit M ARSLANIAN, nous sommes d’accord que l’on a constaté que pour améliorer la sécurité, le suivi de navigabilité seul ne suffisait pas. Notamment avec les réductions du nombre des membres de l’équipage (navigateur et mécanicien navigant ont disparu), on est amené à se diriger vers d’autres voies que le suivi de navigabilité comme l’amélioration des facteurs humains. Le système nouveau dont parle M ARSLANIAN date d’il y a trois ans. Il s’agit du SMS ou Safety Management System. Ce système met tout le personnel dans une optique de renfort quotidien de la sécurité : il vient en complément du « suivi » et du « maintien de la navigabilité ». Tout cela se complète. Notre point de vue est encore une fois technique et opérationnel.
LE PROCUREUR
Concernant les incidents dont on a parlé hier, j’ai des questions
M GUIBERT
J’ai d’ailleurs des précisions sur les preuves
11 juillet 84 p 50 il y avait litige puisque nous parlions de pertes de fuites ces circuits verts et jaunes, alors que M PERRIER parlait de fuite. Je pense que la source est sérieuse puisqu’elle émane de la DGAC : il s’agit du document DA 3511 dans un tableau de 30 juillet 2000 de M POLI intitulé « revue de l’expérience en service relative aux problèmes pneus » : il est cité la perte des circuits verts et jaunes.
Le tableau en question est affiché
M GUIBERT
Pour l’autre incident, du 14 aout il est fait mention de l’éclatement du pneu 4 et du dégonflement du pneu 3, ce double incident n’apparait d’ailleurs pas ailleurs. Il est fait mention de la perte du circuit vert. Il est vrai que l’on ne parle pas du circuit jaune. Pour ce circuit je n’ai pas retrouvé le document que nous avions consulté
LA PRESIDENTE
En Da 3480 et 3481, il est fait mention pour ces cas de rupture de la tuyauterie
M PERRIER
La note est de juillet 2000. La DGAC s’est précipité après Gonesse. Mais ensuite un dialogue a eu lieu avec les autorités, incident par incident. Je maintiens qu’il n’y a pas eu perte sur ces incidents. Je ne sais pas comment a travaillé M POLI dans les délais qui lui étaient impartis.
M GUIBERT
Si après ce document il y a eu des vérifications supplémentaires et que l’on est arrivé à d’autres conclusions techniques il est évident que ce sont ces conclusions qu’il faut prendre en compte
LE PROCUREUR
Pour les incidents de juillet et aout 84, il ya avait déjà les modifications de 82 : il s’agit de modifications concernant l’alimentation hydraulique du système de freinage. Une CN demandait de dédoubler cette alimentation et de la renforcer. Dans ces deux cas les alimentations sont rompues à la suite de l’éclatement d’un pneu. Estimez-vous que ces modifications étaient suffisantes ?
M PERRIER
Oui. Les modifications n’avaient pas pour but d’éviter la rupture en cas d’éclatement de pneu mas d’éviter qu’en cas de rupture de tuyauterie les fuites hydrauliques soient évitées.
Cela relève d’une note de 87 récapitulant les incidents touchant les tuyauteries.
LE PROCUREUR
Je n’avais pas noté cela et je m’aperçois que malgré le renforcement et le dédoublement il y a en juillet 84 une double rupture de ces circuits.
M PERRIER
Il m’est difficile de m’expliquer sans schéma. Je dis que les modifications de l’époque voulaient empêcher l’incident de double fuite hydraulique après manœuvre du train, parce que là on est face à un problème de navigabilité.
LE PROCUREUR
Dans votre esprit donc les incidents de 84 n’ont pas remis en cause ces mesures ?
M PERRIER
Non car l’objet de la modification avait été rempli
LA PRESIDENTE
Nous allons maintenant aborder les incidents de 1985. Je rappelle que les modifications après Washington sont alors applicables.
Pour les experts, M PERRIER comme le BEA, l’incident le premier date du 20 février 1985.
Néanmoins une lettre 3460 de M FRANTZEN au DG d’AIR FRANCE fait état d’un incident du 2 janvier 85 notamment de la perte du circuit hydraulique vert. « Les premières informations dont je dispose sur cet incident semblent montrer que le vol a été commencé avec une tolérance non prévue par la MEL ou du moins, si je m’en réfère aussi au compte rendu matériel de l’avion F-BVFA du 21 novembre I984, d’une application incorrecte de cette tolérance. En outre des informations provisoires me donnent à penser qu’au moins un autre vol a été commencé avec cette même interprétation sur les trois circuits hydrauliques !
Aussi je vous demande de bile vouloir examiner les consignes relatives de façon directe ou indirecte au circuit hydraulique du Concorde et couvrant tous les aspects, maintenance, tolérances avant vol, pannes envol, réparation ainsi que la connaissance qu’en ont les personnels concernés, les interprétations qu’ils en donnent et le respect qu’ils en ont. Je vous invite à associer le constructeur à cet examen autant que nécessaire pour bénéficier de son expérience et de ses connaissances en tant que concepteur de ce système. Je vous demande de me faire parvenir les résultats de cet examen
et suis tout prêt à étudier vos suggestions en ce qui concernent les procéduresfaisant l’objet d’une approbation de l’administration.».
J’aimerai avoir des explications. M FRANTZEN vous vous souvenez de cette lettre ?
M FRANTZEN
Oui comme je l’ai déjà dit car nous avons déjà parlé de cette lettre, nous sommes ici sur une question d’exploitation car cela a à voir avec l’organisation du vol et de l’équipage. Le bureau qui suit les questions d’exploitation a du attirer mon attention sur l’exploitation. Il convient donc d’intervenir auprès d’AIR FRANCE sur le plan de la maintenance opérationnelle. AIR FRANCE y a d’ailleurs répondu en février 85
LA PRESIDENTE
Je ne vous demandais pas quelle réaction vous avez eu. Simplement, ce problème de circuit en 85 faisait l’objet de ce courrier.
M FRANTZEN
Oui et non, nous sommes hors certification.
LA PRESIDENTE
Cet incident n’apparait pas sur les autres documents
M FRANTZEN
Les listes dont nous parlons sont des incidents de pneumatiques. Mais au-delà de cela il y a bien d’autres incidents dans le même temps.
Comment en suis-je informé ? La surveillance véritas a du le savoir et m’informer. Je ne peux pas reconstituer, l’incident n’a rien à voir avec un pneumatique
Me SOULEZ LARIVIERE
De quoi est accusé M FRANTZEN ?
LA PRESIDENTE
Je m’informe c’est tout
Me SOULEZ LARIVIERE
Il est prévenu, il répond de ce dont on l’accuse
LA PRESIDENTE
Il répond aux questions de LA PRESIDENTE
Me SOULEZ LARIVIERE
Il n’est pas là pour donner des contributions académiques
LA PRESIDENTE
Je me réserve le droit de poser des questions aux prévenus sur les documents. Je ne vous coupe pas quand vos témoins répondent aux questions que vous posez
M FRANTZEN
Je confirme ce que j’ai dit
M RAFIN
Je confirme que cela n’a rien à voir avec les pneus. Le SFACT a classé l’incident comme grave. C’était suffisamment grave pour que l’incident soit transmis au BEA et au service de M FRANTZEN.
M FRANTZEN
Dans la surveillance de concorde il n’y pas que les questions de pneumatiques
LA PRESIDENTE
Nous sommes d’accord et je me réserve le droit de poser des questions en dehors des pneumatiques
Le premier incident relatif aux pneus date du 20 février 1985 : d’après le BEA à la suite d’un problème de servo-valve, le pneu 8 éclate à l’atterrissage à New York, endommageant les freins et le train.
Il apparait que le même incident est tantôt noté comme datant du 20, tantôt du 21 février. Les parties n’ont pas de précisions à apporter sur ce point.
LA PRESIDENTE
Pour M PERRIER, dans son document DA 4290-4 :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
A l’atterrissage à JFK au cours de la phase de freinage : allumage des voyants TYRE et OVERLOAD de la roue no 8. Perception d’un niveau vibratoire. Baisse de niveau du circuit hydraulique VERT et passage sur freinage « SECOURS » avec baisse du niveau du circuit hydraulique JAUNE.
CONSTATATIONS AU SOL
- Pneu no 8 éclaté, ce qui sera analysé comme dû à un défaut de la servo-valve du frein no 8.
- Endommagement des tuyauteries de freinage des circuits normal et secours.
- Dommages au niveau du train principal droit : carénages — câblage sonde température du frein no 7 — ventilateur de la roue no 8 — trappe pantalon
- Pas d’endommagement des réacteurs.
COMMENTAIRES
Pour cet incident ayant affecté des tuyauteries de freinage, le rapport des experts judiciaires (page 50 du rapport d’Août 2005) est exact : pas de confusion entre « fuites » et « perte de circuits ».
Pour les experts : « à l’atterrissage éclatement du pneu N°8, train endommagé et impact sur l’avion, ruptures tuyauteries normale et secours »
Nous parlons maintenant des incidents des 14 et 15 novembre 85
Le 14 novembre : une panne électrique et un blocage d’un frein se produisent à l’atterrissage. Un feu hydraulique provoque l’évacuation des passagers.
Pour le CHSCT il s’agit d’un : « Accident précurseur en ce qui concerne la multiplication de pannes suite a un événement simple et le dysfonctionnement du retour d’expérience suite aux anomalies multiples ayant affecte les dispositifs d’évacuation de secours. Aucune remise en cause de la certification n’ayant eu lieu après ce cas sentinelle.» Pour le CHSCT il s’agit donc d’un accident.
En cote 4990-10 M AUFFRAY, spécialiste en certification, indique que « L’incident du 14.11.1985 s’est produit de nuit lors de l’atterrissage à Londres d’un avion de British Airways à son arrivée de New-York. Pendant la décélération, le voyant TYRE s’est allumé avant la fin normale du roulage. C’est le contrôleur à la tour qui a signalé avoir vu « comme du feu » sous l’avion, confirmé par l’officier pilote par observation du train droit. L’avion a été stoppé et l’évacuation des passagers ordonnée. Les services de sécurité de l’aéroport n’ont pas eu de feu à éteindre.
L’examen de l’avion a révélé que le pneu no 7 avait éclaté et que les tuyauteries flexibles des freins des roues 7 et 8 étaient endommagées.
Les investigations réalisées par l’AAIB a permis de déterminer que l’éclatement du pneu résultait de la perte de fonction anti-skid sur action de l’équipage pour traiter une panne de génération électrique et les recommandations n’ont concerné que l’ouverture des portes et le déploiement des toboggans.
Il s’agit là d’un incident MINEUR au sens du TSS 1.1.
A noter que l’éventuelle projection de liquide hydraulique sur des disques de frein n’est pas classé improbable en certification.»
M PERRIER donne également son avis sur l’évènement :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Les informations suivantes sont issues du Bulletin AAIB — Refs EW/C941 (cote Da 3114). En provenance de New York après une procédure d’approche automatique toucher des roues à 144 kt. Sélection des inverseurs de poussée à 135 kt (l’inverseur du moteur n°4 était inutilisable après les actions de l’équipage en cours de vol pour traiter un incident sur la génération électrique). Début d’application du freinage à 131 kt. Environ 6 à 7 secondes plus tard, à une vitesse comprise entre 106 et 85 kt, allumage du voyant « TYRE » indiquant une défaillance de pneumatique. Arrêt de l’avion sans commentaire particulier. Le contrôleur de la Tour a dit avoir entendu une explosion et observé une sorte de feu sous l’avion. (Pour information, l’atterrissage a eu lieu de nuit). A la fin de l décélération, le copilote avait observé du feu dans la zone du boggie droit. Le CdB a donné l’ordre à l’équipage commercial de se préparer à la procédure d’évacuation d’urgence par le côté gauche de l’avion. Les réacteurs ont été coupés par les poignées coupe-feu et les extincteurs percutés. Alors que l’évacuation débutait, le feu s’est éteint de lui -même, Sans intervention des services de sécurité. L’examen de l’avion a montré que le pneu no 7 avait explosé et que les tuyauteries flexibles des freins des roues 7 et 8 étaient percées.
ANALYSE DE L’INCIDENT
L’éclatement du pneu no 7 s’explique par le fait que l’action e l’équipage pour traiter l’incident de génération électrique, coupure de l’AC MAIN BUS no 4 avait fait perdre la fonction anti-skid pour la roue no 7 et qui donc s’est bloquée dans la phase de freinage.
Le feu est certainement dû à la projection de liquide hydraulique — après rupture des tuyauteries de freinage sur les freins chauds — ceux probablement des roues 3 — 4 et 8. Si le feu s’est arrêté de lui-même ceci peut s’expliquer soit par le fonctionnement des clapets d’isolement (également dénommés « fuses » installés après l’incident de Washington Modifs 1723 — 1725 — 1753), soit par le fait que les freins n’étant pas très chauds — après une séquence d’atterrissage normal — le liquide hydraulique ne pouvait plus brûler.
CONCLUSION DE L’AAIB
L’AAIB attire l’attention de la CAA sur les problèmes rencontrés dans l’ouverture des portes et le déploiement des toboggans et se propose d’étudier ces points en détail avec la compagnie. CLASSIFICATION DE L’INCIDENT — ABSENCE D’INDICE PIRECURSEUR
Indiscutablement, cet incident est MINEUR au sens de la définition réglementaire du TSS 1.1.
Le CHSCT-PN/AIR FRANCE le qualifie d’incident grave L’appréciation peut se trouver faussée par le fait qu’il y eut pendant quelques dizaines de secondes un feu au niveau du boggie droit et qu’il y eut déclenchement de la procédure d’évacuation d’urgence, alors qu’au moment de l’évacuation) le feu était éteint.
D’autre part, le CHSCT-PN/AIR FRANCE le classe comme incident précurseur en ce qui concerne la multiplication des pannes suite à un événement simple et le dysfonctionnement du retour d’expérience suite aux anomalies multiples ayant affecté les dispositions d’évacuation de secours. Dans cette appréciation du CHSCT-PN/AIR FRANCE, rien n’est précurseur de l’accident du 25 Juillet 2000 : éclatement d’un pneu par blocage de roue et bref incendie de liquide hydraulique projeté sur les blocs de feins chauds. Le commentaire sur les anomalies de fonctionnement des toboggans est un sujet qui sera suivi en permanence par les autorités, le constructeur British Aerospace responsable de cet équipement et le fournisseur également britannique.
En commentant cet incident, les experts judiciaires dans leur avis sur la période de Octobre 1982 à Octobre 1984 (page 58 du rapport d’Août 2005) par référence à cet incident du 14 Novembre 1985 font référence à une double panne hydraulique, ce qui lest en contradiction avec leur analyse en page 50 qui fait état de fuites sur circuits hydrauliques Vert et Jaune, ce qui est correct mais ne signifie pas « panne double » qui correspon1 à la perte des circuits ce qui ne fut pas le cas.
Enfin, le feu au train d’origine hydraulique, écrivent-ils, démontrait que les problèmes majeurs initialement prévus comme « improbables » demeurent. Cette appréciation est inexacte, le feu de liquide hydraulique par projection sur les disques chauds après rupture de tuyauteries n’a jamais été qualifié d’improbable. »
Voilà ce que disent les experts, p 58 Db 385 : « suite à une panne électrique, blocage d’un frein ei: éclatement du pneu N°7 à l’atterrissage, un feu de liquide hydraulique (tombant vaporisé sur des freins chauds) se produit (vu de la tour de contrôle et vérifié depuis la place copilote) pendant la course d’atterrissage. Ce feu s’éteint de lui-même, pendant qu’une évacuation de secours des passagers est en cours côté gauche de l’appareil (Da 3114). Fuites sur circuits hydrauliques Vert et Jaune, conséquences portées inconnues ( !) dans Note aérospatiale ( Da 3481). »
Est-ce qu’il y a des observations sur cet incident, sachant que les deux incidents (14 et 15 novembre ont été traités ensemble) ?
Il n’y pas de question pour le moment
LA PRESIDENTE
Le 15 novembre, un autre incident s’est également produit à Londres. Lors du décollage, après la rotation, un choc sur la structure a été ressenti. L’éclatement du pneu n° 5 a entraîné la détérioration de la porte de train, entraînant une perforation de faible dimension du réservoir 5, probablement par un morceau du mécanisme de cette porte. Plusieurs voyants s’allument. L’avion fait demi-tour.
La présidente décrit le point de vue du BEA et du CEA.
Pour la CEA, « Lors de cet accident, le simple éclatement d’un pneu au décollage a entraine simultanément l’endommagement de 2 GTR, de circuits ou d’équipements majeurs et le percement d’un réservoir avec fuite de carburant. La sensibilisation de l’équipage a ce type d’événement l’a amène a décider rapidement de ne pas tenter une rentrée du train limitant probablement ainsi les conséquences de l’éclatement initial. La CEA considère qu’il est un précurseur majeur de l’accident du 25 juillet 2000. »
M PERRIER décrit l’incident :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Elle est la combinaison du bulletin de l’AAIB — Ref. EW/C942/01 (cote D 3114) – et d’informations recueillies par l’ingénieur d’Aérospatiale qui a établi un compte rendu détaillé après s’être rendu à
Heathrow (cote Da 3858).
Au moment de la rotation, l’équipage a perçu un choc sur la structure et a perçu des vibrations et observe l’allumage du voyant WHEEL, du voyant RELEASE dû frein no 5 et de l’indicateur de surchauffe du frein no 5 (indicateur en butée à 700° C). Le CdB avec ces indications a supposé qu’il y avait eu un éclatement de pneu du côté gauche et décidé de ne pas rentrer le train en application de la procédure et de faire demi-tour en revenant se poser à Londres après avoir vidangé du carburant. Une inspection de la piste a trouvé des débris de pneus et des débris métalliques, ce qui confirmait l’analyse faite par l’équipage, et le contrôleur a informé l’équipage qu’il avait vu des étincelles au moment où l’avion décollait (pour info : le décollage avait lieu 1e nuit). Le CdB a informé les passagers et indiqué au Chef de cabine de l’éventuelle nécessité d’avoir à procéder à une évacuation d’urgence, qui si nécessaire serait en utilisant les issues du côté droit. Atterrissage de précaution avec utilisation des inverseurs de poussée au régime maxi jusqu’à 40 kt et arrêt en actionnant seulement les freins du côté droit. Après arrêt de l’avion, et compte tenu de la fuite de carburant observée sous l’aile gauche, coupure des réacteurs 1 et 2 par les robinets HP et décision d’évacuation par les toboggans. Le rapport de (‘AAIB donne une analyse détaillée de la procédure d’évacuation, des problèmes rencontrés avec les toboggans ainsi que d’un problème sur la (percussion d’un extincteur. Sans hésitation, l’éclatement du pneu no 5 est attribué à un corps étranger (FOD) sur lequel aurait précédemment roulé le pneu no 1 qui a été entaillé.
DOMMAGES STRUCTURAUX
• Perforation du réservoir n° 5 dans une zone où le fond de maille est de 1,2 mm – les dimensions du trou sont incertaines :
Le rapport AAIB indique : 3/4? x 1/2? soit environ 18 x 12 mm
Le rapport SFACT indique 1,5? x 1? soit environ 38×25 min
- Le rapport du représentant Aérospatiale ne donne pas les dimensions du trou mais de la trépanation pratiquée pour la perforation : 55 x 13 mm, mais la photo de la trépanation ne paraît pas compatible avec cette cote de 13 mm, peut-être une faute de frappe et ce serait 23 ou 33 mm.
Perforation de la trappe de visite du palier arrière de l’atterrisseur principal gauche — dimensions environ 75 x 50 mm.
En avant du longeron 47 entre nervures 24 a et 24 b, soit d nous une zone voisine de la perforation du réservoir 5 — indiquée ci-dessus — il a été noté des rayures côté externe et côté interne du revêtement une crique, dans une zone où le fond de maille st de 1,4 mm.
Trappe pantalon très endommagée tant dans la partie inférieure que supérieure
CLASSIFICATION DE CET INCIDENT
Au niveau des définitions du TSS 1.1, cet incident pourrait être classé MINEUR mais la classification MAJEUR serait à la limite applicable compte tenu des réparations assez significatives auxquelles il a fallu procéder pour remettre l’avion en état de vol et de l’évacuation d’urgence.
Le CHSCT-PN/AIR FRANCE classe cet incident comme un accident, lien que l’AAIB à la suite de son expertise n’ait pas fait — pas plus que pour l’incident du 14 Novembre — une enquête d’accident, attirant seulement l’attention de l’autorité de certification CAA sur les problèmes de toboggans.
Mais au-delà de cette classification abusive en accident, le CHSCT-PN/AIR FRANCE considère qu’il est un précurseur majeur de l’accident du 25 Juillet 2000. Dans leur jugement, ils écrivent : « L’équipage a décidé rapidement de ne pas tenter une rentrée de train limitant probablement ainsi les conséquences de l’éclatement initial. » Cette déclaration est totalement injustifiée : rien dans l’analyse ne permet d’imaginer des conséquences autres que celles constatées si le train avait été rentré.
On notera qu’alors que la fuite de carburant a été permanente du décollage à l’atterrissage, cela n’a donné lieu à aucune conséquence secondaire. La classification « précurseur » est dans l’esprit des rédacteurs certainement liée à la perforation d’u réservoir qu’ils assimilent à la rupture par expulsion du panneau de 32 x 32 mm avec fuite massive de carburant. On retrouvera ce même jugement pour les incidents de 93. Tout aussi injustifié.
• Enfin, les experts judiciaires mentionnent que l’existence de, la crique interne « aurait mérité, à tout le moins, une investigation complémentaire pour tenter t’expliquer pourquoi sur un choc extérieur direct sur l’intrados, on constate non une déchirure initiée sur la partie externe du réservoir mais une crique côté interne de celui-ci… »
En l’absence de tout détail pour qualifier cette crique dans l’expertise faite après l’incident, on peut conclure que la présence des rayures indique qu’il y a eu dans cette zone un impact sans rupture, l’énergie du débris ayant été insuffisante mais il y a eu certainement une déformation locale au-delà du domaine plastique qui a provoqué cette crique et donc cela ne justifiait aucune investigation complémentaire.
Enfin, on observera que, dans cet incident, si les réacteurs Ont été légèrement endommagés par ingestion de débris, ceux-ci ont fonctionné correctement sans perte de puissance et y compris jusqu’à l’utilisation en inversion de poussée en conditions limitées. Enfin cet éclatement de pneu n’a affecté aucune tuyauterie des circuits hydrauliques.
Pour conclure, l’analyse de cet incident qui est le premier avec perforation d’un réservoir, postérieure à l’application des modifications « post Washington », ne remettait aucunement en cause les évaluations de risques établies en 1979/1980. Les autorités, plus spécialement britanniques (CAA), qui disposaient de toutes les informations transmises par l’AAIB n’ont d’ailleurs formulé aucune remarque auprès des constructeurs.
Et contrairement à ce qu’écrivent les experts judiciaires dans leur avis pour la période Octobre 1982 à Octobre 1994, concernant cet incident, l’événement n’était pas un événement « improbable » puisque les études de 1979/1980 avaient envisagé le cas de perforation d’un réservoir. »
Sur cet incident les experts avaient indiqué :
« suite au choc sur l’intrados d’un morceau de pneu, il a été noté, au même endroit, des rayures sur la face externe de l’intrados et une crique sur la face interne de l’intrados, donc a priori à l’intérieur du réservoir. Les constructeurs font observer que le processus d’arrachement du réservoir dans le cas de l’accident de GONESSE est unique et n’avait jamais été observé antérieurement. Il apparaît aux présents experts que la particularité ci-dessus soulignée aurait mérité, à tout le moins, une investigation complémentaire pour tenter d’expliquer pourquoi sur un choc extérieur direct sur l’intrados, on constate non une déchirure initiée sur la partie externe du réservoir mais une crique côté interne de »celui-ci… Des documents techniques très complets manquent cependant pour en faire une analyse plus précise. »
La note de M AUFFRAY rejoint celle de M PERRIER. Il indique : « Cependant les constatations faites après le vol ont établi qu’il y avait eu perforation de l’intrados du réservoir 5, avec fuite de carburant pendant tout le vol et encore dans la course de l’atterrissage jusqu’à l’arrêt. Cet événement peut donc justifier la classification « MAJEUR »
Les investigations de l’AAIB ont permis d’établi- que l’éclatement du pneu no 5 résultait de son roulement sur un corps étranger après entaille du pneu no 1. Les réacteurs 1 et 2 ont été légèrement endommagés par ingestion de débris mais n’ont subi aucune perte de poussée. Aucun circuit hydraulique n’a été touché.
L’analyse de ce premier incident de perforation d’intrados, survenu après application des modifications définies après l’incident de Washington par les autorités britanniques, n’a pas remis en cause l’évaluation des risques formulée en 1979/1980. Les recommandations n’ont concerné que les problèmes rencontrés avec le déploiement des toboggans d’évacuation.»
Les documents que j’ai estimé intéressants pour le débats sont également en cote 3858 : il s’agit d’un document d’aérospatiale sur cet incident : c’est le compte rendu d’une réunion à Londres le 20 novembre avec des photos.
Sur ces incidents, MM les experts, est-ce que vous maintenez ce que vous avez dit à la page 51 de votre rapport ?
M GUIBERT
Oui. M PERRIER a expliqué que si l’on applique le TSS, on était dans les deux cas dans un incident mineur. Pourquoi pas. Mais je voudrai faire remarquer que cela n’est pas mineur pour l’équipage et les passagers.
Dans le premier incident, l’équipage essaie de couper une alimentation électrique. Le résultat pratique a été une panne de l’anti-skid ce qui a abouti au blocage d’une roue et de fil en aiguille à un feu hydraulique. Il s’est heureusement éteint tout seul. Un tel feu n’est pas mineur pour les personnes.
Le deuxième incident c’est un peu la même chose : un trou et une fuite de carburant, ce n’est pas mineure. Cela explique l’écart qu’il y a entre la vision du suivi de navigabilité qui est très important et les vrais faits qui se passent en exploitation et la lecture opérationnelle et technique que l’on peut en faire en tant que gens du terrain
LA PRESIDENTE
Le document 3858 que j’ai cité avait pour but d’« Examiner Les dommages occasionnés par l’éclatement: du pneu roue nu 5 (pour BRITISH AIRWAYS roue 1 AR) lors du décollage Le 15/11/85 d’ Heathrow à destination de New-York et confirmer ou infirmer L’hypothèse de l’endommagement par un corps étranger.» vous le rappelez dans votre rapport, p 50, plus avant dans cette réunion il est indiqué « Le but de la réunion était d’examiner les dommages occasionnés par l’éclatement du pneu de la roue 5 et de confirmer ou infirmer hypothèse de l’endommagement par un corps étranger. L’analyse des dommages au niveau des pneus et de l’intrados voilure renforce l’hypothèse d’un corps étranger comme tant à l’origine de l’incident Celui ci serait un objet métallique d’environ 15 cm de long qui, après avoir entaillé le pneu de la roue N°I, a provoqué l’éclatement de la roue NO 5.»
M GUIBERT
Nous parlons plus loin de la constatation de la crique…
LA PRESIDENTE
C’est vrai « La projection 1 de cet élément métallique sur la voilure, directement ou indirectement par ricochet sur piste, a perforé l’intrados voilure en arrière du cadre 47 entre les nervures 24a et 24b, dans une zone d’épaisseur 1,2 mm en fond de maille (dimension 55 mm x 13 mm) et une crique côté interne du revêtement intrados, en avant du longeron 47, dans une zone d’épaisseur de fond de maille de 1,4 mm (rayures cc té externe au même endroit. Les parties de pneus projetées ont marqué la voilure gauche sans dommage apparent en 1 certain nombre de points, perforé la porte de visite du palier arrière (trou 50 mm x 75 mm) et détruit la partie inférieure de trappe pantalon dont les éléments ont été arrachés puis ingérés par les moteurs 1 et 2»
M GUIBERT
Vous ne citez pas ce que l’on a écrit…Ce que j’ai écrit c’est un résumé de la note
LA PRESIDENTE
Je lis in extenso le document. Par rapport à cela vous maintenez votre appréciation de l’incident ?
M GUIBERT
Oui et je maintiens notamment notre position sur la rayure, que je relis : « En effet, suite au choc sur l’intrados d’un morceau de pneu, il a été noté, au même endroit, des rayures sur la face externe de l’intrados et une crique sur la face interne de l’intrados, donc a priori à l’intérieur du réservoir. Les constructeurs font observer que le processus d’arrachement du réservoir dans le cas de l’accident de GONESSE est unique et n’avait jamais été observé antérieurement. Il apparaît aux présents experts que la particularité ci-dessus soulignée aurait mérité, à tout le moins, une investigation complémentaire pour tenter d’expliquer pourquoi sur un choc extérieur direct sur l’intrados, on constate non une déchirure initiée sur la partie externe du réservoir mais une crique côté interne de celui-ci… Des documents techniques très complets manquent cependant pour en faire une analyse plus précise. »
Nulle part nous n’avons écrit que le processus de l’accident de Gonesse était prévisible. J’aimerai que l’on n’interprète pas systématiquement les phrases employées dans nos rapports.
LA PRESIDENTE
Qui aurait pu vous donner ces documents ?
M GUIBERT
Nous ne les avons pas trouvés. Sur demande du JUGE D’INSTRUCTION nous sommes descendus à Toulouse et avons eu accès à toutes les pièces d’aérospatiale que nous voulions consulter. Je pense que nous n’avons pas trouvé mieux. Mais il ne fait pas sortir du cadre de cette phrase : nous n’avons pas pu aller au-delà des pièces que nous avions
Me SOULEZ LARIVIERE
M GUIBERT dit « je dis quelque chose mais je ne l’ai pas dit » : or certains le lisent et en font une ordonnance de renvoi
M GUIBERT
Je ne réponds pas à ce procès systématique
Me SOULEZ LARIVIERE
C’est nous qui le subissons.
M PERRIER
M GUIBERT a mentionné que le feu est quelque chose d’important pour les passagers. Dans la déf certifiée de combinaison d’énergie, on ne tolère pas qu’un incendie se déclare.
Quant aux pneumatiques, nous avons fait des recherches et pris contacts avec BRITISH AIRWAYS sur la crique et nous n’avons rien trouvé. Le seul document qui existe est le fait que nous avons envoyé un ingénieur spé de structure. BRITISH AIRWAYS nous informe de l’incident du 15 novembre : nous envoyons un ingénieur de structure spé sur place : ce que vous avez lu MME LA PRESIDENTE, ce sont des extraits de ce rapport. J’ai été voir cet ingénieur sur la crique qui n’a pas pu m’en dire plus. Les photos du COMPTE RENDU ne sont pas significatives. Nous avons les mêmes conclusions que BRITISH AIRWAYS : les réparations sont issues du manuel de réparation qui dit que tant que l’on reste dans une certaine limite de défaut, il n’y a pas besoin de contacter le constructeur. Il n’y donc pas d’el caché : nous avons recherché jusqu’à BRITISH AIRWAYS qui n’a rien retrouvé sur les réparations structurales effectuées sur la crique.
LA PRESIDENTE
Sur cet incident le constructeur n’a pas jugé utile de …
M PERRIER
Le constructeur est confronté au premier cas de perforation d’intrados depuis les modifications de 82. Je pense qu’il y a une petite erreur dans le rapport des experts : il apparait en effet impossible qu’un pneu crée une rayure de l’intrados. Il s’agit plutôt d’un élément métallique
LA PRESIDENTE
C’est ce que l’on lit dans le compte rendu d’aérospatiale
LA PRESIDENTE
Le constructeur a estimé qu’il ne fallait pas procéder à d’autres modifications malgré le fait que l’on retrouvait à nouveau ce que l’on pensait ne plus retrouver ensuite.
M PERRIER
Non ce n’est pas ça. Les modifications appliquées après Washington ont pour but qu’il n’y ait plus de projections de débris de jantes. L’analyse de Washington met en cause la fréquence du dble éclatement. C’est cela que l’on veut soigner, vis-à-vis de la gravité de l’incident de Washington avec le nb de perforations
LA PRESIDENTE
Pour vous cela n’a pas nécessité un nouveau travail ?
M PERRIER
Non car nous n’avons jamais dit qu’il n’y aurait plus d’impact sur un réservoir. Les anglais ont été partenaires de l’avion de 82 : or ici ils n’ont même pas demandé d’étude approfondie. S’ils avaient eu un doute ils auraient demandé à réfléchir à ce point. En 93 cela est le même scénario.
LA PRESIDENTE
En 79 suite à des débris de jante sur l’intrados, vous modifiez car cela pour vous représente un risque. Pourquoi en 85 face à des débris métalliques les constructeurs n’ont pas la même démarche, dans la mesure où des morceaux métalliques sur l’intrados pourraient être dangereux ?
M PERRIER
La multiplicité des perforations était due à Washington du fait de la destruction des jantes. C’est pour cela que vis-à-vis de la navigabilité ont est à la limite du majeur et du critique, voire du catastrophique : supposons un cas de Washington avec plus de perforation s encore et de plus gros bout de jante : cela serait certainement catastrophique. Ici ce n’est pas le cas. L’inquiétude des constructeurs avant la mise en place des modifications de 82 est qu’un Washington bis ait lieu. A partir de 82 nous n’avons jamais dit qu’il n’y aurait pas de fuite hydraulique…
LA PRESIDENTE
Vous, vous estimez que la grande difficulté, c’est qu’il n’y avait qu’un objet métallique qui ne pouvait pas faire les mêmes dégâts qu’a Washington ?
M PERRIER
Tout à fait. Nous n’avons jamais affirmé qu’un débris de pneu ne pourrait pas perforé.
LA PRESIDENTE
Nous sommes sur les objets métalliques
M PERRIER
L’un ou l’autre : nous n’avons jamais affirmé qu’une perforation n’aurait plus lieu, par pneu ou objet métallique.
LA PRESIDENTE
On a retrouvé cet objet de 15 cm de long ?
M PERRIER
Non
LA PRESIDENTE
Il y a eu un début d’incendie
M PERRIER
Absolument. On ne sait pas si cela s’est arrêté par clapets, du fiat du manque de carburant, ou bien, du fait que les freins n’étaient pas très chaud, dès qu’ils ont un peu refroidi, le feu ne pouvait plus bruler.
LA PRESIDENTE
Vous avez donc estimé que la situation n’était pas alarmante
LA PRESIDENTE
Parce que la situation était au sol
Assesseure
Vous avez dit que les criques faisaient l’objet d’une surveillance spécifique…
M PERRIER
Oui
Assesseure
Est-ce que ces criques avaient lieu plutôt sur la peau interne ou externe ?
M PERRIER
Les criques n’arrivent jamais sur une pleine peau, mais sur un alésage par exemple, sur une jonction…Là, cette crique est le fait d’un choc, mais ce que nous surveillons c’est la crique de fatigue, ce qui n’est pas la même chose.
Assesseure
La crique par choc est banale ?
M PERRIER
Oui, c’est une déchirure qui ne s’est pas terminée
Assesseure
La crique a lieu a l’endroit même de l’impact
M PERRIER
Oui c’est ce que tout le monde pense.
Me BOUSSEREZ
M PERRIER, vous avez dit sur la difficulté entre les perforations de Washington et de 85, que vous accordiez plus d’importances aux perforations par des morceaux de jante. Pourquoi alors n’avait-on pas arrêté immédiatement le Concorde en 79 ?
M PERRIER
Cela est un gd bond en arrière. Nous avons pris des mesures temporaires dont nous savions qu’elles n’étaient pas suffisantes. On se méfiait d’avoir quelque chose de plus grave. M FRANTZEN l’a dit : sur concorde comme sur d’autres avions ont prend dès que possible les mesures transitoires et ont essaie de retrouver le niveau de sécurité initial dans les meilleurs délais
Me BOUSSEREZ
Je n’avais pas entendu jusqu’ à présent que le constructeur craignait à ce point de nouvelles perforations
LA PRESIDENTE
Il en avait parlé. Il la a été dit que la navigabilité était compromise.
M PERRIER
Je crois avoir été très sincère. Tout le monde chez les constructeurs, pour tout incident de pneu, y a apportait un suivi très particulier, ce qui me permet de faire
Me BOUSSEREZ
Nous étions donc à cette époque en situation potentiellement catastrophique ?
LA PRESIDENTE
Oui cela a été dit et ne mérite plus d’être discuté.
Me HOQUET
Au sujet du feu sur les avions, vous avez évoqué qu’on ne tolérait pas qu’un incendie se déclare lors des essais de certification. Pouvez-vous préciser ?
M PERRIER
Lors des essais l’énergie des freins est à son maximum : elle peut entrainer un dégonflement des pneus. En revanche si le feu prenait aussitôt, lors des essais de certification, cela n’est pas avalisé pour les certifications.
LE PROCUREUR
On note dans l’incident du 15 novembre, la remarque faite par la tour que des étincelles ont été vues au moment du décollage. La perforation du réservoir 5 se situe en avant des entrées d’air et a été jugée par le pilote lui-même importante. Je suis un peu surpris et me demande comment en tant que constructeur vous n’ayez pas pu envisager de revoir vos études dans la mesure où il y a conjonction d’étincelles et de fuite, et comment n’avez vous pas envisager de revoir la note 3097 p 16 ou M LENSEIGNE indiquait qu’une fuite de carburant devant les entrées d’air est peu probable : il semble que ce point n’est pas conforme or cette étude de 79 a contribué aux modifications de 82
M PERRIER
M LENSEIGNE dit cela à mon avis car le débris envisagé était susceptible de venir des roues. Probablement l’incident du 15 novembre est du à une autre pièce. Le carburant comme je l’explique dans la fiche n’a pas été ingéré par le réacteur. Il n’est d’autre part pas pensable de rouvrir le dossier du renforcement de la voilure qui a été clôturé en 80. On a toujours dit qu’on pouvait toujours avoir des perforations : les incidents de 85 et 93 ne remettent pas cela en cause. Les autorités ne nous sont pas demandés de nous remettre au travail, sans même parler de modifications.
LE PROCUREUR
Le rapport 3858 p 4 peut-il être projeté ?
M PERRIER
Je tiens à dire que son auteur est un spécialiste de structure ce qui n’est pas mon cas.
LE PROCUREUR
Je le sais mais vous pouvez lire des plans.
Le tableau est présenté
LE PROCUREUR
A la deuxième cellule après le longeron 47 on a une forme qui symbolise la trépanation ?
M PERRIER
Je suis désolé je ne suis pas : cette planche est extraite du manuel de structure, elle ne représente pas l’avion réparé
LE PROCUREUR
L’ingénieur a porté au stylo la place de la zone trépanée (un A entouré)
M PERRIER
Oui je pense qu’il s’agit de cela.
LE PROCUREUR
Le panneau indique l’épaisseur de fond de maille ?
M PERRIER
Oui c’est cela
LE PROCUREUR
Donc cela correspond à ce qu’écrit l’ingénieur : « Revêtement intrados en AV du Longeron 47 entre nervures 24a et 24b, rayures côté externe, crique côté interne du revêtement (épaisseur fond de maille revêtement 1,4 mm). »
M PERRIER
Oui
LE PROCUREUR
On a donc une crique et à coté une trépanation.
A combien de centimètres évaluez-vous la distance entre trépanation et
Me MIGNON
Au sujet du rapport de l’AAIB, le rapport indique qu’il n’y a pas eu de feu
LE PROCUREUR
Je n’ai pas parlé de feu, j’ai parlé d’étincelles.
En 93 on a découvert la probabilité de perforations par des débris secondaires
M PERRIER
Oui
LE PROCUREUR
Or ces débris sont secondaires. On aurait pu donc le découvrir dès 85
LA PRESIDENTE
C’est qu’en 85 on n’a pas employé le terme de débris secondaires.
LE PROCUREUR
M GUIBERT, vous avez écouté les réponses apportées par M PERRIER. Quelles sont vos observations ?
M GUIBERT
Au niveau technique je n’en ai pas. Je remercie M PERRIER d’avoir apporté touts ces éléments complémentaires car je reprends ce que nous avions dit :
Me SOULEZ LARIVIERE
J’aimerai sur ce point poser une question à M ARSLANIAN. La remarque sur la crique apparait dans l’ordo de renvoi. Page 60, dernier paragraphe, « En réponse aux arguments développés LE PROCUREUR les conseils des mis en examen sur le caractère unique et imprévisible du processus d’arrachement du réservoir tel que mis en œuvre lors de l’accident de GONESSE, il peut être souligné, qu’un enfoncement de l’intérieur vers l’extérieur des réservoirs consécutif à un choc sur l’intrados avait donc déjà eu lieu précédemment et que des investigations en vue d’expliquer ce phénomène auraient pu être utiles. »
Donc dans l’ordo de renvoi un des arguments essentiels, c’est que cette crique est annonciatrice de l’accident de Gonesse. Je voulais avoir votre avis par rapport au travail que vous avez fourni.
M ARSLANIAN
Nous avons constaté que l’accident était imprévisible. Je ne peux pas refaire l’enquête mais je ne vois pas le lien. Le lien entre coup de bélier et crique est difficile à prouver d’autre part il apparait que le coup de bélier hydrodynamique était de nature à contribuer aux conséquences de l’accident mais n’était pas la cause principale : c’est un facteur contributif. Il a été montré qu’une fuite de la nature de celle de Washington ne peut conduite à un incendie, d’ailleurs il n’y en a pas eu. Mais ne confondez entre un trou et une chute du Niagara : à Gonesse le jet est énorme : 60litres par seconde, ce qui est totalement énorme. Nous n’avons donc pas vu de lien. Mais je ne pas me permettre de l’interdire à M LE PROCUREUR. Il s’agit de convaincre. Le travail que nous avons fait a pris tout les éléments disponibles en cpte avec sérieux. A Gonesse c’est le déplacement du liquide lui-même qui provoque l’incendie
Me SOULEZ LARIVIERE
Sur le mouvement de la crique de l’intérieur vers l’extérieur avez-vous quelque chose à ajouter
M ARSLANIAN
Je ne suis pas spécialiste de structure encore moins que M PERRIER
Me LE GUILLOU
M LE PROCUREUR a fait constater la position de la crique, cependant M BOUCHEZ avait bien dit qu’il n’y a pas de crique à l’origine de l’expulsion du panneau.
LA PRESIDENTE
Nous entendrons M FRANTZEN après la suspension de l’audience.
L’audience est suspendue une demi-heure.
LA PRESIDENTE
M FRANTZEN a la parole
M FRANTZEN
Je voudrai simplement montrer que puisqu’il s’agit d’un accident côté anglais, le même type de document que déjà montré : dans la base de données de la CAA. Il s’agit de la pièce N°12.
Le document ainsi que sa traduction sont présentés
M FRANTZEN
Il s’agit bien du traitement dans cette base de données : on voit qu’il s’agit bien de l’incident du 15 novembre 85. Cela se termine par « clôture CAA/AIR FRANCE informée » : pour la CAA cet incident est terminé grâce à un rappel des consignes à BRITISH AIRWAYS. On voit que les relations entre anglais et français sont bonnes.
LA PRESIDENTE
Vous avez été informé sur ces incidents ?
M FRANTZEN
Bien sur. Mais je trouvai plus intéressant de montrer le fonctionnement du coté anglais, qui arrive à des conclusions que le coté français trouve appropriées.
LA PRESIDENTE
En DA 4146 vous dites dans votre audition « Les enquêteurs ont fait apparaître leur vision de ces événements mais je n’en ai pas le souvenir détaillé. Cela a été traité par les spécialistes du constructeur, les spécialistes du STPA et en synthèse au SFACT et à la CAA. Cet événement paraît conforme au périmètre post-Washington. Il faut comprendre que les autorités ne prennent pas forcément des mesures réglementaires si constructeur et exploitants prennent d’eux-mêmes les mesures appropriées. Les autorités n’interviennent que lorsqu’elles ont le sentiment que les mesures appliquées concrètement sont insuffisantes. L’absence d’action réglementaire ne veut pas dire que rien n’a été fait.» Vous confirmez ?
M FRANTZEN
Oui tout à fait
LA PRESIDENTE
Nous allons poursuivre sur les incidents.
Nous quittons l’année 85 et allons donc maintenant parler de 86.
Le 1er février l’incident ne figure pas au BEA mais a été noté par les experts : « pompage réacteur N°3 et accélération-arrêt, nombreux impacts sur l’intrados, réacteur N°3 à changer, remplacement des 8 roues et blocs de freins »
Pour M PERRIER :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Au cours du décollage pompage du réacteur 3 qui conduit l’équipage à faire une accélération-arrêt.
CONSTATATIONS AU SOL
- Eclatement du pneu no 8.
- Endommagement du réacteur no 3.
COMMENTAIRES
Dans la liste SFACT il est indiqué : endommagement par ingestion de débris métalliques, mais pas d’informations disponibles de la part de Rolls Royce sur l’examen de ce réacteur en atelier. Il est également mentionné le remplacement de l’ensemble des 8 roues et freins : on peut supposer que c’est une mesure de maintenance après une accélération-arrêt à énergie assez élevée. – La cause de l’éclatement du pneu no 8 n’est pas établie. Il n’y a pas mention d’une éventuelle alarme « TYRE ». »
Des questions ?
Pas de questions
Un incident du 18 mai 1986 ne figure que dans la liste du BEA. Il est fait état à Paris lors du roulage d’un éclatement du pneu 5 à la suite d’un FOD, sans autre dommage.
Vient ensuite l’incident du 21 novembre 86, non évoqué par le BEA mais par les experts et M PERRIER.
Pour les experts :
« à l’atterrissage éclatement du’ pneu N°5, impacts sur les tuyauteries hydrauliques, pertes des circuits hydrauliques Vert et Jaune. »
Pour M PERRIER :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
A l’atterrissage à JFK, d’un vol en provenance de Londres, dans la phase de freinage : allumage des voyants TYRE et des voyants RELEASE des roues no 5 et 6. Freinage normal. Avion immobilisé sur la piste. Le niveau du circuit hydraulique VERT tombe à 0, basculement automatique sur circuit JAUNE dont le niveau de la bâche baisse. Coupure moteurs 1 — 2 et 3, puis comme le niveau JAUNE tombe à 0, coupure du moteur 4. Débarquement des passagers par « mobile lounge ».
CONSTATATIONS AU SOL
- Pneu no 5 éclaté : on retrouve des débris de pneus sur la pise. L’éclatement du pneu est imputé au blocage de la roue : pas de dépannage à JFK, frein de la roue no 5 désactivé pour le vol de retour sur Londres.
- Tuyauteries freinage normal et secours : cassées.
- Divers dommages au niveau du train principal gauche : dans la zone servo-valves. Trappe pantalon et bielle de liaison déflecteur.
- Pas d’endommagement des réacteurs.
COMMENTAIRES
Les experts judiciaires indiquent en page 51 de leur rapport d’août 2005: « pertes des circuits hydrauliques VERT et JAUNE » alors que ces pertes de circuits sont postérieures à l’arrêt de l’avion sur la piste. »
Que pensez- vous de ce commentaire MM les experts ?
M GUIBERT
C’est la même source que précédemment (DA 3511) : M PERRIER a expliqué qu’à ce moment certains détails n’étaient pas connus par la DGAC. Je n’ai pas de raison de contester ce qu’a dit M PERRIER.
LA PRESIDENTE
Il y a eu pertes des circuits mais l’avion était à l’arrêt
M GUIBERT
Oui
LA PRESIDENTE
Année 87 : le 23 janvier 87, seuls les experts relèvent un incident, en se fondant sur le document 3480 : « A l’atterrissage, vers 50 kt, éclatement pneu N°1, fuite hydraulique circuit Vert. »
Le 11 aout 87, autre incident, relevé par tous. M PERRIER décrit « DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Atterrissage à JFK sur piste sèche d’un vol en provenance de Londres. Allumage des 8 voyants RELEASE. Fonctionnement anormal Ou système de freinage. Sélection du freinage « SECOURS ». Broutage des freins et éclatement pneus. Avion immobilisé sur la piste par utilisation de l’inversion de poussée. Débarquement passagers par « Mobile lounge ».
Qu’est-ce que c’est ?
M RAFIN
Ce sont les gros bus sur vérins qui permettent de se mettre à hauteur de l’avion.
LA PRESIDENTE
Quand cela est noté c’est qu’il y une différence par rapport à la normalité ?
M RAFIN
Ce type de débarquement n’est pas lié à l’incident
LA PRESIDENTE
Je continue la lecture du document de M PERRIER :
« CONSTATATIONS AU SOL
-6pneuséclatésn° 1 —2-3-4-5-6et8
- Endommagement moteur 3: remplacé à JFK.
- Endommagement moteur 1 non identifié à JFK mais dans inspection plus détaillée après retour à LHR.
- Endommagement trappes de train.
- Endommagement déflecteurs.
- Endommagement ventilateurs de roues.
- Pas d’endommagement mentionné de tuyauteries hydrauliques.
- Léger embouti — sans perforation – à l’intrados.
RECHERCHE DE PANNE A JFK
Pas d’identification de l’origine de cette panne, l’avion est remis en vol pour retour sur LHR, sans un mini roulage pour vérifier le système de freinage.
VOL DE RETOUR JFK -> LHR
Mêmes symptômes qu’au vol précédent en freinage normal. Pour l’atterrissage, utilisation du freinage « SECOURS » sans que cela provoque d’éclatements de pneus. On peut supposer que l’équipage a mieux respecté la procédure de freinage «:( SECOURS », sans système anti-skid par affichage des pressions de consigne. La recherche de panne a mis en cause le signal de la génération tachymétrique des roues de train AVANT vers le boîtier d’anti-skid, donnant alors un ordre de défreinage aux 8 roues (voyants RELEASE).»
Uniquement sur la liste du BEA : le 10 septembre 87 à New York : dégonflement du pneu 8 au décollage à la suite d’un FOD.
Le 23 octobre 87, a lieu un incident qui ne figure pas dans la liste du BEA.
Pour M PERRIER :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Au cours de l’atterrissage vers 50 kt : éclatement pneu.
CONSTATATIONS AU SOL
- Pneu n° 2 éclaté : après blocage de la roue.
- Légère fuite sur circuit hydraulique VERT par tuyauterie de freinage endommagée.
- Déflecteur endommagé.
- Pas d’endommagement réacteurs.
Aucune information disponible sur l’origine du blocage de la roue, ni sur l’éventuel allumage des voyants TYRE. »
Voilà pour 87. Voici p 51 et 52 ce qu’en disent les experts au sujet de la revue de navigabilité d’aérospatiale du 25 mars 87 (DA 3481) :
« RESUME : « Cette note présente une revue de la navigabilité de l’avion CONCORDE en cas d’incidents de pneumatiques sur la base de l’expérience en service jusqu’au 30 Janvier 1987 (soit 110.000 heures de vol). Cette revue compare les résultats obtenus à eux d’une revue précédente effectuée sur l’expérience en service accumulée jusqu’en Septembre 1.980 (soit 45.000 heures de vol). Il apparaît que la situation ne s’est absolument pas dégradée vis à vis des risques de sortie de piste ou d’incendie qui pourraient résulter de ces incidents de pneumatiques Les conclusions agréées fin 1980 sur Le niveau acceptable de sécurité démontré en service et la non nécessité amélioration de l’installation restent donc entièrement Valables »
Suivent un certain nombre de calculs qui démontrent (?) que le taux de perte de 2 tuyauteries souples (et donc de 2 circuits hydrauliques !)’est passé de 6,7 i0 5 à 6,4 10 -5 et que la probabilité d’accélération arrêt à grande vitesse sur 6 freins serait passée de 1,2 10-9 à 0,9 10-9 Et de conclure « sur la base de /analyse effectuée fin 1980, il avait été conclu avec les autorités de certification que le niveau de navigabilité justifié était acceptable et qu’aucune amélioration de l’installation n’était nécessaire au titre de ‘a sécurité. Ces conclusions conservent dons aujourd’hui toute leur valeur. »
Sur le plan technique et opérationnel, le ‘« saucissonnage » des conséquences potentielles des éclatements simple ou double de pneumatiques réalisé dans cette étude de navigabilité est une sorte d’exercice purement intellectuel ». Comme déjà évoqué par les experts et comme le montre abondamment la longue liste des évènements réellement observés, les nombreuses et diverses conséquences des éclatements de pneumatiques sont souvent graves et parfois manifestement potentiellement catastrophiques (RAPPEL: ensemble ou isolément, dommages aux réacteurs, dommages aux divers composants du train d’atterrissage, fuites hydrauliques de un ou deux circuits (normal et secours), dommages à la structure y compris fuites de carburant, risque de feu hydraulique et/ou carburant, dommages aux circuits électriques etc…). La répétition des évènements (occurrence) et la gravité de leurs conséquences devaient, à l’évidence, être prises en compte au niveau global. On observera qu’à la même époque (1987-.988), les pourparlers avec MICHELIN pour la fabrication de pneu « radiaux » CONCORDE n’ont pas abouti (Da 3987, 3728, 3719,
3729, 3730, 3986…).
LA PRESIDENTE
MM les experts vous maintenez ce que vous avez dit ?
M GUIBERT
Nous n’avons pas critiqué les hypothèses de certification et les modifications de 82, en disant que l’on aurait pu être plus complet. Là on a 110000 heures de vol observées. Je voudrai revenir à l’étude des hypothèses de certification de 75 et notamment sur le degré d’occurrence.
Il faudrait reprendre la note qui figure p 62 de notre annexe 18 : NOTE TECHNIQUE.- ECLATEMENT DE PNEUMATIQUES AU DECOLLAGE de 1975 : on s’aperçoit à l’époque que aérospatiale devait regarder les statistiques des autres avions car le concorde n’avait pas suffisamment d’heures en exploitation pour des chiffres valables. Le résultat est que le risque d’éclatement d’une roue est de 10-6 de par heure de vol aux Etats-Unis et en Angleterre si l’on fait une moyenne sur tous les avions sauf sur les B747, où le taux d’éclatement est de 10-4 : donc on choisit une moyenne sur l’ensemble des avions il est de 10-5 : en faisant la moyenne on tombe sur une probabilité de 10-5; Dans le raisonnement qui suit on prend l’hypothèse que le concorde sera plus résistant : on divise par dix la statistique de 10-6, puis comme il y a dix roues sur le concorde, on divise encore par 10 et on arrive ainsi à une probabilité théorique de 1 sur 100 millions (en fait 2,4 10-8 par heures de vol et par roue).
En réalité, dans la pratique (voir en DA 3973) on constate qu’en fait on est à 10-4, comme sur le B 747, ce qui fait une grosse différence (1 sur 10000 au lieu de 1 sur 100 millions).
La conclusion qui a été faite en 87 est qu’il apparait que la situation ne s’est pas dégradée. Ce qui m’étonne c’est qu’au moins les actions faites auraient dû améliorer les résultats. Cela m’étonne vraiment. En regardant cette note et l’autre note d’aérospatiale également de 1975 qui figure p 40 annexe 18 : on estime à 10-8 alors qu’on est arrivé à des valeurs plus grandes que ca.
LA PRESIDENTE
Le sens de vos propos c’est que ce que vous avez constaté n’est pas compatible avec le fait que la situation ne s’est pas améliorée
M GUIBERT
Oui
Me DALMASSO
M VIARGUES, rédacteur de cette note DA 3481, viendra s’en expliquer.
M PERRIER
Aucune des modifications post-Washington n’avait pour but. A l’époque nous avons concocté cette note ensemble. Quand on parle de la comparaison : en 81 nous parlons des affectations du circuit de freinage. A une certaine période nous avons plusieurs incidents dans lesquels sont mis en cause des fuites. BRITISH AIRWAYS se pose la question : est-ce que l’on ne pourrait pas diminuer ce débit de fuite dans la phase freinage ? Les autorités anglaises sont en relais. Lors de la réunion tenue à Londres une étude nous a été demandée par les autorités de certification pour un nouveau cheminement des tuyaux souples de freins. Nous ne sommes pas dans un problème de navigabilité mais pour éviter les op de maintenance. Comme la navigabilité n’est pas en cause, les compagnies doivent payer. Comme la sécurité n’est pas en cause, BRITISH AIRWAYS a refusé de payer une homologation de nouvelle tuyauterie. La note de M VIARGUES est uniquement tournée vers ces tuyaux. Ces événements ne sont pas rares. L’objectif de cette note est petit : y a-t-il une nécessité de repenser les cheminements des tuyaux hydrauliques. Cela ne touche en rien la fiabilité hydraulique de l’avion.
LA PRESIDENTE
Des questions ?
Me BOUSSEREZ
Il s’agit de la note revue de navigabilité ?
LA PRESIDENTE
Oui
Me BOUSSEREZ
Cette note ne me semble pas pas si restrictive que ça…
M PERRIER
Si, elle regarde l’aspect navigabilité sur les tuyauteries.
LA PRESIDENTE
Il est d’ailleurs indiqué en intro « Cette note présente la revue effectuée selon le plan général suivant :
-rappel des dispositifs de sécurité montés sur les circuits hydrauliques
-rappel des conséquences d’une rupture de tuyauterie en cours de freinage
-situation statistique commentée des incidents de pneumatiques
-niveau de navigabilité en service de la flotte CONCORDE.»
Me DALMASSO
Pouvez-vous lire le premier paragraphe ?
LA PRESIDENTE
« Dans certaines occasions, des incidents de pneumatiques (dégonflements, déchapages, éclatements) ont entrainé l’endommagement d’une ou plusieurs tuyauteries souples hydrauliques d’alimentation des freins, tant du système normal de freinage que du système secours.
Une première revue de navigabilité a été effectuée au début 1981 (référence A/DET/SY 459.026/81 du 21.01.81) et a conclu à une situation satisfaisante.
Il est apparu nécessaire d’effectuer un nouveau bilan au début 1987 pour vérifier l’absence de dérive significative.»
Me DALMASSO
C’est bien ce que dit M PERRIER
LA PRESIDENTE
Ca n’enlève rien à ce qu’a pu dire M GUIBERT si ce n’est que pour M PERRIER cette note avait un objectif précis, nous sommes d’accord ?
M PERRIER
Je suis étonné d’entendre que M GUIBERT s’étonne de la non évolution des probabilités.
Je l’ai déjà dit : nous n’avons rien fait pour empêcher que les tuyaux soient affectés. Si les autorités considéraient que le niveau de navigabilité tel qu’annoncé à la fin de cette note, nous aurions été retoqués par les autorités
LA PRESIDENTE
Ce que veut dire c’est que vous n’êtes pas d’accord avec les conséquences données à la note, mais d’accord avec le contenu
M PERRIER
Oui
M GUIBERT
Comme vous l’avez dit Mme LA PRESIDENTE il y a là dedans d’autres termes que les tuyauteries des freins, les statistiques qui sont données le sont pour tout les incidents de pneus. Je suis par contre d’accidents avec M PERRIER lorsqu’il est dit que l’on ne pouvait trouver d’amélioration sur un système qui n’améliorait pas la protection des tuyauteries.
LA PRESIDENTE
J’en viens à 1988.
Le 29 janvier les experts relèvent « perte de 10 écrous de roue, réservoir N°7 percé par projection métallique »
M PERRIER a donné son sentiment sur cet incident :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
- Au décollage avant VR (environ VR-10 kt établi par dépouillement du QAR) allumage voyant WHEEL. A cette vitesse les voyants clignotants TYRE des planches Pilote sont inhibés mais le voyant TYRE du panneau OMN s’allume.
- Comme les températures de freins étaient normales : rentrée du train et poursuite du vol vers New York JFK.
- Dans les informations disponibles, aucune observation de l’équipage sur une éventuelle incohérence entre les quantités de carburant jaugées et consommées, qui constitue pour un équipage le moyen de suspecter une fuite de carburant extérieure par perforation d’un réservoir ou par rupture de tuyauterie alimentant les réacteurs.
- A l’atterrissage à JFK, allumage de tous les voyants associé au système DSG : voyants clignotants TYRE des planches Pilotes, voyants WHEEL et ^^RE de l’OMN. Utilisation des inverseurs de poussée et freinage modéré.
- Avion volontairement arrêté par l’équipage sur le taxiway.
- Observation par la porte de service avant droite des pneus dju côté droit qui paraissent intacts.
- Poursuite du roulage jusqu’au parking — allumage du voyant (RELEASE du frein no 7.
CONSTATATIONS AU SOL
- Pneu no 7 trouvé dégonflé (défaut d’étanchéité pneu/jante).
- 10 boulons cassés sur la roue no 7 — L’analyse par le RAE conclura à une rupture de fatigue.
- A l’intrados de la voilure perforation du réservoir no 7, trou d’^Il2? de diamètre (environ 12 cm.
COMMENTAIRES
- La fuite de carburant à un taux très faible ne pouvait pas être identifiée par l’équipage et a cessé pendant le vol en fin d’épuisement du réservoir 7.
- Le CHSCT-PN/AIR FRANCE qualifie cet incident « d’accident ». Cette analyse est une fois de plus incompréhensible au plan de l’analyse technique et objective des conséquences. »
Des observations ou questions ?
M PERRIER
Il a été pris une nouvelle mesure de maintenance vis-à-vis des boulons de roues qui a été faite sur tout les avions de la flotte concorde.
M FRANTZEN
La consultation de la base de données de la CAA permet de constater (pièce n°15) que la CAA a clôturé le dossier : il s’agit d’une affaire de maintenance
LA PRESIDENTE
Le 9 mars 88 à Londres seul le BEA relève un incident : à l’atterrissage, éclatement du pneu 5 à la suite d’une défaillance du système de freinage.
Le 10 avril 88, à New York au décollage, a lieu un déchappage du pneu n°7 dû à un FOD.
Les experts indiquent à ce sujet : « après décollage, vibrations, vidange carburant, perte de la bande de roulement N°7, tuyauterie hydraulique endommagée, fuite sur circuit Vert lors de l’application des freins. »
M PERRIER indique :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Au décollage vers 165/170 kt, c’est à dire au-delà de V1, allumage des voyants WHEEL et TYRE du panneau OMN. Train conservé « sorti ». Vidange de carburant et demi-tour vers JFK. Atterrissage à 102 tonnes. Au freinage baisse de niveau de la (bâche hydraulique du circuit VERT. La fuite se serait arrêtée après isolement de la pompe verte du réacteur no 2.
CONSTATATIONS AU SOL
- Pneu no 7 déchapé — cause inconnue.
- Ingestion de débris de pneu par réacteur 4 mais réacteur conservé pour retour sur CDG.
- Tuyauterie de freinage circuit VERT du frein no 7 endommagée. »
Aucun incident n’est relevé pour 89
En 90 il ya seulement un incident relevé par le BEA : le 14 aout 90, éclatement du pneu 5 du fait d’un FOD
Rien à signaler pour 91
De même pour 92 pour les experts et M PERRIER. En revanche le BEA évoque le 13 février 92 un déchappage provoquant l’endommagement d’un déflecteur, de même le 27 mars (éclatement d’un pneu, pas de dommage) et le 4 septembre (dégonflement d’un pneu, dommages à une roue)
Des questions ou observations sur les années 89 à 92 ?
Pas de questions
Nous allons alors aborder 1993
Le 16 janvier 93, d’après les experts : « demi-tour en vol après 1 h 13 de vol car des morceaux de pneus ont été récupérés sur la piste après le décollage (pas d’alarme spéciale en vol). Au décollage, la roue N°7 a explosé suite à la pénétration d’un objet étranger (FOD), ingestion de morceaux dans réacteur N°3 qui devra être changé. Tuyauteries hydrauliques écrasées à changer. »
Ce que nous retrouvons dans le document de M PERRIER est daté du 18 janvier mais il semble que ce soit le même évènement. Les experts signalent deux incidents : un le 16 et un le 18. Le BEA n’en évoque qu’un, le 16.
Voilà ce que dit M PERRIER :
« DATE
La liste BEA donne 16.01.93
La liste SFACT indique 16 et 18.01.93 pour le même avion, avec les mêmes conséquences pour le réacteur no 3. Les experts judiciaires mentionnent également deux dates comme s’il y avait eu deux incidents différents. Dans le compte rendu du Service Après-Vente Aérospatiale, il n’est mentionné qu’un incident de pneu à la date du 16.01.93.
DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Au cours du décollage, aucune anomalie décelée par l’équipage. Mais récupération sur la piste de débris de pneu et de la trapp pantalon et du NIDA du déflecteur. Décision de demi-tour. Atterrissage sans remarque particulière.
CONSTATATIONS AU SOL
- Pneu no 8 déchapé mais toujours gonflé.
- Déflecteur du train droit arraché.
- Endommagement carénage à la jonction entrée d’air / voilure.
- Endommagement carénage de protection servo-valves.
- Tuyauterie hydraulique sous carénage marquée.
- Traces d’impacts de pneu sur rampe avant de l’entrée d’air no 3.
- Endommagement du réacteur no 3.
COMMENTAIRES
Comme le pneu 8 a déchapé mais a été trouvé gonflé après l’atterrissage, il paraît normal que le système DSG n’ait pas fonctionné. Comme nous ne disposons pas d’informations sur la zone — LE PROCUREUR rapport à la course au décollage — où ont été retrouvés les débris, il n’est pas possible de savoir quelle vitesse le pneu a déchapé. Mais compte tenu qu’il n’a pas éclaté dans la poursuite du décollage et des dégâts assez significatifs observés, ceci amène à penser que le déchapage a dû se produire à grande vitesse. Le rapport du CHSCT-PN/AIR FRANCE qualifie cet incident de « grave »j parce qu’il mentionne déchapage de 2 pneus — ce qui est inexact. »
MM les experts, que pensez-vous de cet incident ou de ces incidents ?
M GUIBERT
Ce doit être le même mais ce qui nous a interpelé c’est que l’on parle de la roue 7 et le SFACT de pneu 8
M PERRIER
Je rappelle que la liste SFACT comporte des erreurs.
M GUIBERT
Je pense toutefois qu’il s’agit du même incident
LA PRESIDENTE
Nous arrivons à l’incident du 15 juillet 1993. Il y a des photos en DA 3743 pages 10 à 37 du concorde après cet incident.
D’après le BEA, « à l’atterrissage a Londres Heathrow, éclatement du pneu n° 4 entrainant la détérioration du mécanisme de la porte du train. Le réservoir 8 avait été endommage, vraisemblablement par un morceau de ce mécanisme. »
Pour les experts : « éclatement du pneu N°2 au roulage à la vitesse de 29 kt, endommagement du déflecteur d’eau, du circuit électrique et trou d’un pouce de diamètre dans le réservoir N°1, avec fuite de carburant (4,5 t de carburait répandu sur le taxiway). A noter que la cause initiale est une cause simple : panne d’une servo Valve de frein de la roue N°2 entraînant un blocage de celle-ci, pendant ce roulage à faible vitesse. »
Pour M PERRIER :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Les informations suivantes sont issues du Bulletin AAIB — Ref. EW/C93/7/1 — qui s’appuie sur l’exploitation du QAR.
Atterrissage de l’avion en provenance de New York après une approche « anti-bruit » en bonnes conditions météorologiques, avec un léger vent de travers e{ une faible pluie. La piste était mouillée mais ne présentait pas de conditions d’aquaplaning.
9 secondes après le toucher des roues, sélection des inverseurs de poussée puis application des freins. 3 secondes après on note sur l’enregistreur le signal 1e la détection de sous-gonflage. Le CdB a entendu un bruit sourd et utilise l’inversion de poussée jusqu’à pratiquement l’arrêt sans pratiquement aucune nouvelle action sur les freins. L’avion tait arrêté bien avant l’extrémité de piste. Après l’arrêt de l’avion l’équipage n’a pu ramener le M RAFIN « acteur 3 en poussée directe et l’a coupé. L’avion est revenu à son point de stationnement escorté par les services de sécurité incendie sans rencontrer de nouveaux problèmes.
• Le contrôleur de la Tour a observé des étincelles (pour information : c’était un atterrissage de nuit). Au parc, l’on constate l’éclatement du pneu n° 4 — attribué au blocage de la roue par application de la pleine pression de freinage.
Les constatations rapportées par l’AAIB sont les suivantes
- Endommagement important du réacteur 3. L’analyse ultérieure faite par Rolls Royce indique que les dommages ont été causés par un objet « dur » alors que d’habitude les dommages étaient associés à l’ingestion de débris de pneu. Les dépôts d’aluminium indiquent que la majorité des dommages ont été causés par des pièces du mécanisme de la trappe pantalon.
- Endommagement de l’intrados de voilure perforé en 2 endroits. Perforation du réservoir n° 8 qui était vide au moment de l’atterrissage.
- Endommagement de la trappe pantalon : les traces de perforation de la voilure correspondent à la forme du verrou de cette trappe qui aurait été retrouvée l’intérieur du moteur n° 3.
- Baisse de niveau du circuit hydraulique vert à la suite de la rupture d’une tuyauterie voisine du pneu éclaté.
- Léger endommagement de la gaine entourant les câblages électriques du circuit de freinage.
Le rapport de l’AAIB se poursuit par une description détaillée du circuit de freinage de CONCORDE puis indique que la panne n’a pas été reproduite, que des équipements du système de freinage ont été déposés pour expertise et remplacés. Enfin qu’après un essai en vol satisfaisant, l’avion a repris ses vols sans réapparition du défaut.
PERFORATION DE L’INTRADOS
Il y a bien eu deux perforations de l’intrados mais probablement une seule dans la paroi du réservoir 8.
• Le rapport AAIB est ainsi libellé : « damage of the right wing) which had been holed in two places, puncturing fuel tank n° 8 ».
• Le rapport SFACT qui reprend les informations AAIB indique : « fuel tank n° 8 damaged (two holes — size 2 »).
• Le rapport BEA au paragraphe 1.16.4.2 indique : « Le réservoir 8 avait té endommagé, vraisemblablement par un morceau du mécanisme de la porte de train » et sur la figure 4.6 ne fait figurer qu’un emplacement de perforation.
• Le document de la cote Da 3742 présente sur un même plan de l’aile les perforations des incidents du 15/07/93 (M GUIBERT-BOAF) et du 25/10/93 (M GUIBERT-BOAB) et ne mentionne qu’une perforation attribuée au M GUIBERT-BOAF.
Le document de la cote Da 3743 qui présente des photos — de mauvaise qualité — sur les endommagements après ces mêmes incidents ne montre qu’une perforation pour l’incident du 15/07/93.
HE DE LA CAUSE DU BLOCAGE DE
Si au cours des premiers essais tels que rapportés par l’AAIB (l’incident n’avait pu être reproduit, l’analyse ultérieure chez le fournisseur MESSIER met en évidence une anomalie aléatoire de la servo-valve du circuit de freinage.
IFICATION DE CET INCIDENT — IF
Dans la définition réglementaire du TSS 1.1 cet incident est là l’évidence MINEUR.
Le CHSCT-PN/AIR FRANCE le qualifie d’accident et le considère comme un « précurseur majeur de l’accident du 25 Juillet 2000 ». On notera que dans leur description, ils écrivent « le circuit vert a été perdu » alors qu’il y a eu une fuite mais sans perte du circuit jusqu’au retour au parc et la coupure des réacteurs.
Le Bulletin de I’AAIB ne traite pas cet événement comme urj accident et ne soulève vis à vis de la CAA aucun problème touchant à la navigabilité.
Enfin, la qualification « précurseur majeur » est injustifiée c ncernant un éclatement de pneu survenu dans la phase de décélération après l’atterrissage ur un défaut du système de freinage d’une roue qui s’est bloquée. Mais pour eux il est clair qu’ils l’ont adopté le principe : perforation serait précurseur de l’expulsion du panneau de 32 x 32 cm.»
M AUFFRAY indique que pour lui cet incident est mineur au sens du TSS 1.1
Avez-vous des observations sachant qu’après que l’on ait vu tout les incidents de 93 j’interrogerai M HERUBEL ?
Il n’y a pas d’observations ni de questions.
LA PRESIDENTE
Le 28 juillet un incident n’apparait que dans la liste du BEA : à l’atterrissage à New York, déchapage d’un pneu causé par un dysfonctionnement de servo-valve, provoquant un dommage au système de freinage.
Ensuite le 25 octobre 1993 a lieu un autre incident à Londres.
D’après les experts : éclatement du pneu N°2 au roulage à la vitesse de 29 kt, endommagement du déflecteur d’eau, du circuit électrique et trou d’un pouce de diamètre dans le réservoir N°1, avec fuite de carburant (4,5 t de carburait répandu sur le taxiway). A noter que la cause initiale est une cause simple : panne d’une servo Valve de frein de la roue N°2 entraînant un blocage de celle-ci, pendant ce roulage à faible vitesse.
Le BEA de 26: « au roulage (taxiway) a Londres Heathrow. Eclatement du pneu n° 2 entrainant la détérioration du déflecteur d’eau. Le réservoir 1 avait subi une perforation de petites dimensions, vraisemblablement par un morceau du déflecteur. »
Pour M PERRIER :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Les informations détaillées ci-après sont celles du Bulletin AAIB — Ref. EW/C93/10/5 – qui a été traduit dans le cadre de l’instruction.
Nous tenons à signaler plusieurs erreurs de traduction qui peuvent rendre difficile la compréhension de ce rapport. Parmi celles-ci, les plus significatives sont : à plusieurs reprises le texte anglais mentionne « The toe brakes » qui a été traduit par « freins de la roue avant », or la traduction correcte est « les pédales de commande des freins » alors qu’il n’y a pas de freinage sur les roues avant qui en anglais sont dénommées « nose Wheel ». Autre erreur de traduction « the engine at idle power )> a été traduit par « les moteurs au repos » alors que la traduction correcte est « moteurs au ralenti », c’^st à dire à la poussée minimale. Enfin « brake torque overload » a été traduit par « alerte surcharge du couple moteur des freins », il s’agit de « l’alarme surcouple ».
Après avoir vérifié avant le départ du parc par sélection du freinage « secours » que les pressions étaient correctes, le CdB repasse le sélecteur sur freinage normal et commence le roulage. Les freins n’ont pas été utilisés pendant le roulage sur le chemin de roulement qui était secondes. Avec les réacteurs au ralenti, l’avion a accéléré très doucement. Alor que l’avion approchait d’un virage, à la vitesse de 29 kt, le CdB a freiné. En faisant cela il a senti ‘avion faire une légère embardée, il a alors relâché les freins puis les a appliqués à nouveau doucement. De nouveau à-coups de freins et une explosion a été entendue. Le CdB a sélectionné le freinage « secours » et arrête l’avion en actionnant légèrement les freins. L’équipage a no é les alarmes « TYRE » (voyant rouge clignotant aux panneaux des pilotes indiquant la détection de sous-gonflage), ainsi que « surcouple » et « surchauffe des freins )> avec l’indicateur de température de la roue 1 en butée à 700° C. L’avion a été maintenu arrêté par action du copilo e sur la pédale de frein droite, pendant que le CdB ouvrait la fenêtre de vision directe. Il a u ne importante fuite de carburant au niveau de l’aile gauche et a coupé les réacteurs 1 et 2 et demandé au contrôle d’envoyer les pompiers par précaution. Ensuite il a averti l’équipage commercial d’une évacuation possible des passagers et du risque potentiel de feu du côté gauche de l’avion. Quand les pompiers sont arrivés, ils ont disposé une cale devant le train avant, informé le CdB qu’il y avait une fuite du carburant de l’aile gauche et lui ont recommandé de couper les deux autres moteurs. C’est ce qu’il fit et les pompiers ont recouvert la fuite de carburant avec de la mousse avant que les passagers ne débarquent par la porte de service avant droite en utilisant les escaliers mobiles.
L’examen de l’avion a montré une perforation du réservoir no 1. Le pneu no 2 avait éclaté en endommageant certains câblages électriques et environ 50 o du déflecteur d’eau était manquant. Il est considéré comme presque certain que l’énergie libéré par l’éclatement du pneu a cassé le déflecteur et a projeté les débris vers l’intrados de l’aile occasionnant la perforation. L’examen du pneu a montré des signes évidents de grande usure de la bande de roulement provoquée par le blocage du frein et suivie d’un éclatement en forme de X. Ure longue trace de dérapage a été trouvée sur le chemin de roulement.
Le bulletin de l’AAIB se poursuit par un rappel détaillé sur la conception du système de freinage de CONCORDE.
La séquence des évènements suggère que la pleine pression de freinage a été appliquée sur le frein no 2, alors qu’il n’y avait eu qu’une faible commande de l’ordre de freinage. Aussi une importante série d’essais a été effectuée sur le système de freinage avant dépose d’aucun équipement. Ces essais n’ont pas permis d’identifier d’anomalies et les différents équipements ont été démontés pour essais par les fournisseurs. De noue au, il n’a pas été trouvé de défaut à l’exception de la servo-valve de freinage de la roue no 2 qui l donné des résultats anormaux durant un premier cycle de contrôle.
Malheureusement les cycles d’essais suivants n’ont pas pemis de reproduire le défaut et au moment de la rédaction de ce rapport, aucun défaut ne peut être confirmé bien que la compagnie se propose de procéder à une campagne préventive de dépose et de révision des servo-valves. La compagnie demande également aux constructeurs de revoir la conception du déflecteur d’eau qu’elle, ainsi que l’AAIB considèrent comme étant la cause e la perforation du réservoir et ce, malgré que les constructeurs déclarent que cet équipement a été conçu pour ne pas produire ce type de dommage.
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
La perforation du réservoir no 1 représentait un trou d’environ 1? (25 mm) de diamètre. L’hypothèse de la perforation par un morceau de déflecteur la été retenue, bien que la preuve n’ait pas été établie.
CLASSIFICATION DE CET INCIDENT —INDICES PRECURSEURS
• Au sens de la définition réglementaire du TSS 1.1, cet incident est MINEUR.
• Une fois de plus comme pour les incidents du 15 Novembre) 1985 et du 15 Juillet 1993, le CHSCT-PN/AIR FRANCE le considère comme un « accident » et comme « précurseur majeur du 25 Juillet 2000. » Nous remarquerons que comme pour les incidents rappelés ci-dessus, l’AAIB qui a mené l’investigation n’a pas considéré cet événement comme un accident et qu’une nouvelle fois, il y a volontaire confusion entre « perforation » et expulsion du panneau de 32 x 32 cm. »
Concernant cet incident, M AUFFRAY indique « La cause de la perforation du réservoir n’a pas été établie formellement, peut –être consécutive à la rupture du déflecteur d’eau.
Les mesures prises ont concerné les conditions de maintenance des servo-valves de freinage.
Au sens de la réglementation TSS 1.1., cet incident est « MINEUR »»
Voilà ce que dit le BEA « Toutes les perforations de réservoir survenues après l’événement de Washington concernent des avions exploites par British Airways. On constate qu’après les modifications apportées à la suite de cet événement, les perforations des réservoirs après une destruction de pneumatique ont été occasionnées uniquement par des débris secondaires.
Dans la plupart des cas, ces débris provenaient de la destruction d’équipements situes dans la zone de train, probablement arraches par des morceaux de pneumatique endommage. Parmi ces pièces, on trouve notamment le déflecteur d’eau et le crochet de verrouillage de la porte de train.
Les déflecteurs ont fait l’objet d’un bulletin service optionnel (cf. paragraphe 1.6.2.4).
Une étude, initialement conduite par British Airways et EADS, pour limiter par l’installation d’un câble de rétention les conséquences de la rupture du crochet de verrouillage de la porte de train n’a pas abouti. Ce point reste cependant d’actualité.
D’autre part, les recommandations d’un groupe de travail chargé d’étudier les problèmes de freinage après les événements de 1993 ont été appliquées sous la forme de modifications des procédures de maintenance.
Je ne reviens pas sur l’avis du CHSCT repris par M PERRIER.
Voilà pour cet incident. Le moment venu nous examinerons les notes concernant cet incident : DA 4142, 3814, 3731.
Je peux d’ores et déjà noter les commentaires des experts p 53 : « C’est la première fois qu’est constatée un perforation de réservoir et une fuite de carburant, sur incident de pneu, à vitesse très faible(29 kt), lors d’un roulage sur un taxiway.
L’énergie cinétique contenue dans les impacts de morceaux de pneus, ou d’éléments du train entraînés par eux, avait toujours, jusqu’à cette date, été imputée à la seule vitesse de rotation des roues. Or ce cas démontre, à l’évidence, que cette hypothèse est manifestement erronée…. Puisque la roue fautive) est ici bloquée par la panne de servo valve de frein et a donc une vitesse de rotation égale à zéro.
British Airways qui vient de subir 2 perforations de réservoir de carburant en 4 mois s’émeut à nouveau de la gravité de ces incidents. Pour elle, le percement du réservoir est du à la projection d’un morceau métallique du déflecteur d’eau Avant et Aerospatiale de rétorque qu’il s’agit de matériau « frangible » donc non susceptible de faire des trous dans l’intrados ….
C’est pourtant aussi l’opinion de l’AAIB (BEA britannique « il est considéré quasi certain que l’énergie libérée par le pneu éclaté a cassé le ‘(déflecteur et projeté les débris contre le dessous de l’aile causant la crevaison (Da 3301) »
Pour le moment nous allons examiner l’évènement en lui-même. M GUIBERT vous maintenez ce que vous avez dit page 53 ?
M GUIBERT
Oui. Comme Aérospatiale nous nous étonnons que le morceau vienne de la partie avant du déflecteur d’eau. On ne voit pas comment cette partie puisse faire un trou quelque part.
Jusque là on pensait surtout à la vitesse des morceaux en fonction de la vitesse de roulement de l’ensemble roue-pneu. On pensait que c’était la vitesse de rotation de la roue qui était l’entraineur principal, mais du moment où la roue est bloquée, il n’y a plus de vitesse de la roue : c’est l’effet canon de la libération de l’azote qui donne l’énergie. Ceci était nouveau.
LA PRESIDENTE
M PERRIER, sur l’évènement lui-même
M PERRIER
Je suis d’accord avec ce que viens de dire M GUIBERT : concernant la roue bloquée. Il est certain que c’est quelque chose qui n’est pas pris en cpte dans pour tout les avions : pour les endommagements à la suite d’un éclatement de pneus, on ne prend en compte que la vitesse de rotation de la roue et c’est toujours le cas aujourd’hui. Cependant tout le monde sait que ceci n’est qu’une partie de l’énergie.
Je suis également d’accord avec M GUIBERT sur l’autre point : chaque fois que c’est un des pneus avant qui éclate ou déchappe le déflecteur avant est endommagé. Ce jour là pourquoi nos collègues anglais ont-ils pensé que c’était forcément un morceau de déflecteur qui avait causé la perforation ? On ne le comprend pas. Il y a parfois des compromis nécessaires pour la bonne entente entre industriels. Dès la certification on a fait un déflecteur métallique mais les autorités ont imposés dans la certification initiale de les rendre frangibles pour prévoir le cas d’un éclatement de pneu. Ce fut une décision de certification. Le fait d’ajouter le câble a été accepté comme un compromis des relations entre constructeur et client mais pour moi ce n’était pas une modification, c’était un risque supplémentaire de perforation, d’ailleurs il a été enlevé après la remise en service. Je n’ai rien d’autre à dire sure ce qu’on dit les experts.
LA PRESIDENTE
Vous ne semblez pas convaincu que le débris perforant était un bout de déflecteur ?
M PERRIER
Je n’en suis pas du tout convaincu.
Me LE GUILLOU
Je voulais relever une erreur factuelle Db 326 p 46 dernier paragraphe : « En 3 mois (15.07.93 et 25.10.93), deux incident$ importants à BRITISH AIRWAYS dont le second lors du roulage sur un taxiway ayant conduit à Un perte de 4,5 tonnes de carburant après percement du réservoir N°1 conduisent la compagnie à demander aux constructeurs une étude particulière sur les risques de feu. En effet, un des incidents ayant causé une fuite de liquide hydraulique sur les blocs de freins à haute température a dégénéré en un incendie de liquide hydraulique qui s’est – fort heureusement – stoppé de lui-même »
Il y a confusion avec le problème de 85.
LA PRESIDENTE
M GUIBERT qu’en pensez-vous ?
M GUIBERT
Il y a eu une fuite hydraulique en 93 mais en fait il n’y pas eu de feu.
Me LE GUILLOU
D’où vient le fait que vous mentionnez que le débris perforant serait métallique ? M PERRIER estime que l’élément frangible du déflecteur ne peut pas percer l’intrados mais pourquoi dire qu’il est métallique ?
M GUIBERT
La grande majorité du déflecteur est un plastique en nid d’abeille, qui est toutefois tenu, renforcé, par une petite cornière en U en aluminium.
LA PRESIDENTE
Que l’on soit clair : on parle de quel déflecteur ?
M GUIBERT
On parle du déflecteur avant, précédemment au cours de l’audience nous avons parlé du déflecteur central.
Une photo de déflecteur avant est affichée. Il est montré que la partie frangible fait quasiment un mètre sur 12 cm de large.
M GUIBERT
On raidit l’ensemble par une petite frange d’aluminium. On ne comprend pas que cette partie à densité très faible puisse faire un trou. En revanche la structure qui tient le déflecteur pourrait se détacher mais cela est difficilement imaginable à une vitesse aussi faible. Pour reprendre ce que dit M PERRIER avec qui je suis d’accord, le fait d’espérer qu’un câblé empêche le déflecteur est très dangereux car au lieu que le réacteur avale des bouts frangibles, il va avaler des bouts de câbles. D’ailleurs AIR FRANCE a refusé ce câble.
Me LE GUILLOU
Si j’ai bien compris quand vous faites dire à BRITISH AIRWAYS qu’il s’agit d’un bout métallique il s’agit d’une interprétation.
M GUIBERT
Vous avez raison ; nous avons pensé qu’il ne peut s’agir que d’un morceau métallique.
LE PROCUREUR
Je voudrais juste essayer de clore ce débat car il me semble que nous sommes partis sur une mauvaise piste. EN annexe de 3227, les autorités anglaises ont mené une étude après ces incidents : p 27/36 à l’item 4 il est indiqué « les fragments perforants provenaient de avant » : pour eux il y a une multitude de possibilité ; ils ne s’en tiennent pas à la seule contribution du déflecteur d’eau.
M PERRIER
Je pense qu’il faut lire cette note en pensant que les autorités ont traité les deux incidents en même temps.
L’audience est suspendue
LA PRESIDENTE
J’ai reçu des pièces versées par Me BOUSSEREZ.
Tout le monde a eu ce document
LA PRESIDENTE
Nous envisagions hier les incidents. Pour faire quelque chose de cohérent, je propose de prendre un par un les incidents en le présentant du point de vue du BEA, des experts et de M PERRIER. Nous pouvons travailler par groupes d’incidents.
M FRANTZEN
Après une analyse très critique du rapport, des points doivent être précisés : la navigabilité ne se fait pas à coups de concepts. Dans les concepts la courbe de Farmer a été évoquée. A la pièce Db 385 (rapport des experts) il ne s’agit pas de la courbe de Farmer : ce tableau n’est pas non plus une transcription fidèle du TSS 1.1. Dans le cas de Concorde le concept de probabilité se traduit dans le TSS standard 1.1 mais il y a également la réglementation traditionnelle : le TSS 5 3 précise les exigences sur les pneus, il y également des TSS standard sur les freins et les structures : l’approche TSS 1.1 ne peut s’appliquer aux structures vieillissantes. En revanche pour les systèmes dans leurs relations, les règlements traditionnels historiques traitent des interférences. La critique de saucissonnage n’a aucun sens.
On parle trop facilement de probabilité : on peut parler d’une fréquence, la probabilité c’est autre chose, à beaucoup plus long terme. Attention à l’incertitude qui va avec le chiffre qu’elle annonce. L’approche de probabilité est très productive mais également imprécise et à mener avec prudence. Je jugeais utile de préciser cela
LA PRESIDENTE
Merci. Je commence la présentation des incidents :
Le 21 juillet 1979 à Washington : le pneu de la roue 6 déchappe au décollage ; le réacteur a du être changé.
En cote 4290-4, M PERRIER décrit cet incident :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Au décollage de Washington pour CDG, avant le début de la rotation, l’équipage perçoit un bruit sourd et note de légères fluctuations des paramètres du réacteur no 2. Rentrée du train et montée subsonique jusqu’à 27000 ft. En croisière subsonique à 27000 ft – M = 0,94 — chute rapide des paramètres du réacteur 2 qui est coupé. Déroutement sur JFK et vidange de 40 tonnes de carburant. Atterrissage normal.
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Un observateur au sol a signalé avant la rotation avoir observé 2 boules de flamme semblant provenir du côté gauche de l’avion. Le Chef d’escale qui était en bout de piste a fait la même observation mais a entendu 2 explosions accompagnant les boules de flamme.
Des débris de pneu ont été récupérés sur la piste par les services de l’aéroport. L’incident est dû au déchapage de la roue no 6. Comme la distance parcourue par le pneu no 5 soumis à la double charge a dû être faible, ce pneu n’a pas éclaté. Le réacteur no 2 — après le pompage qui explique les observations de boules de flamme et bruit d’explosion — avait une perte de poussée estimée d’après l’exploitation de l’enregistreur à 14 %.
Cet incident est qualifié par le CHSCT-PN/AIR FRANCE d’accident sans aucune explication justifiant cette appréciation. Si l’on considère la conduite de ce vol, le seul élément à retenir est la coupure en croisière du réacteur no 2, ce qui au sens réglementaire est un événement MINEUR.».
Les experts ont décrit l’incident en Db 385 p 28 : « Déchapage du pneu de la roue N°6 au décollage, avec — observé du sol — présence de «2 boules de flammes semblant provenir du côté gauche de l’avion» et par le chef d’escale Air France en bout de piste «2 explosions accompagnant les boules de flamme (avec un petit morceau de caoutchouc très chaud tombant près de lui »).
Ingestion de morceaux de pneu dans réacteur N°4. Perte de poussée de 14% Nécessité de stopper le réacteur N°2 en vol, vidange de 40 tonnes de carburant, déroutement sur NEW YORK/JFK. Réacteur N°2 changé. Roues N°5 et 6 changées. »
M PERRIER, on se retrouve avec le même problème que ce qui va devoir être réglé ?
M PERRIER
Oui. La défaillance du pneu 6 arrive pratiquement au niveau de la rotation
LA PRESIDENTE
Je précise que pour cette présentation j’ai utilisé la liste du BEA qui figure au rapport et les incidents relevés par les experts. Si je ne précise rien, c’est que l’incident a été relevé par tous.
Le 23 septembre 2009, à Dakar, pendant le décollage le pneu n°3 déchappe. Le réacteur 3 subit des dégâts. L’extrados et le puits de train sont endommagés.
Je croyais que le RCT disait qu’il ne fallait pas rentrer le train lors d’un éclatement de pneu, alors pourquoi ici le train a-t-il été rentré ?
M RAFFIN
Il faut être sur que le pneu a éclaté : si on rentre le train, c’est que l’on n’a pas conscience du problème. De plus il vaut mieux garder le train sorti parfois, pour permettre un atterrissage (au cas où le train rentré ne voudrait plus ressortir)
LA PRESIDENTE
Pour cet incident, M PERRIER a fait les remarques suivantes : « rien dans la description de cet incident — rappelée ci -dessus — ne justifie cette appréciation puisque la seule conséquence pour l’équipage fut la coupure Ou réacteur dans la phase « en route » ce qui est considéré comme incident MINEUR — au niveau réglementaire. »
L’incident a été décrit de la même façon par les experts : eux aussi notent une perforation de l’intrados.
M PERRIER
En cote 3563 : il s’agit d’une réponse du NTSB au projet de rapport que M BOURGEOIS lui avait adressé. Il ya des remarques sur le fait que la consigne n’aurait pas été respectée par les équipages et que trois incidents auraient été à la limite de la catastrophe. Dans L’incident de juillet 79 l’équipage a pensé que le bruit était un pompage, dans d’autres il n’a en pas entendu. En fait l’équipage n’est informé que lorsque la tour de contrôle le lui fait remarquer. Nous faisons disparaitre ces difficultés par la détection de sous gonflage : pour qu’ainsi l’équipage sache quand le pneu est sous gonflé ou à éclaté. Ce système n’était pas obligatoire. L’avion accidenté en 2000 avait été dépanné une semaine avant car son système était défaillant depuis plusieurs mois. Ceci permettait à l’équipage d’appliquer la consigne en toute connaissance de cause.
Le Procureur
Concernant les deux incidents notés, on a des réacteurs qui ont été coupés en vol. Je voudrais rappeler que le premier incident, le réacteur a été coupé en vol, mais en sept 79 le réacteur est plus gravement endommagé et coupé 7 min après le décollage : la situation est donc plus critique, qu’en pensez-vous ?
M PERRIER
Non car l’avion n’est pas très rempli. A Dakar on monte d’autre part plus rapidement : l’avion monte à 6000 pieds minutes donc en 5 ou 6 min on est à 28 ou 30000 pieds. De plus il est mentionné un endommagement au niveau du compresseur de basse pression au 5e étage : dans cette période cet étage avait connu beaucoup d’incidents. Des études avaient été menées : dans la réduction du vol de Dakar il avait été identifié que la dégradation de ce compresseur à Dakar n’avait rien à voir avec l’ingestion de pneu
Le Procureur
On parle de pertes de poussées en % mais lorsque le réacteur la perte de puissance est totale
M PERRIER
Les données le sont au niveau du décollage : que ce soit un Concorde ou un autre appareil, une panne de Concorde en route est un évènement mineur au sens réglementaire. AU titre du suivi de navigabilité nous avons à associer de référentiel pour voir si la navigabilité est ou non remise en cause.
LE PROCUREUR
Vous nous avez indiqué que tout était réglé au niveau de la détection des sous-gonflages par l’installation d’un détecteur dès 82, puis vous avez cité l’accident de Gonesse : il me semblait que le détecteur de sous gonflage dans le cas de l’accident était détecté à partir de 135 nœuds.
M PERRIER
C’est environ à 178 nœuds que nous datons d’un commun accord le passage du pneu sur la lamelle. Le voyant Wheel a coté de la manette indiquait soit une surchauffe des freins, soit un pneu éclaté.
LA PRESIDENTE
Alors qu’elle est la différence pour l’équipage selon la vitesse
M PERRIER
En dessous de 135 nœuds l’équipage doit effectuer l’arrêt décollage
LA PRESIDENTE
Mais en termes d’avertissement ?
M PERRIER
L’équipage n’est pas au courant tant qu’il ne demande pas la rentrée du train : à ce moment ils consultent le voyant wheel dans la philosophie du système d’alarme seules six sont conservées.
LA PRESIDENTE
Le 6 octobre 79 a lieu un nouvel accident : éclatement du pneu 7 lors du décollage à Londres, à la suite d’un FOD.
Voilà ce que dit M PERRIER :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Au décollage juste avant VR, vibrations ressenties par l’équipage, attribuées par lui au roulage sur les plots d’éclairage de la ligne centrale. La Tour de contrôle prévient l’équipage qu’ont été trouvés sur la piste des débris parmi lesquels seront identifiés : un morceau du coin inférieur de la trappe pantalon du train droit — des morceaux du déflecteur. Le Commandant de bord constatant que tous les paramètres sont normaux décide de poursuivre le vol jusqu’à New York JFK.
CONSTATATIONS FAITES AU SOL
- Pneu n° 8 éclaté : coupure profonde de la bande de roulement.
- Endommagement des compresseurs des réacteurs 3 et 4 mais sans affecter leur niveau de poussée.
- Traces d’impacts de caoutchouc sur l’élevon externe droit, ate voisinage du carénage de la servocommande.
- Crique sur la bielle de liaison de la trappe pantalon.
- Capot de protection des servo-valves de freinage endommagé.
COMMENTAIRES
Les experts judiciaires indiquent (page 29 du rapport d’Août 2005) : éclatement du pneu n° 4 — alors qu’il s’agit du pneu n° 8 — confusion possible entre 4 AR et 8.
Le CHSCT-PN/AIR FRANCE qualifie d’incident grave, pour un incident qui n’a pas empêché la traversée en supersonique, sans aucune anomalie identifiée par l’équipage » en cours de vol : c’est une fois de plus une qualification infondée.»
Page 28 db 385 les experts font également mention de cet incident et ont relevé des ingestions de pneu dans les réacteurs 3 et 4.
Autre incident, le 31 octobre 79 à New York : lors du décollage, plusieurs tuyaux hydrauliques ont dus être changés à la suite d’un déchappage.
M PERRIER explique la chose suivante :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
- Décollage sans anomalie observée par l’équipage.
- Les services de l’aéroport ont trouvé des débris de pneu sur la piste et ont informé l’équipage.
- Celui-ci n’ayant aucune indication de paramètres anormaux effectue sans problème la traversée
en supersonique jusqu’à l’atterrissage à CDG.
CONSTATATIONS AU SOL
- Les services de l’aéroport de JFK ont retrouvé des débris dei pneu, à partir de 1000 ft de roulage sur la piste jusqu’à la zone de décollage.
- Pneu no 7 aurait déchapé pendant la course au décollage ou éclaté ??
- Sur la roue no 7, on note 1 fusible manquant — 2 dont les pistons sont manquants.
- Perte de liquide hydraulique du circuit VERT (1,6 USG)
- Réacteurs et entrées d’air : RAS
- Tuyauteries du circuit de freinage endommagées sans perte de circuit.
- Déflecteur avant train droit endommagé.
- Capot de protection des servo-valves de freinage endommagé.
COMMENTAIRES
Cet incident a été relevé par le NTSB comme un des cas où I0 recommandation émise après Washington de non rentrée du train n’a pas été respectée. Il nous apparaît fort probable que quand le contrôleur de la Tour de JFK a informé l’équipage de la découverte des débris de pneu sur la piste, la séquence de rentrée du train était terminée sans anomalies sur le circuit hydraulique VERT ou tout autre système et que donc, l’équipage n’avait aucune raison d’écourter son vol en faisant demi-tour, après vidange de carburant.».
Les experts signalent cet incident p 29 : « déchapage constaté par services au sol à JFK, suite au décollage du CONCORDE ; en fait déchapage et éclatement suite FOD : plusieurs tuyauteries hydrauliques souple et rigides à changer sur train d’atterrissage, criques à traiter sur panneau nacelle. »
Dernier incident de 79 : le 21 décembre 1979, qui n’est pas cité par M PERRIER mais figure dans la liste du BEA : il se serait produit à Londres à l’atterrissage : il s’agit d’un éclatement de pneus (5, 6 , 7 et suite à problème électrique. M PERRIER, cet indicent vous rappelle quelque chose ou n’a pas remonté à votre entreprise ?
M PERRIER
Je me suis fondé sur le rapport d’expertise ; j’ai précisé sur ma liste que nous avions 76 incidents. Plutôt que de faire 75 fiches, je n’ai fait de résumé que sur les incidents cités par les experts.
LA PRESIDENTE
Vous avez dit « Côté constructeurs, en tenant compte de l’annexe 1 à la note /DET/C n° 406.007 du 22 Mars 1994 et d’autres documents, nous disposons d’informations sur 75 incidents.
Dans leur rapport d’Août 2005, les experts citent explicitement, 42 incidents mais parmi ceux-ci figure un incident qui se serait produit le 30 Avril 1996, qui n’est mentionné ni dans la liste du SFACT, ni dans celle du BEA et pour lequel nous n’avons pas retrouvé d’informations explicitant les conditions de cet incident.
Pour donc 41 incidents retenus par les experts judiciaires nous avons établi une fiche individuelle regroupant les informations disponibles au niveau des constructeurs»
M PERRIER
Par « constructeur » j’entends les 2 avionneurs et le Rolls Royce
Me SOULEZ LARIVIERE
Va-t-on continuer cette liste jusqu’en 2000. On pourrait peut-être faire une synthèse pour voir en quoi cela a un rapport avec l’accusation ?
LA PRESIDENTE
Cela me parait indispensable de faire une liste. Nous devons prendre en compte les éléments du dossier d’instruction.
Me SOULEZ LARIVIERE
L’instruction est à charge.
LA PRESIDENTE
On peut aussi parler des vols sans incidents.
J’ai expliqué que je vais reprendre les incidents, qu’ils soient à charge ou à décharge (raison de plus pour entendre M PERRIER) : j’ai indiqué que l’on va faire des groupes d’incidents. Je pensais peut être à tort que les experts s’étaient expliqués sur l’insuffisance des mesures prises en 82
Me SOULEZ LARIVIERE
Nous n’avons pas compris pourquoi d’ailleurs
LA PRESIDENTE
Chacun le moment venu verra quelle place tout ce que nous restituons doit prendre.
Me SOULEZ LARIVIERE
Hier j’ai entendu LE PROCUREUR partir sur des questions relatives à la construction de l’avion alors que cela ne relève pas de l’ordonnance de renvoi
LA PRESIDENTE
Vous me reprochez de trop rester justement dans l’instruction
Me SOULEZ LARIVIERE
La défense c’est une chose, l’accusation s’en est une autre. Ce que je veux savoir quel est le lien de causalité entre ces incidents et l’accident. Nous savons qu’il y a un large complot sur cet accident.
LA PRESIDENTE
Je ne vois pas comment on peut savoir si oui ou non les incidents ont une liaison avec l’accident sans en parler. D’ailleurs je ne peux pas faire mieux puisque je présente à chaque fois les propos de M PERRIER.
Je pense qu’on pourra soit après les incidents de 85 faire un point avec les experts et les prévenus, puis après les incidentes de 93 ou nous pourrons notamment entendre M HERUBEL sur ce point. Il me parait un peu tôt pour faire une synthèse après trois événements
Me SOULEZ LARIVIERE
Alors attendons la synthèse avant de poser des questions sur des points minuscules
LA PRESIDENTE
Ce n’est pas mon rôle d’apprécier l’intérêt des questions.
Me BUFFAT
La défense de M PERRIER et M HERUBEL n’est pas contre la reprise des événements puisque nous avons versé une pièce sur ce point, mais ile st vrai que cela pourrait être regroupé.
Me RAPPAPORT
Une seule observation : nous voulons savoir qu’il a existé des éventements précurseurs comme le soutient le parquet ou si c’était un événement totalement imprévisible ; il me semble que le tribunal en donnant les détails complets, s’attache à permettre à chacun de voir s’il existe ou non des évènements précurseurs : pour nous cela est essentiel. Nous souhaitons que le tribunal poursuivre aussi complètement que possible dans l’explication de ces évènements pour que chacun ensuite puisse faire connaitre son avis.
LA PRESIDENTE
J’indique que nous poursuivrons de toute façon. Monsieur LE PROCUREUR ?
LE PROCUREUR
Je souhaite que l’on continue les débats et j’ai une question à poser à LE PROCUREUR
Pouvez vous nous dire compte tenu que 4 pneus ont éclatés, tous à l’arrière, lesquels sont généralement les plus soumis à contribution
M PERRIER
Les pneus arrière sont un peu plus soumis à pression lors de la rotation mais il n’y a pas de façon générale de différences entre chaque pneu.
Me BOUSSEREZ
Si j’ai bien compris, les questions sont posées accident par accident et donc j’avais une question sur l’accident précédent : j’ai cru comprendre que les réacteurs touchés sont l’un a coté de l’autre : j’avais cru comprendre que du moment où les deux réacteurs qui tombaient en panne étaient d’un même coté, l’avion n’était plus manœuvrable…
M PERRIER
Vous n’étiez pas là hier, mais nous en avons parlé
M PERRIER résume sa présentation d’hier.
Me BOUSSEREZ
Ceci ne répond pas à ma question
M PERRIER
J’ai dit que les réacteurs vont tenir mais pas jusqu’au bout. Nous avons travaillé avec Rolls Royce sur les cas d’ingestion du réacteur : tout a été envisagé et aucun événement ultérieur n’est revenu sur cette hypothèse.
On travaille en suivi de navigabilité sur les probabilités et sur les événements observés.
Me BOUSSEREZ
Je vous demande s’il est possible que les deux réacteurs tombent en panne et vous me dites que cela n’arrive jamais
M PERRIER
Cela est hautement improbable au décollage. Certains avions sont tombés en panne de deux réacteurs en vol sans problème. Dans les hypothèses de certification il y a des problèmes d’ingestions de débris : aucune hypothèse ultérieure n’a remis en cause ces hypothèses. Autant il y a des remises en cause sur les hypothèses d’éclatement des pneus, autant il n’y en pas eu sur les réacteurs.
Me GUERIN
Est-ce la raison pour laquelle les consignes demandant de ne pas couper un réacteur lors du décollage.
M PERRIER
Il s’agit d’une consigne opérationnelle, peut être qu’AIR FRANCE peut en parler
M RAFFIN
On ne parle pas de la même chose : on parle de probabilité
Me GUERIN
Vous ne faites pas la police de l’audience, M RAFFIN. Une question me vient comme ça : pourquoi est-il imposé de ne pas couper les réacteurs lors du décollage
M RAFFIN
Je suis formel : on doit couper un moteur lorsqu’il y a le feu. M CHAUVIN peut-il répondre ?
M CHAUVIN
Il me semble que la question n’est pas à l’ordre du jour. L’atterrissage sur des moteurs est une manœuvre de secours que l’on apprend à faire. On parle alors de situation de détresse. C’est tout ce que je peux répondre
LA PRESIDENTE
Nous n’en serons pas plus sur cette demande. En cas d’endommagement autre que le feu ?
M RAFFIN
Tout dépend des circonstances. Par ex en cas de pompage on peut être amené à couper. Il y a une procédure dénommée feu réacteur qui conduit à couper
Me GUERIN
J’ai l’impression que M GUIBERT n’est pas d’accord : pouvez-vous vous exprimez ?
M GUIBERT
Lorsqu’il y a un feu moteur au décollage, le feu lui-même n’empêche pas la poussée effective du réacteur, donc dans un premier temps on le garde en fonctionnement, on ne le coupe pas : on le garde jusqu’à une limite qui figure dans les manuels généralement jusqu’à l’altitude, de 400 pieds). Sur le Concorde en particulier, on peut comprendre pourquoi il faut garder les réacteurs en fonctionnement après ingestion de morceaux de pneus : il y a une spécificité du réacteur Olympus, bien expliquée par M GAZON (le clashing) : tant que le compresseur tourne à vitesse max, la force centrifuge maximale permet aux aubes mobiles de ne pas heurter les aubes fixes, mais dès que l’on réduit la poussée du réacteur, les aubes mobiles viennent heurter mes aubes et c’est la panne : en deçà de la vitesse max il y a possibilité de clashing.
LA PRESIDENTE
Dans l’année 80 :
Nous avons un incident le 5 février 80, avec BRITISH AIRWAYS : les experts indiquent « suite éclatement pneu roue N 04 au roulage, double panne hydraulique (circuits Vert et Jaune) et 3 blocs de freins à changer. Plainte de BA vers les autorités sur les « faiblesses » des freins et circuits hydrauliques et la lenteur des réactions des constructeurs ou équipementiers. »
M PERRIER indique :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
A l’atterrissage en provenance de Bahrein, éclatement du pneu n° 8. Aucune anomalie observée par l’équipage jusqu’à l’arrivée au parking, si ce n’est un Steward qui a noté un « clunk » (peut se comprendre comme bruit sourd d’explosion).
CONSTATATIONS FAITES AU SOL
- Le Mécanicien sol note baisse des niveaux des circuits hydrauliques VERT et JAUNE.
- Tuyauteries hydrauliques de freinage normal et secours endommagées.
- L’éclatement du pneu est attribué au blocage du frein de la roue n° 8 par rupture des stators.
- Capot de protection des servo-valves de freinage endommagé.
- Aucun endommagement sur les réacteurs et la structure. ».
M PERRIER dit « - Les experts judiciaires (page 44 du rapport d’Août 2005) mentionnent l’éclatement du pneu n° 4.Probablement confusion entre 4 AR et 8.
- IIs écrivent : double panne hydraulique (circuits VERT et JAUNE) », ce qui est inexact, s’il y a eu fuites sur ces deux circuits, les deux circuits ont fonctionné correctement jusqu’à l’arrivée au parking.
– De même le CHSCT-PN/AIR FRANCE qualifie cet incident de grave, alors que l’équipage n’a rencontré aucune difficulté !!»
M PERRIER
La confusion au sujet du pneu est que les anglais parlent de pneu 4 arrières, les français parlent de pneu 8
Me SOULEZ LARIVIERE
C’est bien le 5 février 80, mais je note que dans leur rapport les experts s’intéressent pour une fois aux anglais : la mauvaise fois est telle de la part de l’instruction qui reposent sur les experts que dès qu’il y aune lettre des anglais on la cite alors qu’à décharge rien n’a été fait côté anglais pour la certification et le suivi de la navigabilité. Cela fait 18 ans que je m’occupe de M FRANTZEN qui est persécuté par la justice : c’est la main dans le sac de la justice, avec la partialité des experts.
LA PRESIDENTE
M GUIBERT cela est une perte de temps si vous intervenez
Me SOULEZ LARIVIERE
Si vous dites cela c’est que vous n’êtes pas intéressée par cela
LA PRESIDENTE
Si, je suis intéressée. Et je vous prends la main dans le sac de l’intérêt que cela a de traiter cas par cas des incidents…
M GUIBERT
Quand nous avons les lettres nous les citons il n’y a lieu de parler de partialité ou d’impartialité.
Me SOULEZ LARIVIERE
Ce n’est pas une façon de faire : il faut aller chercher les choses.
LA PRESIDENTE
Autre chose à ajouter ?
M GUIBERT
Une expertise répond à une demande d’un juge d’instruction. C’est un document d’éclairage technique, ce n’est pas rédigé comme un acte qui viendrait au soutien d’une éventuelle future mise en examen. Le juge d’instruction fait ce qu’il veut du contenu d’un rapport d’expertise…
LA PRESIDENTE
Le tribunal connait le rôle des experts par rapports au juge d’instruction, au procureur…autant en aéronautique nous avons des lacunes….
M GUIBERT
Oui. Mais je voulais dire que je ne comprends pas ces accusations.
LA PRESIDENTE
Le 16 juillet 80, selon les experts il s’agit de l’éclatement du pneu n°3 et de la perte des circuits électriques jaune et bleu.
M PERRIER indique à propos de l’incident
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Au roulage après l’atterrissage en provenance de New York JIIK, éclatement du pneu no 3. L’équipage perçoit un bruit paraissant provenir des roues et note une baisse de niveau de la bâche hydraulique du circuit VERT.
CONSTATATIONS FAITES AU SOL
- Tuyauteries hydrauliques de freinage normal et secours : endommagées.
- Aucun endommagement des réacteurs et de la structure.
COMMENTAIRES
Les experts judiciaires écrivent (page 44 du rapport d’Août 2005) : perte de 2 circuits hydrauliques (VERT et JAUNE). Une nouvelle fois, ils confondent fuites et pertes de circuits. »
Selon M PERRIER les experts confondent fuite et perte de circuit.
J’aimerais avoir le point de vue des experts sur ce point ; effectivement dans votre rapport p 44 vous parlez de « perte des circuits »
M GUIBERT
On commence par une fuite, et lorsque le circuit devient inutilisable il y a perte. Pour répondre à la question il faudrait que j’ai avec moi les documents relatifs à cet incidents.
LA PRESIDENTE
Si page 44 vous parlez de perte, estes vous sur de cela ou avez-vous assimilé perte et fuite
M GUIBERT
Il se peut que l’on soit passé de fuite à perte mais je ne peux pas vous le dire sans consulter les fiches des incidents. En général quand il y a fuite je mets « fuites », mais je mets « perte » quand je pense que la fuite a été assez longue pour conduire à la perte.
M PERRIER
A l’époque nous portons une incidence particulière aux circuits : si j’ai mis fuite c’est qu’il y eu baisse du liquide mais pas perte de pression
LA PRESIDENTE
Apparemment vous avez travaillé sur les mêmes documents.
M GUIBERT
Nous avons sur cet incident probablement la fiche correspondant à cet incident d’AIR FRANCE
M PERRIER
J’ai utilisé des documents du SAV
Me MALGRAIN
Les experts dans leur rapport font référence à la cote Da 3481
LA PRESIDENTE
Dans ce document il est fiat état d’une « rupture de tuyauterie » pour cet accident. Il n’y a pas de fuite notifiée. Je crois que donc que vous n’aviez pas utilisé le même document ?
M GUIBERT
Non puisque M PERRIER a parlé du SAV
LA PRESIDENTE
Nous ne pouvons pour le moment aller plus loin sur cet incident
Le suivant a lieu le 16 septembre 1980 à Londres : le pneu n°8 éclate au décollage, provoquant des dommages à la trappe de train et au déflecteur.
Les experts le décrivent ainsi : « Explosion du pneu roue N°4, endommagement du réacteur N°3 et de son entrée d’air, dommages au train d’atterrissage principal droit et notamment au déflecteur d’eau central de ce train droit. »
Pour M PERRIER :
DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Après le décollage de LHR, l’équipage est prévenu par le contrôle qu’un morceau de pneu a été trouvé sur la piste. Le Commandant de Bord, comme toutes les indications étaient normales, a décidé de poursuivre le vol, sans rencontrer aucun problème jusqu’à son arrivée au parking de sa destination Washington-Dulles.
CONSTATATIONS FAITES AU SOL
- Pneu n° 8 éclaté : pour cause de FOD.
- Quelques endommagements mineurs sur : réacteur n° 3, déflecteur central, bielle de trappe pantalon.
COMMENTAIRES
Tel que rapporté par les experts judiciaires (page 44 du rapport d’Août 2005), on pourrait supposer des conséquences plus significatives que la réalité : endommagement du réacteur 3 et de son entrée d’air, dommages au train principal droit et notamment au déflecteur central.
Le rapport du CHSCT-PN/AIR FRANCE qualifie cet incident de grave »
Pour Les uns et les autres semblent négliger le fait que l’appareil a fissuré l’étape Londres — Washington sans aucune anomalie, ce qui indique bien que les endommagements étaient mineurs, tant sur le réacteur que sur le train d’atterrissage. »
Le 19 février 81 à Washington, un pneu éclate le train est rentré l’avion est dérouté sur JFK avec divers dommages notamment au train d’atterrissage.
Pour M PERRIER :
« Le BEA a conduit avec le NTSB (MM. BOURGEOIS et DOANTAN) une enquête sur cet incident et a fourni les informations détaillées suivantes :
Vers 165 kt, choc ressenti par l’équipage avec léger embarquement sur la gauche. Pendant la rotation, perception d’une forte odeur de caoutchouc au poste avec paramètres normaux. Début de montée « train sorti » – réduction des réacteurs, comme tous les paramètres étaient normaux — décision de rentrée de train et de poursuite du vol. Au cours de la montée subsonique, alarme vibration réacteur no 2 — pompage réacteur no 2 — coupure de précaution. Déroutement sur JFK après vidange de 36 tonnes de carburant. Atterrissage normal.
CONSTATATIONS AU SOL
Faites à Washington :
- Au décollage perception d’une détonation et de flammes et fumée à l’arrière d’un réacteur.
- Débris de pneus trouvés à partir de 800 m du seuil de piste et jusqu’à 1750 m.
- Trouvés également sur la piste : des morceaux de déflecteur;
Faites à New York :
- Réacteur no 1 : aubes déformées hors tolérance
- Réacteur no 2: nombreuses ailettes déformées et 2 cassées
-Roue no 2 : 3/4 du pneu manquant
- Déflecteurs avant et central endommagés.
- Carénage de protection servo-valves de freinage : endommagé.
ANALYSE AIR FRANCE
Entre le départ de l’aérogare et 800 mètres à partir du seuil del, la piste 19 M RAFFIN une perte de pression assez rapide d’origine indéterminée (perforation ? fusible ?) a amené un roulage en sous-gonflage qui a entraîné le déchapage. Puis la carcasse qui ne devait pas être complètement à plat, s’est ouverte et disloquée. Le pneu adjacent est en bon état : sa surcharge n’a pas été de longue durée.
COMMENTAIRES
- Une fois de plus le CHSCT-PN/AIR FRANCE qualifie cet incident de grave, alors que pour ‘équipage il a eu à faire face à la coupure en vol d’un réacteur, ce qui nous l’avons déjà indiqué constitue au sens réglementaire un incident MINEUR.
- Le NTSB dans son courrier adressé au BEA le 9 Novembre 1981 (Da 3093) considère que l’équipage n’a pas respecté la recommandation de non rentrée de train quand un incident de pneu est survenu. La description de l’incident indique bien que l’équipage avait dans un premier temps laissé le train « sorti » mais ayant constaté que tous les paramètres étaient normaux et n’ayant — probablement pas encore reçu l’information du contrôle des débris tombés sur la piste — a décidé de rentrer le train.
- Le NTSB formule également d’autres critiques sur le fait que l’équipage n’a pas informé l’équipage de cabine, de se préparer à un atterrissage en situation d’emergency.
Cette critique nous paraît abusive dans la mesure où rien n’indiquait dans l’état de l’avion et de ses systèmes qu’il y avait à envisager une telle situation. Un atterrissage « 3 réacteurs » n’est pas une situation d’urgence et d’ailleurs cet atterrissage fut parfaitement normal. »
Parmi les documents que j’ai indiqués, il y a le rapport 3492, rapport de M CHAMPION qui répond au BEA.
Le RCT qui concernait la non-rentrée des roues s’appliquait aussi aux avions de BRITISH AIRWAYS ?
M RAFFIN
C’est spécifique à AIR FRANCE. Les anglais ont certainement une procédure identique
LA PRESIDENTE
Avez-vous quelque chose à dire
M FRANTZEN
Je veux attirer l’attention sur cette lettre : M Champion explique que le STPA a fait son travail : il récupère les matériaux, fait la synthèse et communique au BEA qui pourra faire remonter au NTSB : il fait son travail. Je suis informé du fait que M CHAMPION fait normalement son travail.
M ARSLANIAN
J’ai l’impression que la lettre de Rodriguez n’a pas de rapport avec l’événement de 81
LA PRESIDENTE
Effectivement cette lettre vise l’incident de juin 79. Vous avez raison.
M ARSLANIAN
En revanche il y aune référence à cet évènement dans les recommandations du NTSB en novembre 81 après la sortie du rapport ; ces recommandations sont dirigées vers AIR FRANCE : elles sont toutefois adressées au BEA : ces recommandations font l’objet d’une réponse du BEA pour dire que les choses sont en route. C’est dedans que l’on trouve la réponse à la question sur les alarmes de sous gonflages. Ceci se termine par une réponse du NTSB du 5 mars 1982. Le NTSB se dit satisfait de la réponse et a classé ses recommandations « clôturée : action acceptable » Donc en 82 le NTSB tourne la page sur ces incidents.
LA PRESIDENTE
Dans la note faite par mon assesseure il était fait mention
Me MIGNON
La cote de ce document est à la cote 3563
LE PROCUREUR
J’ai une question pour l’incident du 19 février pour M PERRIER : suite à l’éclatement du pneu, un réacteur est coupé en vol au bout de 35 min. L’altitude est suffisamment importante comme vous l’avez expliquée : il s’agit donc d’un incident mineur : alors pourquoi dérouter l’avion ?
M PERRIER
Avec 3 réacteurs l’avion vole bien en subsonique mais il consomme bcp plus donc il ne pourrait pas traverser l’atlantique comme ca. AIR FRANCE avait concentré à NEW YORK ses personnels de rechange plus qu’à Washington, c’est pourquoi l’avion est dérouté là-bas, de plus un autre Concorde était présent pour prendre les passagers.
LE PROCUREUR
Vous aviez expliqué qu’on pouvait perdre un réacteur en vol et que cela n’empêchait pas la poursuite du vol. Il s’agit d’un problème de carburant : mais que se passe –t-il si le réacteur tombe en panne en cours de vol
M PERRIER
L’avion va décélérer lentement et déroutera, en Irlande ou sur Terre-neuve
LE PROCUREUR
Je vous remercie.
LA PRESIDENTE
Nous poursuivons : le 13 juillet 81, à CDG lors du décollage il y a déchappage du pneu 5 à cause d’un FOD.
D’après M PERRIER : « Au décollage de CDG : forte odeur de caoutchouc brûlé perçue en cabine. Tous paramètres normaux. Poursuite du vol à destination de New York JFK. Au freinage de la phase d’atterrissage, la température du frein de la roue no 5 ne dépasse pas 1000 alors que la température des 7 autres freins est de 300°
CONSTATATIONS AU SOL
- Le pneu de la roue no 5 est déchapé — l’analyse conclut au roulage d’un pneu dégonflé après perforation par un corps étranger.
- L’examen du réacteur no 2 met en évidence une crique sur uhe aube du 2ème étage BP, puis après retour en atelier, Rolls Royce note deux criques sur des aub s du 5ème étage BP.
- Endommagement mineur de la trappe pantalon du train gauche — réparé sur place.
- Endommagement du déflecteur et du carénage des tuyauteries hydrauliques sur le flanc de l’entrée d’air no 2.
COMMENTAIRES
- Les experts judiciaires (page 44 du rapport d’Août 2005) parlent de vibrations du réacteur 1 et de son remplacement alors que tous les documents disponibles indiquent le réacteur M RAFFIN° 2 sans mention de vibrations rapportées par l’équipage.
- Une fois encore le CHSCT-PN/AIR FRANCE qualifie cet incident de « grave », alors qu’il n’y a eu aucune anomalie en vol, si ce n’est l’odeur passagère de caoutchouc brûlé, certainement due à l’ingestion de débris de pneu par le réacteur no 2 dont le groupe de conditionnement associé correspond au conditionnement d’air de la cabine avant.
De tous les incidents abusivement qualifiés de (<graves)) par le CHSCT-PN/AIR FRANCE, celui-ci est le plus caractéristique du total manque de compétence d’analyse technique de ce groupe de navigants professionnels. »
D’après les experts, « alarme « duct » puis forte odeur de caoutchouc brûlé au décollage ; poursuite du vol sur JFK. A l’arrivée sur JFK : vibrations sur réacteur N°1 , découverte roue N°5 déchapée, criques sur ailette compresseur BP du réacteur N°1, différents dommages ate train d’atterrissage. Réacteur N°1 changé. Roue N°5 changée, trappe pantalon, capot de servo – valve et déflecteur d’eau principal train gauche réparés. »
Assesseure
Les experts parlent du réacteur 2et M PERRIER du réacteur 1. Il y a un ou deux réacteurs ?
M GUIBERT et M PERRIER
Il n’y en a qu’un
M PERRIER
Après retour en atelier Rolls Royce a apporté des informations complémentaires auxquelles les experts n’ont pas eu accès. Cela n’est pas bien grave.
Assesseure
Et au sujet des vibrations ?
M PERRIER
Nous n’avons pas de divergences : j’ai voulu dire que ces vibrations n’ont pas été observés par l’équipage mais trouvées dans le dépouillement de l’enregistreur.
LA PRESIDENTE
Vous êtes d’accord M GUIBERT ?
M GUIBERT
Nous avons recopié ce que nous avions à notre disposition. En effet nous n’avons pas eu accès aux informations de Rolls Royce. De même nous n’avons pas inventé les vibrations.
LA PRESIDENTE
Le 9 aout 81 au décollage de New York JFK, éclatement des pneus n° 1 et n° 2 entrainant une perforation de faibles dimensions du réservoir 5.
Un rapport de M BOURGEOIS vise cet incident.
Pour M PERRIER
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Dans la course au décollage, peu avant V1, le CdB perçoit un embarquement de l’avion vers la gauche, suivi d’une baisse notable de régime N2 du moteur. Il décide d’interrompre le décollage. Aucun commentaire de l’équipage sur la phase d$ décélération (reverse + freinage) et de dégagement sur un chemin de roulement. Coupure des réacteurs par le robinet HP et pour le réacteur 2 par bloqué coupe-feu puis évacuation de l’avion (94 pax).
• L’exploitation de l’enregistreur a montré une vitesse maxi atteinte de 170 kt et une chute de N2 du réacteur 2 à 90 %.
Les constatations sur la piste ont permis d’établir :
- jusqu’à 3000 ft aucune trace de pneu endommagé
- à 3000 ft début déchapage du pneu no 1: premiers débris retrouvés
- peu avant 4000 ft: éclatement du pneu no 1
- entre 4000 et 6000 ft: le pneu no 1 laisse deux traces parallèles
- à 6000 ft: éclatement du pneu no 2 dans la phase de décélération
- vers 6500 ft: embarquement de l’avion à gauche
- à une distance non précisée dans les rapports à notre disposition, les roues no 1 et 2 roulent directement sur la piste.
DOMMAGES CONSTATES
Au niveau des trains principaux:
-pneus no 1 et 2 entièrement désintégrés pneus no 3 — 4 — 5 — 7 et 8 dégonflés, ce qui paraît normal par action des fusibles après une accélération-arrêt à très haute énergie.
-pneus no 6 toujours gonflé
-roues no 1 et 2 : bourrelets cassés et usés
-freins des roues no 1 et 2 : disques en carbone cassés
• fusibles des roues no 1 et 2: manquants déflecteurs d’eau roues avant gauche détruits deux tuyauteries hydrauliques du circuit de rentrée de train cassées dans la case du train gauche. Pas d’endommagement des tuyauteries de freinage.
Structure
-réservoir no 5 percé : trou de 25 mm de diamètre porte de train gauche percée : trou de 200 x 250 mm nombreuses traces d’impacts de pneus à l’intrados voilure et sur les entrées d’air deux trous sur l’élevon interne gauche.
Réacteurs
N° 1 : dommages mineurs — pas d’effet sur les performances
N° 2 : endommagement important — l’ingestion du pneu a provoqué la rupture d’une aube du compresseur BP. Après le pompage, la perte de puissance est chiffrée par Rolls Royce à 10 %.
N° 3: endommagement notable — pas d’effet sur les performances
PERFORATION DE LA PAROI DU RESERVOIR 5
Le SFACT mentionne que la perforation serait due à un morceau de roue mais dans le document CAA/MOR il est indiqué: les projectiles seraient des morceau de pneus.
CLASSIFICATION DE L’INCIDENT
Au sens de l’interprétation du TSS 1.1, compte tenu que l’incident de pneu s’est traduit par une accélération-arrêt au voisinage de V1, cet incident doit être classé MAJEUR.
SUITE DONNEE
L’analyse de cet incident présente de nombreuses similitudes avec celui de Washington par le fait de l’éclatement du deuxième pneu par effet de surcharge. Aussi les autorités ne demandent pas de nouvelles modifications au -delà de celles décidées après l’incident de Washington.
Les experts ont indiqué « Deux tuyauteries hydrauliques sont endommagées dans I puits de train (fuites circuits hydrauliques Vert et Jaune) ; réservoir N°5 percé (trou de 25 mm de d Jmètre) avec fuite de carburant, porte train gauche percée (trous de 200 x 250 mm), toit de puits di train également percé, nombreux impacts pneus sur intrados voilure et entrée d’air, deux trous su élevon interne gauche. Endommagement important du réacteur N°2 et notable du réacteur N°3.
Les réacteurs N°1 et 2 ont ingéré des débris et doivent être changés, ainsi que le réacteur N°3. Le réacteur N°2 a perdu immédiatement 10 % de sa poussée, sur ingestion de morceau de pneu. »
Pour M PERRIER,
« REMARQUE SUR LE COMPTE RENDU DE CET INCIDENT PAR LES EXPERTS JUDICIAIRES (Page 44 du rapport d’Août 2005)
Ils écrivent de façon inexacte : fuites circuits hydrauliques verts, et jaune.
En effet, les deux seules tuyauteries cassées appartenaient au circuit vert et la fuite ne se serait produite qu’en cas de séquence de rentrée du train, puisque avant cette sélection elles n’étaient pas pressurisées. »
M AUFFRAY a également donné son avis qui rejoint celui de M PERRIER qui estime que l’incident doit être classé dans la catégorie incident majeur.
Ainsi je comprends que le constructeur estime que ce qui s’est produit à été corrigé à la suite des incidents de 79 mais sera mis en place seulement en 82
Cote 3727 il y a également un compte rendu de cet incident.
M PERRIER que pensez-vous de la position de M BOURGEOIS ?
M PERRIER
Nous sommes dans une situation technique identique à celle de Washington. Je ne trouve pas qu’il soit choquant qu’une enquête d’incident ait lieu dans la mesure où tout le monde convient que l’analyse technique est identique à celle de Washington.
LA PRESIDENTE
Que pensez-vous de ce que dit M PERRIER ?
M GUIBERT
Je cherche mes sources car nous n’avons rien inventé mais reproduit.
LA PRESIDENTE
J’ai la cote 2737 sous les yeux. Vous avez travaillé sur ce document ?
M GUIBERT
Oui
Mais également à la cote 3480, document de BRITISH AIRWAYS, vous noterez qu’une fuite du système hydraulique vert et bleu est notée.
LA PRESIDENTE
Le document est en anglais. Comment nous traduisez-vous ?
M GUIBERT
Fuite hydraulique dans les tuyauteries de freins
LA PRESIDENTE
M PERRIER aviez vous ce document à disposition ?
M PERRIER
Non
M FRANTZEN
Je voudrai compléter le commentaire de M PERRIER sur le débat enquête accident-incident
LA PRESIDENTE
On n’est pas obligé de débattre : M BOURGEOIS le dit, je le note, c’est tout. Nous connaissons votre position sur ce point.
M FRANTZEN
Je n’ai pas souvenir d’end avoir parlé. Ce qui importe c’est de savoir s’il y a enquête ou non. En tout cas je voudrais souligner ce que disais Me SOULEZ LARIVIERE tout à l’heure : on ne mentionne que les contradictions entre français et anglais sans parler de tout les cas où anglais et fracs étaient d’accord.
Par ex, la pièce 11 (en anglais et traduite) : on a parlé des incidents à transmettre au BEA et vers le constructeurs pour Concorde. Il y a les mêmes obligations pour les anglais mais c’est la CAA qui reçoit les incidents : le document que je vous présente est la transcription de cet incident par la CAA. La CAA conclut que les modifications ont été apportées et que donc la CAA ne demande pas d’action complémentaire et est satisfaite. Ceci est un ex précis de tout ce qui se passe entre les autorités anglais et françaises. Il y a un énorme flux de partage, d’accord et d’approbation entre les anglais et les anglais.
Me SOULEZ LARIVIERE
Pour avoir ce document il suffisait de demander, ce que nous avons fait.
L’audience est suspendue une demi-heure
LA PRESIDENTE
Pour le 9 aout 81, y-a-t-il des questions ?
LE PROCUREUR
J’ai une question à M GUIBERT : dans le CR fait de cet incident il est indiqué « deux tuyauteries cassées », le document britannique faisant en effet état de fuite. Quelles auraient été les conséquences de ces fuites si le décollage avait eu lieu ?
M GUIBERT
Pour le roulage au sol il y a un système de secours : il n’y a donc pas eu de problème définitif de freinage.
LE PROCUREUR
Je croyais que le problème touchait le train d’atterrissage
M GUIBERT
Le circuit vert est le circuit de frein. Comme il y a un système de secours il n’y a pas d’urgence ; Enrevanche en cas de panne de deux circuits vert et jaune en panne on est dans une panne majeure
M PERRIER
Absolument
LE PROCUREUR
Su le décollage avait eu lieu, est-ce qu’on aurait pu rentrer le train ?
M GUIBERT
Non je ne pense pas
LE PROCUREUR
Nous sommes donc dans une situation délicate
M GUIBERT
Oui
LE PROCUREUR
Autre question : cet incident est le premier après celui de Washington en 79 où le réservoir est percé. Pouvez-vous en dire plus ?
M GUIBERT
Une fuite a été entrainée : un bouchon a été placé au sol, les pompiers sont venus et les passagers débarqués. Au niveau du suivi de navigabilité cet incident n’apporte pas de leçon particulière par rapport à Washington, comme il a été dit. Bien sur il est ennuyeux que cela se reproduise.
M PERRIER
Il est certain que si l’avion avait décollé et avait tenté de rentrer le train, il y aurait fuite sur le circuit vert : l’ex de Washington nous a montré qu’il y aurait eu baisse de niveau mais pas forcément perte de circuit. Tout me laisse à pense que l’accélération qui a été faite et où l’on trouve que les pneus sont dégonflés, des roues cassées, qu’il y a eu des endommagements sur le circuit de freinage vert ou jaune. Ces fuites ont du être constatées après l’immobilisation de l’avion sur le taxiway : ces fuites rapportées par BRITISH AIRWAYS ont du être constatées à ce moment.
Me SOULEZ LARIVIERE
Pourquoi l’expert M GUIBERT n’a pas écrit à la CAA pour obtenir le document de la CAA que nous vous avons produit tt à l’heure.
LA PRESIDENTE
De quelle pièce parlez-vous ?
Me SOULEZ LARIVIERE
De la pièce 11 qui n’a pas beaucoup attiré l’attention mais qui me semble intéressante.
LA PRESIDENTE
On peut peut-être centraliser la question : pourquoi n’avez vous pas demandé à la CAA les pièces afférant aux incidents concernant BRITISH AIRWAYS ?
M GUIBERT
Parce que nous avions ces infos, qui circulaient. Ce papier est de BRITISH AIRWAYS…
Me SOULEZ LARIVIERE
Non c’est la CAA.
M GUIBERT
Nous avons pensé que nous avions assez d’info sur ce point.
Me SOULEZ LARIVIERE
C’est la moindre des choses de se référencer aux autorités concernées.
M GUIBERT
Je vous remercie je tiendrai compte de vos remarques à l’avenir…
Me SOULEZ LARIVIERE
Je l’espère mais c’est un peu tard
LA PRESIDENTE
Le 20 septembre 81, selon le BEA le pneu 6 éclate au du décollage à New York
Concernant cet incident voici ce que note M PERRIER :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Au décollage de JFK: déchapage du pneu no 6 — Des morceaux de pneu sont trouvés sur la piste. L’équipage est informé et décide de poursuivre son vol à destination de Londres Heathrow. Au cours du vol est observée une baisse de niveau dans la bâÏche du circuit hydraulique VERT – sans perte du circuit.
Au freinage à l’atterrissage : les roues n° 2 et 6 n’atteignent pas la pression correcte.
CONSTATATIONS FAITES AU SOL
- Pneu no 6 est trouvé gonflé malgré le déchapage.
- Tuyauterie du circuit hydraulique VERT de freinage cassée
- Déflecteur avant côté gauche cassé.
COMMENTAIRES
- Les experts judiciaires (page 45 du rapport d’Août 2005) attribuent l’incident à la roue no 2 — au lieu de no 6 – et parlent d’éclatement alors qu’il s’agit d’un déchapage sans perte de pression. – Le rapport CHSCT-PN/AIR FRANCE qualifie une nouvelle fois cet incident de (<grave)> pour un appareil qui a effectué la traversée en supersonique de New York à Londres sans problème !! »
Une observation M GUIBERT sur ce problème de n° de pneu ?
M GUIBERT
Même remarque que précédemment mais le pneu est bien le même.
LA PRESIDENTE
Le 14 décembre 1981 à Londres, éclatement des pneus 1 et 2 au Décollage du à un FOD. Le circuit Hydraulique jaune, les réacteurs 1 et 2 et le déflecteur sont endommagés
Présentation de l’incident par les experts : « au décollage vibrations, train laissé sorti, vidange de 50 tonnes de carburant et retour vers LHR, suite double éclatement de pneus au décollage. Après atterrissage, fuite hydraulique et perte du circuit Jaune, pneus des roues N°1 et 2 désintégrés, spill door du réacteur N°2 endommagée et changée. Freins gauche et 2 tuyauteries hydrauliques à changer. Ingestion de morceaux de pneus par les réacteurs N°I et NO 2 qui devront être changés. »
Pour M PERRIER :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
A la rotation de décollage un bruit sourd a été perçu. suivi de vibrations sévères de l’appareil. Le train est conservé « sorti ». Forte odeur de caoutchouc attribuée aux groupes de conditionnement associés aux réacteurs 1 et 2. Vidange de carburant. Demi -tour en vol et atterrissage après 59 minutes de vol.
Au cours du freinage après l’atterrissage le niveau de la bâche du circuit hydraulique JAUNE a baissé. Fermeture des deux robinets d’isolement : la fuite semble s’arrêter.
CONSTATATIONS FAITES AU SOL
- Pneus no 1 et 2 éclatés :
L’analyse a permis d’établir que le pneu no 2 avait commencé à se dégonfler après perforation par un FOD, peu après le départ du parking avait roulé dégonflé sur une distance très importante avant d’éclater. Ensuite le pneu no 1 a éclaté par effet de surcharge — peu avant l’envol.
Pour les roues dont les jantes ont été en contact avec la piste, la roue no 2 est intacte et pour la roue no 1 on note la rupture d’un morceau de 6? de long (environ 15 cm).
- Tuyauterie hydraulique alimentant le freinage secours : cassée.
- Léger endommagement de la trappe pantalon du train gauche.
- Ingestion de débris par les réacteurs 1 et 2 nécessitant leur dépose.
- Endommagement du déflecteur avant du train gauche.
COMMENTAIRES
- Le déroulement de cet incident rappelle celui de Washington du 14 Juin 1979 et de l’accélération
-arrêt du 9 Août 1981 à JFK sur avion British Airways.
- Le compte rendu de l’AIR SAFETY BRANCH indique que su l’enregistrement on identifie le signal de D.S.M GUIBERT. mais qu’à cette date, si le système était installé, Ia signalisation au poste n’était pas encore opérationnelle et qu’il était prévu qu’elle le soit sur tos les avions pour le 21 Décembre 1981.
- De cette description on retiendra que si la signalisation D.S. . avait été fonctionnelle, l’équipage aurait été informé dès le début du roulage et que probablement il n’y aurait pas eu de conséquences autres qu’un retour au parking — peut-être même sans destruction du premier pneu et a fortiori du second par effet de surcharge.
- L’exploitation des paramètres réacteur a montré que le no 1 n’avait pas été affecté dans sa poussée alors que le no 2 avait perdu 5 % de sa poussée après le pompage — sur ingestion de débris. »
La encore la différence entre les numéros de pneus est la même ?
M GUIBERT et M PERRIER sont d’accord.
LA PRESIDENTE
Enfin le dernier incident, qui apparait uniquement sur le document du BEA, le 26 décembre 1980 : dégonflage du pneu n°2 au roulage à New York sans autre dégât.
Pas de commentaire sur cet incident.
LA PRESIDENTE
Nous allons donc commencer à étudier l’année 82 sachant que les nouvelles normes faisant suite à l’incident de Washington sont entrées en vigueur en octobre 82
Nous commençons par un incident du 26 février 1982.
M PERRIER indique à ce sujet : «
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Eclatement du pneu no 6 à l’atterrissage. Le rapport de Mars 1994 dans son annexe 1 attribue l’éclatement à un FOD alors que dans un autre document, on trouve la mention « éclatement après pan e de frein ». Aucune autre information n’a pu être retrouvée. Cet incident ne figure pas dans le rapport trimestriel établi par le Support Exploitation pour le lei trimestre 1982. »
Nous n’avons pas beaucoup d’info sur cet incident qui ne figure pas dans la liste du BEA
En avril, éclatement d’un pneu du à un FOD. Seul le BEA en fait mention.
Le 3 juin 1982, à Paris, le pneu 6 éclate lors de l’atterrissage.
Pour les experts : « Éclatement du pneu N°6 à l’atterrissage à CDG, fuites circuits hydrauliques Vert et Jaune (les 2 bâches hydrauliques à zéro), tuyauterie freinage roue Np5 sectionnée et trois tuyauteries freinage normal et secours des freins des roues N°5 et 6 endommagées, partie arrière du déflecteur endommagée, 1 disque de frein roue N°6 cassé ». Les experts se fondent sur la cote 3716
M PERRIER indique la chose suivante :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
- Au roulage à JFK, alarme OVERLOAD de la roue ri° 6, sans signalisation RELEASE, après reset de l’alarme et vérification de la température du frein, l’équipage décide de décoller à destination de CDG. – A l’atterrissage : l’équipage perçoit un léger choc en début de freinage avec signalisation RELEASE de la roue no 6.
- A la fin du roulage après l’atterrissage, à quelques mètres d l’arrivée au parking, l’équipage s’aperçoit que le niveau de la bâche hydraulique du circuit V RT est tombé à 0. Passage sur freinage « SECOURS » et baisse de niveau du circuit JAUNE, mais tout laisse à penser que le circuit n’a pas été perdu, puisque l’orientation des roues avant a fonctionné jusqu’à l’arrêt.
CONSTATATIONS AU SOL
- Eclatement du pneu no 6: roue bloquée.
- Alarme D.S.M GUIBERT. s’est allumée — mais on ne sait pas à quel moment, le signal n’étant pas enregistré sur le QAR.
- Niveaux des bâches hydrauliques des circuits VERT et JAUNE à 0.
- Flaque de liquide hydraulique sous le train gauche.
- Nombreux endommagements de tuyauteries des circuits de freinage normal et secours.
- Stator de frein de la roue 6: cassé.
- Déflecteur central endommagé dans sa partie arrière.
- Faisceau électrique des sondes de températures des freins N° 5 et 6 sectionné.
- Pales du ventilateur de la roue no 5 tordues.
Apparemment à cette époque l’alarme DSG était déjà en fonctionnement.
L’incident est décrit en DA 3716 :
« Explication de l’incident par le constructeur -
- Comme il n’a pas été signalé d’alarme lumineuse et sonore BP circuit vert, nous pouvons faire l’hypothèse qu’il restait de la pression verte à l’arrivée au parking. Ceci n’est pas incompatible avec la constatation faite par l’équipe de maintenance : Bâche verte à zéro. Il restait donc le circuit jaune jusqu’au premier niveau avant d’avoir à passer sur le freinage secours.
Compte tenu des débits de fuite au travers de la tuyauterie sectionnée du frein 5 et de la tuyauterie percée du frein 6, le maintien de la pression verte jusqu’au parking implique que le fusible de la roue 5 a fonctionné. Dans ces conditions la perte du circuit vert s’est effectuée par la fuite de la tuyauterie du frein 6 alimentée par les débits dans le retour des servo valves. En effet, le frein 6 était mis au retour par l’action de l’antiskid suite au blocage de cette roue.
- La perte du circuit jaune peut s’expliquer par la fuite , lorsqu’on a mis le frein sur park avant l’arrêt des moteurs, au travers des tuyauteries percées de freinage secours de freins 5 et 6.
Conséquences sur la navigabilité -
- Cet incident confirme les analyses précédentes : le circuit hydraulique vert/jaune est utilisable pendant un temps suffisant pour permettre le contrôle de l’avion.
- Si l’incident s’était produit encours de décollage (sans accélération/arrêt) la fuite sur le circuit vert aurait été limitée à la période de freinage automatique lors de la rentrée des trains (quelques secondes) et n’aurait pu entraîner en aucun cas la perte d’un et à fortiori, des deux circuits hydrauliques. »
Entre cet incident, d’après le BEA il y aurait eu le 4 aout et le 19 septembre un éclatement du pneu 4, au roulage, sans autre dommage.
De septembre 82 à avril 83, aucun autre incident n’apparait. M GUIBERT ?
M GUIBERT
Oui pour être complet les deux derniers incident que vous notez à la fin sont mentionnés dans notre rapport : « Encore 2 cas d’éclatement de pneu N°4 (04.08.82 à l’atterrissage et 19.09.82 au roulage) à signaler avant octobre 82, sur pénétration d’objets extérieurs (FOE), d’ailleurs sur pneus renforcés, mais sans conséquences apparentes sur les circuits hydrauliques, les réacteurs ou la structure. »
LA PRESIDENTE
Oui absolument j’ai omis cela.
Souhaitez-vous sur cette période antérieure aux modifications poser des questions ou souhaitez vous amener des points au débat ?
Me MIGNON
Une question à M GUIBERT : octobre 82 est un point d’arrêt dans votre rapport. Vous y faites un point. S’agissant des mesures prises, estimez qu’elles sont conformes au TSS Standard ?
M GUIBERT
Oui
LA PRESIDENTE
Néanmoins vous avez estimé qu’elles n’étaient pas suffisantes.
M GUIBERT
Oui
Me BUFFAT
La question est de savoir si les mesures permettent de se conformer au TSS.
LA PRESIDENTE
La question est différente.
Me MIGNON
Il est mentionné dans le TSS que les combinaisons de pannes sont prises en compte : donc en ce sens est-ce que les mesures prises après Washington sont conformes aux exigences du TSS standard ?
M GUIBERT
Oui
Me DALMASSO
SI le TSS est respecté, quelles règles ont été enfreintes font que le suivi de navigabilité a été conforme ?
LA PRESIDENTE
Vous avez dit :p 41 et 49
Me DALMASSO
Pouvez-vous donner une règle de référence normative ou comportementale qui aurait été malmenée.
M GUIBERT
Vous noterez que je n’emploie jamais des termes juridiques car je me base sur des règles techniques. Les règles basiques du suivi de navigabilité sont le TSS mais il nous a semblé que sur le plan opérationnel il y avait des choses à dire cite p49
Le rapport d’expertise est fiat pour répondre à des questions du juge d’instruction et pas autre chose.
Me SOULEZ LARIVIERE coupe la parole à M GUIBERT, qui quitte la barre
LA PRESIDENTE
M GUIBERT vous parlez au tribunal. Ne vous laissez pas impressionner.
M GUIBERT
Je vais lire ce que nous avons écrit « La certification envisageait le double éclatement de pneumatique avec une occurrence de 10-8 initialement. L’expérience en service montre un taux de 10-4. Pour les experts, cet évènement n’est pas rare (4 cas réels en 2 ans), la certification n’avait pas pris en compte les risques de perforation de réservoirs (soit par les éclats de roue, soit par des morceaux de pneus) : cela s’est produit à WASHINGTON le 14.06.79 (13 trous) puis à JFK le 09.08.81 (1 trou), les essais au CEAT ont montré que ces perforations étaient fortement probables… les conséquences des projections de débris notamment sur les circuits hydrauliques de freinage remettent en cause les hypothèses intiales, en effet leur survenance est quasiment systématique et la double panne hydraulique n’était pas envisagée, pourtant elle s’est produite à WASHINGTON le 14.06.79 et l’occurrence de dommages simultanés à 2 circuits hydrauliques se répétera 6 fois dans la période 79-82.
Les mesures prises ne pouvaient pas empêcher l’éclatement des pneus au décollage, en particulier sur FOD, c’est à dire par agression de corps étrangers. La propreté continue et totale des aires de stationnement, de roulage et de décollage sur tous les aéroports commerciaux du monde est un objectif illusoire (BEA).
Les caractéristiques basiques des pneus CONCORDE, quelque soient les « renforcements » pneus mis en place à l’époque, restent une épaisseur de bande de roulement très faible par rapport aux pneus class quel des avions gros porteurs et une pression interne élevée: ceci les rend « sensibles » à tout agression externe. L’éclatement simple du pneu est donc à cataloguer événement probable ».
Aucun système de « bouclier » relativement global donc plus efficace a priori (type train central DC 10) n’apparaît avoir été envisagé ou étudié.
L’emplacement des roues et pneus par rapport aux entrées d’air des réacteurs, aux circuits hydrauliques et électriques, aux parois relativement peu épaisses des réservoirs de carburant, fait que les risques de dommage collatéraux (perte de poussée des réacteurs, fuites hydrauliques, fuites de carburant ne sont plus extrêmement rares ou hypothétiques, mais bien réels; ils se produisent d’ailleurs effectivement. »
Certes on nous explique que ce sont les faits réels qui doivent être pris en compte dans le suivi de navigabilité. La perte de poussée max mesurée était de 14% : on ne se réfère pas à la même chose ; certains ne voient que le règlement nous nous voyons au-delà, notamment nous regardons l’opérationnel : un réacteur n’est pas un moulin pour hacher des morceaux de pneus.
« Les mesures prises, même en cas de simple éclatement de pneu, ne sont pas potentiellement capables d’éviter des situations critiques ou des dégradations majeures. L’inhibition — au dessus de la vitesse de 15 kt – de l’alarme « sous gonflage », installée après octobre 1982, laisse entier le risque dans la tranche de vitesses où les dégâts collatéraux sont les plus importants (entre 135 kt et Vr). La concomitance de plusieurs risques différents, notamment dans cette tranche de vitesses, ne peut être caractérisée « extrêmement improbable »: la situation résultante d’ensemble (opérationnelle et technique) est pourtant potentiellement catastrophique. »
LE PROCUREUR
J’aurai voulu avoir vos observation sur la valeur des courbes d’occurrence et de probabilité des faits et quelles sont vos observation au regard des propos des prévenus : M FRANTZEN qui a dit que le calcul des probabilités sur le Concorde n’a pas de valeur car il se fait sur des chiffres trop faibles et les remarque de M PERRIER qui a dit que les valeurs se sont construites sur des faits du passé : on n’a pas vu de double panne de réacteurs, donc on écarte ce risque : par nature quelque chose qui n’est pas encore arrivé n’est donc pas un événement passé
M GUIBERT
En 87 on a une expérience de 5 ans, sur l’efficacité des mesures techniques qui sont en place dès octobre 82. Pour votre question, j’ai entendu qu’il y une différence entre statistiques et probabilité : c’est intéressant intellectuellement, je ne sais pas si cela est intéressant pour le tribunal …
LE PROCUREUR
L’important c’est que la défense fait valoir que les calculs d’occurrence ont été fait et excluent la probabilité d’occurrence, mais si ensuite on dit que ces calculs n’ont pas de valeur cela remet en cause
M GUIBERT
Je n’ai pas entendu parler d’exclusion : j’ai entendu de M PERRIER et M FRANTZEN préciser que, en matière de suivi de navigabilité, l’analyse se fait sur des évènements qui ont eu lieu. Nous avons des approches différentes, c’est tout.
Me DALMASSO
Vous tirez de la terminologie accident incident un degré de gravité qui aurait du rendre plus attentifs les constructeurs et les autorités. Vous tirez des conséquences sur le supplément de soin de la qualification de mineur ou de majeur.
M GUIBERT
C’est votre interprétation
LE PROCUREUR
Le tribunal n’est pas saisi d’une violation du TSS mais du chef d’homicide involontaire, ce qui est beaucoup plus large.
Me MIGNON
Pouvez-vous préciser votre approche opérationnelle et technique, pour comprendre votre référentiel qui ne serait pas le même que le notre ?
M GUIBERT
M FRANTZEN
Je voudrais revenir ce qui a été lu par M GUIBERT. Dans le TSS 1.1 il est dit qu’aucune panne simple qui ne soit considérée comme extrêmement improbable ne doit conduire à une situation catastrophique.
Les spécialistes du STPA ont eu beaucoup de débats pour interpréter le texte. Le texte TSS standard mérite beaucoup plus de délicatesse : je ne retrouve pas ceci dans la présentation des experts, qui se réfèrent à un tableau qui n’apparait pas dans le TSS
D’autre part je n’ai pas dit que les probabilités sont inaccessibles : au bout de 20 ans de loto ont peut commencer à parler de probabilité. Les ingénieurs doivent se fixer ici sur des prévisions, des débats entre eux : s’ensuit une probabilité avec un degré de confiance. Avec les intervalles de confiance, on va de 10-5 revient de 10-2 à 10-7
M GUIBERT
M AUFFRAY est l’auteur du tableau auquel M FRANTZEN se réfère : nous n’avons rien changé à ce qu’a dit M AUFFRAY dans notre lecture du TSS.
M FRANTZEN
Il s’agit d’un document pédagogique
LA PRESIDENTE
M AUFFRAY ne fait pas œuvre de vulgarisation, il a participé à la certification : on peut donc s’y référer.
M FRANTZEN
Je ne critique pas le tableau, je dis qu’utiliser ce tableau comme une réglementation complète est erroné.
LA PRESIDENTE
Si ce tableau ne représente pas la vérité, nous avons un problème ; je pense qu’on peut s’y référer : nous allons juger avec ça.
M FRANTZEN
Si je suis ingénieur Concorde et que je dois appliquer le TSS, il faut que je vois le TSS lui même, verbatim.
LA PRESIDENTE
Alors de la même façon je dois vous présenter un texte pénal tel qu’il est sans vous l’expliquer : il me semble que M AUFFRAY qui a fait la certification est une personne de confiance
Me BUFFAT
p 38 du rapport de M AUFFRAY vous trouvez le chiffre 10-9, qui ne figure pas dans le TSS mais a été adopté pour les avions subsoniques.
Me SOULEZ LARIVIERE
Je souhaite poser une question à M ARSALANIAN : A la question du magistrat instructeur « les décisions prises étaient-elles conformes aux règles aéronautiques, notamment en termes de sécurité ? » les experts répondent : « les mesures prises et mises en place définitivement en octobre 1982 ne satisfont pas réellement aux items:
1- postulat de base de certification «un événement simple — comme un éclatement de pneu — ne doit pas avoir de conséquences catastrophiques »,
2- aucune panne ne doit conduire à une I combinaison probabilité/conséquence telle que définies dans les objectifs de Sécurité (tableau de la page 8) »
J’ai l’impression que les experts répondent non par rapport à Gonesse et non à 1982.
M ARSLANIAN
Une constatation : à l’issue de cette période tout les partenaires sont d’accord sur un point : une page est tournée pour l’ensemble des partenaires aéronautique à l’exception peut-être du CSHCT ; je ne sais pas comment ils peuvent parler d’incident grave car à l’époque la notion n’existait pas ;
Deux points lors des débats l’ont posé problème :
M GUIBERT a fait référence à une recommandation du BEA sur le nettoyage des pistes, mais à ma connaissance cette recommandation a été faite en 2001. Dans la période précédent 82 il n’y a pas de recommandation sur le nettoyage. Il y a une recommandation pour que les pneus soient ramassés et étudies.
La deuxième remarque relève de l’interrogatoire de M BOURGEOIS concernant les travaux au CEAT. Les travaux du CEAT ne devaient pas mais auraient pu être remis à M BOURGEOIS pour son enquête. J’ai relu les rapports pour comprendre : en comparant le rapport préliminaire et le rapport final : dans le rapport préliminaire de juillet 79 il est dit qu’il est dit que les fuites de carburant étaient importantes (le BEA considère donc l’évènement important) mais n’ont pas fait l’objet d’un incendie ; une analyse a été entreprise : on sort donc de l’enquête, on rentre dans la certification. Dans le rapport final, on note simplement qu’il n’y a pas eu d’incendie malgré une fuite importante : le carburant est du jet A1.
Il avait été conclu que l’incendie était improbable. Il a fallu l’accident de Gonesse pour mieux pénétrer ce problème : il faut une fuite très importante pour qu’il t y ait une composition kérosène air proche du rapport stœchiométrique qui permet l’inflammation et la propagation de la flamme. Le mitraillage que l’on constate à Washington est traité de facto. Il n’avait pas été considéré que les risques réservoirs étaient importants : Gonesse montrera que dans un tout autre cas de figure, avec un tout autre phénomène de fuite, et dans un enchainement incroyable de circonstances, l’incendie peut avoir lieu au point de contribuer à la perte de l’avion.
Je pense qu’il serait difficile de faire un rapport plus complet et plus objectif. Le traitement de la panne par l’équipage aurait pu peut-être être mieux traité : cela lui sera reproché par Rodriguez, ce qi pourtant couvert par l’approbation du NTSB. Aurait-il eu accès aux résultats du CEAT même s’il est aberrant qu’il n’en ai pas entendu parler, je suis sur qu’il n’aurait pas fait de complément de rapport : s’il l’a dit c’est sous le coup de l’émotion : il n’est pas passé à cote de quelque chose : nous n’avons pas noté qu’à cette époque nous aurions pu être plus intelligents
Assesseure
Concernant la piste, j’ai des recommandations il me semble qu’il y en a deux : la n° 11 à laquelle je pense vous faisiez allusion, mais également la recommandation n° 5 sur l’amélioration du nettoyage des pistes.
M ARSLANIAN
Oui c’est vrai. M GUIBERT et M PERRIER avait raison. Mais ce n’est pas le plus important. Je regrette par ceci de vous avoir donné l’impression que tout ce que je viens de dire était superficiel
LA PRESIDENTE
Ne vous inquiétez pas nous vous avons bien écouté.
M PERRIER
Vis-à-vis du souci de LE PROCUREUR, je suis en accord avec ce qu’a dit M FRANTZEN. Il faut voir que certes j’ai dit que l’on avait pas observé de panne moteur au décollage, mais dès 79 il est envisagé d’avoir un pneu qui fasse la perte complète d’un réacteur dans la phase de décollage, critique au plan de la sécurité. Nous avons bien projeté : cette hypothèse a été retenue, elle n’a pas été retravaillée sans évènement présent. Sont présentes dans l’analyse faite après l’incident de Washington les questions de fuites de carburant s’écoulant sur des freins chauds. Ce n’est pas parce que cela n’a pas eu lieu que ceci n’est pas en mémoire. Je suis donc étonné lorsque les experts insistent sur la concomitance : ce que l’on veut éviter à partir du moment où l’évènement se reproduira, c’est que cette concomitance à risque évite de se reproduire : sur les réacteurs nous n’avons pas de pouvoir : nous avons vérifié qu’ils soient résistants, l’ingestion est pneus, on prévoit également la concomitance un moteur perdu avec train d’atterrissage soit et on fiat en sorte que cela n’ait pas lieu. Il reste le risque potentiel d’incendie et la question des perforations. Différentes pistes figurent dans le dossier : ce sont les pistes de réflexion lancées par M LENSEIGNE durant l’été 79. Il se pose la question du renforcement de la voilure. Quand il se pose cette question, l’option est ouverte car nous n’avons pas avec nos équipementiers la certitude que nous réussirons à réaliser un pneu supportant la dble charge, une roue supportant ce nouveau pneu pour éliminer le mitraillage de W. Quand la décision sera prise au printemps 80, nous savons que nous aurons une roue supportant une dble charge. Dunlop a accepté de refaire une nouvelle roue. Quand l’administration donne la feuille de route, il a bien été dit par M FRANTZEN qu’on jugera au global de ce qui est nécessaire pour rétablir la navigabilité : ce global comportera les modifications de 82 mais pas le renforcement de la voilure. J’ai du mal à comprendre les experts, quand ils disent qu’ils ont le sentiment que les constructeurs et les autorités ont laissés une situation potentiellement catastrophique. Ceci n’est pas étayé.
Me DALMASSO
J’avais une question pour M GUIBERT ou M CHAUVIN. Vous dites : « Les risques d’étincelage et donc de feu, par des projections de morceaux métalliques, à base d’alliage d’aluminium type AU-2GN ou AUG-4, sur les panneaux d’intrados, n’ont pas été testés et ont été notablement sous-estimés. Plusieurs hypothèses initialement retenues se sont révélées, là également, erronées. »
Je rappelle que les spécialistes feu du CNRS ayant contribué à l’enquête du BEA n’ont jamais envisagé cette thèse d’étincelage : c’est la seule analyse des experts. Reprochez-vous au constructeur de ne pas avoir suivi votre seule position ?
M GUIBERT
Il y a un peu moins de deux dalles entre la partie non brulée de la tache et la partie complètement brulée. Nous avons fait remarqué qu’à la vitesse de l’avion il se déroule environ 1/8eme de seconde : touts les experts ont indiqué que dans ces conditions le réacteur permettait une ingestion, que le carburant pouvait s’enflammer par la tuyère et remonter mais que cela était impossible dans le temps imparti : notre hypothèse repose sur des faits observés qui nous semblent aussi digne de considérations que les autres hypothèses qui ont été présentées. Notamment monsieur PRESLES à parler de 12 secondes nécessaires, alors que l’on est dans le dixième de seconde ici. Le fait que vous rejetiez systématiquement notre hypothèse ne tient pas.
Me DALMASSO
J’ai dit que vous reprochez au constructeur d’avoir rejeté votre thèse
M GUIBERT
A chaque fois vous revenez à cela. Ce n’est pas possible. Ces histoires de mitraillage sont importantes : on a eu à cette époque plusieurs cas de mitraillage de morceaux d’alu. Des morceaux du déflecteur central peuvent au premier chef être des projectiles. On s’est étonné que l’on parle du fait que bombarder un caisson vide fasse des trous ce qui n’est pas le cas pour des caissons pleins
LA PRESIDENTE
On va en reparler
Me DALMASSO
Je demande que le terme de mitraillage ne soit pas employé pour l’accident de Gonesse. Les photos qui les justifient sont inexploitables.
LA PRESIDENTE
En 1983, selon les experts, sont répertoriés 3 cas d’éclatements de pneus durant roulage (FOD), sans conséquences sur les circuits hydrauliques (les 12.04.83, 06.07.83 et 01.10.83).
En ce qui concerne le 12 avril 83, M PERRIER dit :
« Au roulage après atterrissage à l’arrivée du vol, éclatement du pneu n° 1 par FOD. Il n’y a pas eu d’endommagement réacteurs ni de tuyauteries hydrauliques. »
Le BEA fait également état d’un incident le 9 mai 1983 (deux roues éclatées au roulage à la suite d’un FOD)
Concernant le 6 juillet 83 (cas non répertorié par le BEA), M PERRIER le décrit ainsi :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Au roulage du départ de JFK pour un vol à destination de Londres, bruit d’éclatement perçu par l’équipage avec allumage du voyant TYRE aux planches Pilotés. Arrêt de l’avion. Coupure des réacteurs. Débarquement des passagers.
CONSTATATIONS AU SOL
- Pneu no 1 éclaté par FOD sur chemin de roulement.
- Déflecteur avant du train gauche : lèvre manquante.
- Pas d’endommagement réacteurs ni tuyauteries hydrauliques. »
Le BEA n’évoque pas cet incident.
Pour le 1er octobre, voici la description qu’en fait M PERRIER
«DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Au roulage du départ de JFK pour un vol à destination de Londres, le pneu n° 4 éclate avec allumage du voyant TYRE.
CONSTATATIONS AU SOL
- Le pneu aurait éclaté suite à FOD.
- Endommagement du déflecteur côté droit, déposé pour vol de retour sur LHR.
- Pas d’endommagement des réacteurs ni des tuyauteries hydrauliques. »
Le BEA n’évoque pas cet incident
Pour 1984 :
Le 8 mars 1984, le BEA note l’éclatement d’un pneu au décollage à New York, entraînant des dommages au déflecteur notamment.
Voici ce que note M PERRIER :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Dans le début de la course de décollage, allumage voyant TY LE. Sensation de vibrations. Accélération-Arrêt vers 100 kt. Dans la phase d’inversion de poussée, l’EGT du réacteur 2 augmente sensiblement : coupure réacteur. Débarquement des passagers sur taxiway
CONSTATATIONS AU SOL
- Pneu n° 2 éclaté par FOD.
- Réacteur 2 endommagé par ingestion de débris de pneu, mais sans perte de poussée identifiée par l’analyse du OAR.
- Pales du ventilateur de la roue n° 2 endommagées.
- Déflecteur endommagé.
- Traces d’impact de caoutchouc sur intrados voilure.
- Une tuyauterie hydraulique endommagée : sans fuite.
COMMENTAIRES
Cet incident est qualifié de « grave » par le CHSCT-PN/AIR FRANCE, ce qui est totalement injustifié puisque le D.S.G ayant alerté l’équipage, celui-ci effectua une accélération -arrêt à environ 100 kt, ce qui compte tenu des performances de freinage et d’inversion de poussée sur CONCORDE est un événement strictement MINEUR. »
Les experts notent de leur côté la chose suivante :
« Eclatement du pneu N°2 sur coupure par objet étranger, vibrations importantes vers 100 kt, ingestion de morceaux de pneu dans réacteur N°2, accélération arrêt, réacteur N°2 changé, déflecteur d’eau (avant et central) endommagés, dommage à une tuyauterie de freins et chocs de pneu sur intrados. Passagers débarqués sur le taxiway, roues N°1 et 2 changées. »
Toujours en 84, le 29 avril à Londres, un évènement qui ne figure que sur la liste du BEA : à l’atterrissage, dégonflage du pneu 8 du à une usure du système de freinage, sans autres dommages.
Le 11 juillet 84, à l’atterrissage à Londres, le pneu 1 éclate, provoquant des dommages aux freins et au déflecteur.
Voici ce qu’en retient M PERRIER :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
A l’atterrissage du vol en provenance de Washington dans la phase de décélération, allumage des voyants TYRE. Avion arrêté sur taxiway.
CONSTATATIONS AU SOL
Pneu no 1 éclaté par défaillance du frein carbone.
- Endommagement des tuyauteries de freinage des circuits hydrauliques VERT et JAUNE sans perte des circuits correspondants.
- Endommagement du ventilateur de la roue no 1.
- Pas d’endommagement des réacteurs. »
Pour les experts : « à l’atterrissage éclatement d’un pneu, suite problèmes de freins : perte des 2 circuits hydrauliques Vert et Jaune, sur fuites importantes sur circuits de freins, impacts sur l’avion. »
M PERRIER commente ainsi cette déclaration des experts :
« Les experts judiciaires (page 50 du rapport d’Août 2005) écrivent : « Perte des 2 circuits hydrauliques VERT et JAUNE ». Une fois encore, ils baptisent « perte de circuits » les fuites sur tuyauteries de ces circuits sans perte de la pression. »
Enfin le 14 aout 1984, le pneu 4 éclate au roulage, endommageant le déflecteur.
Pour M PERRIER :
« DESCRIPTION DE L’INCIDENT
Au roulage, au départ d’un vol à destination de Washington, perception d’un bruit d’explosion venant du côté droit de l’avion avec allumage des voyants TY E. L’avion revient au parking en notant une baisse de niveau dans la bâche hydraulique du circuit VERT qui tombe à 4 USG.
CONSTATATIONS AU SOL
- Pneu no 4 éclaté par FOD.
- Endommagement du coin inférieur de la trappe pantalon : réparation.
- Endommagement des déflecteurs côté droit : remplacés.
- Endommagement de tuyauteries de freinage normal et secours de la roue no 3 mais seule la tuyauterie du circuit VERT est cassée.
- Pas d’endommagement des réacteurs. »
Pour les experts « au roulage, éclatement du pneu N°4, suite coupure franche par objet étranger de 8 cm de long, perte des circuits hydraulique Vert et Jaune, sur fuite sur tuyauteries de freins coupées, impacts sur l’avion, déflecteur d’eau endommagé. »
A ce sujet, M PERRIER fait le commentaire suivant :
« Dans leur rapport d’Août 2005, à la page 50, les experts judiciaires écrivent : « perte des circuits hydrauliques VERT et JAUNE, sur fuites sur tuyauteries de frein coupées ». Comme pour d’autres incidents précédents, les experts confondent volontairement « fuites » et « perte de circuits ». »
J’aimerai que l’on revienne sur ces incidents de 1984 notamment par rapport aux critiques de M PERRIER sur le rapport des experts. Cela porte toujours sur le même point : fuite ou perte de circuits, confusion que M PERRIER va jusqu’à qualifier de volontaire.
M GUIBERT
Nous faisons la différence entre les deux termes : il n’y a rien de volontaire dans leur utilisation. A l’époque il n’y a pas encore de mise en examen et le but est d’informer le juge d’instruction : nous employons fuite lorsque les éléments qui sont à notre disposition permettent de qualifier de fuite et idem pour la perte.
M PERRIER
Je parle de « volontairement » parce que la confusion est fréquente : il convient de savoir si la pression est perdue au moment de l’arrivée au stationnement. Si après la tuyauterie est cassée cela importe peu. Il a été dit qu’il aurait fallu augmenter les alarmes concernant la santé du système hydraulique, il me semble dans le rapport de 80 de M BOURGEOIS. Mais sur Concorde la perte de pression est enregistrée.
M GUIBERT
Sur le plan de ce qui est enregistrée, nous n’avons fait aucune demande.
M PERRIER
Je parlais du rapport de M BOURGEOIS, qui en 80 recommande d’enrichir le message DFDR pour les circuits hydrauliques.
M GUIBERT
Je suis d’accord sur la partie technique de ce qui vient d’être dit : il n’y a pas de danger en cas de système de secours mais deux tuyauteries coupées comme indiqué dans le DA 3980, quand on regarde les ruptures de tuyauterie on s’aperçoit qu’en tout cas chez AIR FRANCE il n’y a que rupture de deux tuyauteries : si nous avons marqué « perte » c’est que nous avions l’info pour le faire
LA PRESIDENTE
Vous voulez donc dire que vous n’anticipez pas sur la perte comme dit par M PERRIER ?
M PERRIER
Autant en vol un circuit qui fuit, di la duite perdure le circuit va se vider et être perdu, si le cas a lieu à l’atterrissage, le circuit n’est pas perdu s’il n’y a qu’une fuite.
M GUIBERT
Nous sommes techniquement d’accord
LA PRESIDENTE
Donc vous n’anticipez pas ?
M GUIBERT
A priori oui mais je n’e peux en apporter la preuve aujourd’hui car je n’ai pas le document.
M PERRIER
Il est fréquent qu’en cas d’incident de pneus les tuyauteries de freinage soient concernées
LA PRESIDENTE
Sur votre document de tout à l’heure, pour le 14 aout 84 on parle de fuite mais cela ne veut pas dire qu’il n’a y a pas de perte.
M GUIBERT
Ce n’est pas le seul document sur lequel nous nous sommes fondés : d(ailleurs vous remarquez que sur ce document à cocher la perte n’est pas perdue, seule la fuite est prévue.
LA PRESIDENTE
Pouvez-vous nous ramener ces documents sur lesquels vous vous êtes fondés ?
M GUIBERT
Oui
L’Assesseure demande des précisions sur la tuyauterie de freinage
M PERRIER
Chaque tuyauterie est séparée : celle des freins ne sert que lors de l’atterrissage
Me SOULEZ LARIVIERE
Par rapport à la remarque de M GUIBERT je précise que les mises en examen de M PERRIER et M HERUBEL arrivent deux mois après l’expertise. Je voudrais bien qu’on ne dise plus qu’il n’y avait pas de mise en exam car son rapport a été la cause de la mise en exam
LA PRESIDENTE
M GUIBERT dit qu’il n’est pas celui qui a mis les personnes en examen
M GUIBERT
Le juge d’instruction prend ce qu’il veut dans les rapports, c’est prévu comme ça. J’ai connu des situations où les juges d’instruction prenaient des positions inverses à la mienne.